LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing :
dr. Linda Carolina, Sp.S

Disusun Oleh :
Naufal Rahman Tejokusumo (2015730101)

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM SYAMSUDIN, SH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2020
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT, karena atas

rahmat dan hidayah-Nya Laporan Kasus ini dapat terselesaikan dengan baik.
Laporan kasus ini disusun sebagai salah satu tugas kepanitraan klinik stase
neurologi Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Jakarta di RSUD Syamsudin, SH.

Dalam penulisan laporan kasus ini, tidak lepas dari bantuan dan kemudahan
yang diberikan secara tulus dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis
menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Linda Carolina,
Sp.S sebagai dokter pembimbing.

Dalam penulisan laporan kasus ini tentu saja masih banyak kekurangan dan
jauh dari sempurna, oleh karena itu dengan segala kerendahan hati, kritik dan
saran yang bersifat membangun akan sangat penulis harapkan demi kesempurnaan
laporan kasus ini.
Akhirnya, dengan mengucapkan Alhamdulillahirobbil ‘alamin laporan kasus
ini telah selesai dan semoga bermanfaat bagi semua pihak serta semoga Allah
SWT membalas semua kebaikan dengan balasan yang terbaik, Aamiin Ya Robbal
Alamin.

Sukabumi, 14 September 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................i
DAFTAR ISI...........................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................3
BAB II STATUS PASIEN.......................................................................................4
2.1. Identitas Pasien..........................................................................................4
2.2. Anamnesis.................................................................................................4
2.3. Pemeriksaan Fisik.....................................................................................6
2.4. Pemeriksaan Neurologis............................................................................8
2.5. Pemeriksaan Penunjang...........................................................................13
2.6. Resume....................................................................................................17
2.7. Diagnosis.................................................................................................17
2.8. Terapi......................................................................................................17
2.9. Prognosis.................................................................................................17

BAB I

PENDAHULUAN

Stroke merupakan penyakit kegawatdaruratan neurologi yang bersifat akut

dan salah satu penyebab kecacatan dan kematian tertinggi di beberapa negara
di dunia. Pada tahun 2013, terdapat sekitar 25,7 juta kasus stroke, dengan
hampir separuh kasus (10,3 juta kasus) merupakan stroke pertama. Sebanyak
6,5 juta pasien mengalami kematian dan 11,3 juta pasien mengalami
kecacatan.

Di negara berkembang, secara umum angka kecacatan dan kematian stroke

cukup tinggi yakni 81% dan 75,2%. Di Indonesia, stroke merupakan penyebab

ii
kematian tertinggi berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar tahun 2007, yaitu
15,4%. Data Indonesia Stroke Registry tahun 2012-2013 mendapatkan
sebanyak 20,3% kematian pada 48 jam pertama pascastroke.

Kecacatan dapat berupa defisit neurologi yang berdampak pada gangguan

emosional dan sosial, tidak hanya bagi pasien namun juga bagi keluarganya.
Hal ini diperberat dengan tingginya serangan stroke berulang, jika faktor
risiko stroke tidak teratasi dengan baik.

iii
 BAB II

STATUS PASIEN

2.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. I
TTL : 01/07/1952
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Guung karang
Tanggal masuk : 12/09/2020
No. RM : 0001****

2.2. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis terhadap keluarga pasien pada

tanggal 14 September 2020 di ruang rawat inap Flamboyan

Keluhan utama

Bicara tidak jelas sejak 2 hari SMRS

Keluhan tambahan
Lemas pada anggota gerak bagian kiri mendadak sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Syamsyudin, SH dengan keluhan bicara tidak

jelas sejak 2 hari SMRS. Keluhan muncul mendadak dengan diawali lemas
pada anggota gerak bagian kiri dan sulit berjalan sejak 4 hari SMRS. Badan
terasa lemas serta susah untuk berdiri ataupun berjalan. Keluhan tidak disertai
sakit kepala, tidak muntah, tidak terjadi penurunan kesadaran, tidak ada
pandangan kabur, tidak ada kejang. Selain itu, Riwayat trauma dan kepala
terbentur disangkal. Tidak ada batuk pilek, tidak ada gangguan pada telinga,
tidak ada mual muntah, BAK dan BAB tidak ada keluhan.

iv
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah merasakan hal yang sama. Riwayat hipertensi (+),
riwayat diabetes melitus (+).

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal yang sama
dengan pasien. Riwayat kencing manis dan sakit jantung pada keluarga
disangkal.

Riwayat Pengobatan

Sebelumnya pasien pernah berobat untuk penyakit hipertensi dan diabetes

yang di deritanya. Keluarga pasien mengaku rutin untuk kontrol dan minum
obat. Obat hipertensi yang biasa dikonsumsi Amlodipine 10 mg, dan obat
diabetes yabg biasa dikonsumsi metformin.

Riwayat Psikososial

Pasien tinggal bersama anaknya. Pasien biasa mengonsumsi makanan -

makanan rumah.

Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, debu ataupun cuaca.

v
2.3. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

- Kesadaran : Compos Mentis
- GCS : E4V5M6
- Tanda vital :
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36 ,7oC

Status Generalis

 Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis,

turgor kulit cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan
teraba hangat.
 Kepala : Normosefali, rambut berwarna putih distribusi merata
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
3mm/3mm.
1. Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-),
sekret (-/-)
deviasi septum (-),
2. Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri
tarik (-/-),
sekret (-/-)
3. Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis (-), lidah tremor (-),
Faring
hiperemis (-), tonsil T1-T1, Gigi berlubang dan sering
sakit
4. Tenggorokan : Trismus (-), arkus faring simetris, hiperemis
(-), uvula di
tengah

vi
 Leher
a) Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa
b) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar
tiroid, tidak terdapat deviasi trachea.
 Toraks
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi :
Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinsitra dengan bunyi
redup
Batas atas kanan: ICS II garis parasternal dekstra dengan bunyi
redup
Batas bawah kiri: ICS V ± 1cm medial garis midklavikula sinistra
dengan bunyi redup
Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dekstra dengan bunyi
redup
 Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru
 Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis,
retraksi otot-otot pernapasan (-)
 Palpasi : Vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
 Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

 Abdomen
 Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)
 Palpasi : Supel, hepar dan lien dalam batas normal, nyeri tekan (-)
 Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

vii
viii
  Ekstremitas
Superior : Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis
(-/-) akral hangat (+/+), oedem (-/-), CRT < 2 detik
Inferior : Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis
(-/-) akral hangat (+/+), oedem (-/-), CRT < 2 detik
2.4. Pemeriksaan Neurologis

a. Pemeriksaan Rangsangan Meningeal

1) Kaku kuduk : - ( tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)
2) Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
3) Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
4) Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan sebelum mencapai
135º/tidak terdapat tahanan sblm mencapai 135º)
5) Laseque : -/- (tidak timbul tahanan pada kedua kaki sebelum
mencapai 70o)
b. Pemeriksaan Nervus Kranialis
1) N-I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan pemeriksaan
2) N-II (Optikus)
a) Tajam penglihatan : Tidak dilakukan pemeriksaan
b) Lapang penglihatan : DBN / DBN
c) Tes warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
d) Fundus oculi : Tidak dilakukan pemeriksaan
3) N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)
a) Kelopak mata :
Ptosis : -/-
Endopthalmus : -/-
Exophtalmus : -/-
b) Pupil : Isokor, bulat, 3mm/3mm
Refleks Pupil
 langsung : +/ +
 tidak langsung : +/ +
c) Gerakan bola mata : medial (+/+), lateral (+/+), superior
(+/+), inferior (+/+), obliqus superior (+/+), obliqus inferior (+/+)

ix
4) N-V (Trigeminus)
a) Sensorik
 N-V1 (ophtalmicus) : +
 N-V2 (maksilaris) : +
 N-V3 (mandibularis) : +
(pasien dapat menunjukkan tempat rangsang raba)
b) Motorik
Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka mulut.
c) Refleks :
Reflek kornea : +
Reflek bersin : Tidak dilakukan pemeriksaan
5) N-VII (Fasialis)
a) Sensorik (indra pengecap) : Tidak dilakukan pemeriksaan
b) Motorik
Inspeksi wajah sewaktu
 Diam : Terdapat deviasi arah sinistra
 Senyum : DBN
 Meringis : DBN
 Bersiul : Sulit dinilai
 Menutup mata : simetris, kanan (menutup penuh), kiri
(menutup penuh)

 Mengerutkan dahi : tidak simetris , kanan (mengerut), kiri

(tidak mengerut)

 Menutup mata kuat kuat : tidak simetris, kanan (maksimal), kiri

(menurun)

 Menggembungkan pipi : tidak simetris, kanan (maksimal), kiri

(menurun)

 Gerakan Involunter : -/-

x
 6) N. VIII (Vestibulocochlearis)
a) Keseimbangan
 Nistagmus : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
 Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b) Pendengaran
 Tes Rinne : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
 Tes Schwabach : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
 Tes Weber : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
7) N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
a) Refleks menelan : +
b) Refleks batuk : +
c) Perasat lidah (1/3 anterior) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
d) Refleks muntah : Tidak Dilakukan
Pemeriksaan
e) Posisi uvula : Normal, Deviasi ( - )
f) Posisi arkus faring : Simetris
8) N-XI (Akesorius)
a) Kekuatan M. Sternokleidomastoideus : + /+
b) Kekuatan M. Trapezius : + /+
9) N-XII (Hipoglosus)
a) Tremor lidah : Tidak ditemukan
b) Atrofi lidah : Tidak ditemukan
c) Ujung lidah saat istirahat : Simetris
d) Ujung lidah saat dijulurkan : Simetris
e) Fasikulasi :-

c. Pemeriksaan Motorik
1) Refleks
a) Refleks Fisiologis
 Biceps : +/ +

xi
  Triceps : +/ +
 Achiles : + /+
 Patella : +/+
b) Refleks Patologis
 Babinski : -/-
 Oppenheim : -/-
 Chaddock : -/-
 Gordon : -/-
 Scaeffer : -/-
 Hoffman-Trommer : -/-

2) Kekuatan Otot
5 3
Ekstremitas Superior Dextra Ekstremitas Superior Sinistra
5 3
Ekstremitas Inferior Dextra Ekstremitas Inferior Sinistra

3) Tonus Otot
a. Hipotoni : -/-
b. Hipertoni : -/-

d. Pemeriksaan Sistem Ekstrapiramidal

 Tremor :-
 Chorea :-
 Balismus :-

e. Pemeriksaan Sistem Koordinasi

1) Romberg Test : Tidak dilakukan pemeriksaan
2) Tandem Walking : Tidak dilakukan pemeriksaan
3) Finger to Finger Test : Tidak dilakukan pemeriksaan
4) Finger to Nose Test : Tidak dilakukan pemeriksaan

xii
 f. Pemeriksaan Fungsi Luhur
1) Fungsi bahasa : Normal
2) Fungsi orientasi : Dalam Batas Normal
3) Fungsi memori : Tidak ditemukan gangguan memori
4) Fungsi emosi : Dalam Batas Normal

g. Pemeriksaan Susunan Saraf Otonom

Miksi : Tidak ada kelainan
Defekasi : Tidak ada kelainan

h. Sensibilitas
Rasa raba
Rasa nyeri
Rasa suhu panas
Rasa suhu dingin
: (+)/(+) simetris
: (+)/(+) simetris
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

i. Skor Siriraj
Siriraj Score : 2,5 (kesadaran) + 2 (muntah)+ 2 (sakit kepala) +
0,1 (diastole) – 3 (atheroma) – 12
= -5 (<-1 SNH)

2.5. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah tanggal 12 September 2020

Kimia Klinik
Lemak

Trigliserida 290 mg/dL

Cholesterol total 230 mg/dL
Cholesterol HDL 34 mg/dL
Cholesterol LDL-direk 138 mg/dL
Fungsi ginjal

xiii
 Ureum 46 mg/dL

Kreatinin 1.34 mg/dL

Asam urat 7.3 mg/dL

Foto Thoraks tanggal 12 September 2020

Cor : membesar ke lateral kiri dengan apeks tertanam pada diafragma.

Pulmo : Corakan kedua paru dalam batas normal. Infiltrat (-)

Hilus dalam batas normal
Sinus dan diafraghma normal

xiv
Kesan : kardiomegali tanpa bendungan paru. Tidak tampak TBC paru
aktif/pneumonia, penebalan pleura kanan, elevasi diafragma kanan

2.6. Resume

Pasien datang ke RSUD Syamsyudin, SH dengan keluhan bicara tidak

jelas sejak 2 hari SMRS. Keluhan muncul mendadak dengan diawali lemas
pada anggota gerak bagian kiri dan sulit berjalan sejak 4 hari SMRS. Badan
terasa lemas serta susah untuk berdiri ataupun berjalan.

Dari pemeriksaan fisik status generalis tidak ditemukan kelainan yang

berarti selain hipertensi dan diabetes mellitus. Dari pemeriksaan status
neurologis ditemukan kelainan pada nervus kranialis VII parese sinistra serta
ekstremitas sinistra atas dan bawah dengan nilai kekuatan otot 3. Dari
pemeriksaan laboratorium ditemukan: HDL 34 mg/dL, LDL 138 mg/dL,
ureum 46 mg/dL, kreatinin 1.34 mg/dL, asam urat 7.3 mg/dL. Dari
pemeriksaan Ro.Thoraks didapatkan: kardiomegali tanpa bendungan paru.

2.7. Diagnosis

Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra dan hipertensi emergency

Diagnosis Topik : Infark pada ganglia basalis
Diagnosis Etiologik : Stroke Non- Hemoragik
Diagnosis Patologik : Infark Serebri
Diagnosis Banding : Meningitis, Encephalitis, Multiple Sklerosis

2.8. Terapi
 IVFD NaCl 0.9%
 Citicolin 2x1 I.V
 Ranitidine 2x1 I.V
 Amlodipine 10mg P.O

2.9. Prognosis

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad malam

xv
Ad sanationam : Dubia ad malam

xvi
xvii