LAPORAN KASUS

STROKE INFARK DENGAN DISARTRIA

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah

Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter

bagian Ilmu Penyakit Saraf

RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun oleh :

Annida Adityaningrum

30101206590

Pembimbing :

dr. H. Muktasim Billah, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Annida Adityaningrum

NIM : 30101206590

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian : Ilmu Saraf

Judul : Stroke Infark

Semarang, November 2019

Mengetahui dan Menyetujui

Pembimbing Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Saraf RS Islam Sultan Agung Semarang

Pembimbing,

dr. H. Muktasim Billah, Sp.S

 STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 56 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Status : Sudah menikah
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
7. Alamat : Guntur, Demak
8. Ruang : Darul Muqomah
9. Tanggal Masuk : 29 September 2019

B. DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah inaktif Tanggal
1 Disartria 30 Oktober 2019 1

2 Vertigo 30 Oktober 2019 2

C. DATA SUBYEKTIF
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan keluarga pasien pada
tanggal 30 Oktober 2019 di Darul Muqomah

a. Keluhan Utama : bicara pelo

b. Riwayat Penyakit Sekarang
 Lokasi : lidah
 Kualitas : pasien tidak bisa mengucapkan huruf “r” dengan
jelas
 Kuantitas : terus-menerus
 Onset : 3 jam SMRS
 Faktor memperberat :-
 Faktor Memperingan :-
  Kronologi kurang lebih 3 jam SMRS pasien mengalami kepala
pusing putar-putar dan bicara pelo mendadak pada pagi hari saat
bangun tidur. Pasien juga mengalami penurunan kesadaran.
Pasien dibawa ke IGD RSISA pada pagi hari pukul 06.00 WIB
 Gejala penyerta : seperti sakit kepala (+), mual (-), muntah (-),
keringat dingin (-), bicara pelo (+), badan lemas (-)
c. Riwayat penyakit Dahulu:
 Keluhan sama : Pasien sebulan yang lalu menderita Sroke
Infark
 Hipertensi : disangkal
 Kencing manis : disangkal
 Sakit jantung : disangkal
 Trauma : disangkal
d. Riwayat penyakit keluarga:
 Riwayat stroke : disangkal
 Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
e. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien bekerja sebagai Pengawas Pegawai Negeri Sipil, dan satu
minggu sebelum dirawat di RS pasien mengikuti pelatihan di luar kota
selama satu minggu dan banyak beraktivitas di depan komputer.

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status present
 Keadaan Umum : kurang baik

 Kesadaran : somnolen

 GCS : E3M6V5

 Tekanan Darah : 194/93 mmHg

 RR : 13 x/menit

 HR : 100 x/menit

 Suhu : 35,2 oC
b. Status Generalis

 Kepala : normocephali
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)
 Telinga : Lesi (-/-), warna seperti kulit sekitar
 Hidung : lesi (-/-), warna seperti kulit sekitar
 Mulut : simetris, tonsil T1-T1, hiperemis (-)
 Leher :
o Pergerakan : baik
o Kaku kuduk : (-)
 Thorax

1. Pulmo :
Inspeksi : simetris normal kanan kiri
Palpasi : pergerakan paru simetris, stem fremitus
kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-)
2. Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak di lakukan
Auskultasi : bunyi jantung I-II regular
3. Abdomen :
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : bising usus normal
4. Extremitas:
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
 Sianosis -/- -/-
Capilary refill < 2 detik <2 detik
c. Status Psikis:
 Cara berpikir : realistik
 Perasaan hati : eutimik
 Tingkah laku : normoaktif
 Ingatan : baik
d. Status Neurologi:
 GCS : E4M6V5
 N. Cranialis

1. N.I ( OLFAKTORIUS) : tidak dilakukan

2. N II ( OPTIKUS)

 Tajam penglihatan : tidak dilakukan

 Lapang penglihatan : tidak dilakukan

 Melihat warna : tidak dilakukan

 Funduskopi : tidak dilakukan

3. N III (OKULOMOTORIUS), N IV (TROKLEARIS), N VI

(ABDUCENS)
Dekstra Sinistra

Pergerakan Bulbus - -

Nistagmus - -

Eksoftalmus - -

Strabismus - -

Pupil Bulat, isokor, 2.5 Bulat, isokor, 2.5

mm mm
 Refleks Cahaya + +

Refleks Konvergensi + +

Ptosis (Paresis N. III) - -

4. N V ( TRIGEMINUS)

 Sensorik
N-V1 (Ophtalmicus) : (+)
N-V2 (Maksilaris) : (+)
N-V3 (Mandibularis) : (+)
 Motorik :Pasien dapat membuka mulut
 Refleks
Refleks Kornea : (+)
Refleks Bersin : (+)
5. N VII (FACIALIS)
Dekstra Sinistra

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +

Menahan rangsang + +
membuka mata
Meringis/tersenyum + +

Pengecapan lidah 2/3 dbn Dbn

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dekstra Sinistra

Jentik jari Dbn Dbn

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Refleks menelan : (+)
Refleks batuk : (+)
Perasat lidah (1/3 anterior) : normal
Refleks muntah : (+)
Posisi uvula : Normal, deviasi (-)
Posisi arcus faring : simetris
8. N X (VAGUS)
 Arkus faring : simetris
 Berbicara : (-)
 Menelan : dbn
 Nadi : 100 x/menit

9. N XI (ACCESORIUS)
 Mengangkat bahu : dbn
 Memalingkan kepala : dbn

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )

 Pergerakan lidah : tidak dilakukan
 Tremor lidah : tidak dilakukan
 Artikulasi : disartia (+)

: disfagia (-)
Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN
MOTORIK

 Respirasi : dbn
 Duduk : tanpa dibantu
SENSIBILITAS

 Taktil : (-) kanan

 Nyeri : (-) kanan
 Thermi : tidak dilakukan
 Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan
 Lokasi : tidak dilakukan

1. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK

Motorik Dekstra Sinistra

Pergerakan Normal Normal

Kekuatan 5 5

Tonus Normotonus Normotonus

Klonus - -

Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

Dekstra Sinistra

Taktil Dbn dbn

Nyeri Dbn dbn

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik tidak dilakukan tidak dilakukan

REFLEK

Dekstra Sinistra

Biceps N N

Triceps N N

Hoffman - -

Trommer - -

2. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK

Motorik Dekstra Sinistra

Pergerakan Normal Normal

Kekuatan 5 5

Tonus Normotonus Normotonus

Klonus - -

Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

Desktra Sinistra

Taktil dbn Dbn

Nyeri dbn Dbn

Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 REFLEK

Dekstra Sinistra

Patella + +

Achilles + +

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Gonda - -

Bing - -

Rossolimo - -

Mendel-Bechtrew - -

e. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

a. Cara Berjalan : tidak dilakukan
b. Tes Romberg : tidak dilakukan
f. Gerakan-gerakan Abnormal
a. Tremor : tidak ditemukan
b. Athetosis : tidak ditemukan
g. Alat Vegetatif
a. Miksi : dbn
b. Defekasi : dbn
h. Pemeriksaan Tambahan
a. Manuver Phalen : -/-
b. Tes Finkelstein : -/-
c. Tinel Sign : -/-
d. Tanda Flick : -/-
E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
 Hb : 13,7 g/dl
 Ht : 40,6 %
 Leukosit : 4,27 rb/uL
 Trombosit : 216 rb/dl
 GDS : 77 mg/dl
 Kolesterol : 204 mg/dl (H)
 Trigliserid : 145 mg/dl
 HDL cholesterol direct: 52 mg/dl
 LDL : 133 mg/dl (H)
 Nat : 147,5 mmol/L (H)
 Kalium : 4,49 mmol/L
 Chloride : 100,9 mmol/L

b. CT Scan Tanpa Kontras


 Interpretasi
 Sulci, fissure dan cysterna tak sempit
 Tampak lesi hipodens kecil di kapsula eksterna kanan crus anterior
 Sistem ventrikel tak sempit.
 Tak tampak deviasi garis tengah.
 Batang otak dan serebelum tak jelas kelainan.
Kesan
 Infark lacuner di kapsula eksterna kanan dan kapsula interna kanan
crus posterior.
 Tak tampak perdarahan serebri.
 Tak tampak tanda-tanda peningktan tekanan intracranial.

F. RINGKASAN
Seorang laki-laki usia 56 tahun datang ke IGD RSISA dengan keluhan kepala
pusing berputar dan penurunan kesadaran mendadak sejak 3 jam SMRS.
Pemeriksaan fisik pasien tampak kurang baik, kesadaran somnolen, GCS E3
M6 V5, Tekanan darah 194/93 mmHg, nadi 100 x/menit, pernapasan 13
x/menit, suhu 35,2°C. Ditemukan defisit neurologis berupa disartria.

G. ASSESMENT
Diagnosis Klinis : Afasia Disartria
Diagnosis Topis : Hemisfer Cerebri Dextra
Diagnosis Etiologis : Vascular, tidak efektifnya perfusi jaringan cerebral

H. INNITIAL PLAN
1. HEMIPARESIS SINISTRA
Assement:
Infark lacuner di kapsula eksterna kanan dan kapsula interna kanan crus
posterior menyebabkan gangguan defisit neurologis pada pasien berupa
disartria.
Terapi :

a. Medikamentosa
Miniaspi 1x80 mg (P)
Ranitidine 2x1 (A) (IV)
 Flunarizine 1x10 mg
Bamgetol 2x200
Ergotamin
Citicoline 2x500 mg
b. Nonmedikamentosa
Tirah baring
Edukasi ke keluarga mengenai penyakitnnya
Fisioterapi
Konsul ke dokter spesialis rehab medic
I. EDUKASI
 Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.
 Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat total,
menjaga kondisi tubuh .
 Pasien diminta melatih menggerakkan tangan dan kaki yang
mengalami kelemahan.
 Menjaga pola hidup sehat, kontrol tekanan darah, kolesterol, gula
darah.
 Pasien diminta untuk kontrol kembali dan disarankan untuk
melakukan fisioterapi

J. PROGNOSIS

1. Quo ad vitam  ad bonam

2. Quo ad sanationam  dubia ad bonam

3. Quo ad fungtionam  dubia ad bonam