LAPORAN KASUS

BANGSAL ANAK NON INFEKSI

SEORANG BALITA 5 BULAN DENGAN PENYAKIT JANTUNG BAWAAN

Disusun oleh :

1. Riasti Sari Andini G2A009005

2. Rahmawati G2A009007
3. Indah Rahmawati G2A009008
4. Siti Ayu Meisa Utari G2A009011
5. Afifatun Nisa G2A009012
6. Sari Rahmawati G2A009015
7. Elsa Alamanda G2A009016

PENGUJI:
dr. M. Heru Muryawan, Sp.A (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013
I. IDENTITAS
Nama penderita : An R.
Umur : 2 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kampung Bugis
Agama : Islam
No CM : 002936

II. DATA DASAR

Keluhan Utama
Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang

Os mulai kejang ± 2 jam SMRS, kejang berupa kaku seluruh tubuh. Kejang
berlangsung < 5 menit dengan frekuensi 3 kali. Sebelum dan setelah kejang os sadar.

Sejak 2 hari SMRS os mengalami BAB cair, frekuensi 3-4 x/ hari, warna
BAB kuning kecoklatan, disertai ampas, tapi tidak disertai lendir darah. Selama 2 hari
itu juga os mengalami demam (tidak diukur suhunya di rumah) yang menurut
pengakuan orang tua dirasa cukup tinggi. Os muntah terutama jika diberi makan
minum. BAK sedikit. Selama 2 hari sakit ini os belum diperiksakan ke dokter, hanya
diberi obat penurun panas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sejak usia 2 bulan, pasien mengalami batuk pilek, namun tidak disertai
demam. Sesak napas (-), ibu mengeluh anak seringkali terhenti saat menyusu dan
pertambahan BB anak dirasakan kurang, nafas anak cepat, dan anak mudah
berkeringat terutama saat sedang menyusu. Selanjutnya, pasien diperiksakan ke RS
Ketileng kemudian dirujuk ke RSDK. Di RSDK, dilakukan pemeriksaan
echocardiografi dan kemudian didiagnosa sebagai VSD dan ASD sekundum.
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga dengan riwayat penyakit seperti ini.
- Riwayat ibu DM (-), hipertensi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai buruh dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Jumlah anak
yang menjadi tanggungan sejumlah 2 orang yang belum mandiri. Penghasilan rata-
rata perbulan ± Rp 750.000. Biaya pengobatan ditanggung jamkeskot.
Kesan : Sosial ekonomi kurang.

Riwayat Prenatal
Pemeliharaan antenatal di puskesmas dengan bidan kurang lebih 4 kali. Ibu
mengalami sakit gigi pada usia kehamilan 6 bulan dan diberikan amoxicilin setelah
memeriksakan diri ke dokter. Perdarahan selama kehamilan disangkal, trauma
disangkal, minum jamu disangkal. Selama hamil ibu meminum vitamin.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Lahir anak perempuan dari ibu Sarinah G1P1A0, 38 tahun, aterm, dengan
operasi sectio caesaria atas indikasi sungsang presentasi kaki di RS Ketileng dengan
ditolong oleh dokter, langsung menangis, berat badan lahir 3300 gram, kelainan
kongenital (-), biru (-), ikterik (-)

Riwayat Post natal

Pemeriksaan post natal dilakukan oleh dokter, keadaan anak sehat.

Riwayat Keluarga Berencana

 Ibu menggunakan KB suntik 3 bulan.

Riwayat makan dan minum anak

- ASI : Sejak lahir sampai umur 2 bulan, kurang lebih 5
menit setiap menyusu, 9-10 kali per hari.
- Susu Formula : Sejak umur 2 bulan sampai sekarang, 8-9 kali per hari,
60 cc setiap kali menyusu, takaran sesuai dengan dosis takar, seringkali tidak
habis diminum dan sering tumpah.
- Buah dan sayur : Belum diberikan
- Bubur susu : Belum diberikan
Kesan : Tidak ASI ekslusif

Riwayat Imunisasi
BCG : 1 kali ( 0 bulan), skar (+)
Polio : 4 kali (0, 2, 3, 4bulan)
DPT : 3 kali (2, 3, 4 bulan)
Hepatitis B : 4 kali (0, 2, 3,4 bulan )
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

 Pertumbuhan
Berat badan lahir 3300 gram, panjang badan lahir tidak tahu.
Berat badan sekarang 4,4 kg, panjang badan sekarang 57 cm
BB bulan lalu :4,3 kg
Lingkar kepala : 31,1 cm
Lingkar lengan atas 11,5 cm

Cross sectional
Z-score:
WAZ = -3.85 SD ( berat badan sangat rendah atau gizi buruk)
HAZ = -3,52 SD ( sangat pendek)
WHZ = -1.63 SD (sangat kurus)
Kesan: Malnutrisi kronis

WAZ = - 3.85 SD ( berat badan sangat rendah , gizi buruk)

HAZ = -3,52 SD ( sangat pendek)

 WHZ = -1.63 SD (normal)

Longitudinal
Berat badan sekarang (bulan ke 4): 4,4 kg
Berat badan bulan lalu (bulan ke 5): 4,3 kg
Arah garis pertumbuhan : Growth Faltering (Pertambahan berat badan minimal dari
bulan ke-4 ke bulan ke-5 adalah 500 gram)
 Perkembangan:
2 bulan : senyum
3 bulan : miring
4 bulan : tengkurap
Kesan:
Perkembangan : sesuai usia

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 8 Oktober 2013 di Bangsal Anak non infeksi RSDK pukul 12.00
WIB.
Perempuan , usia 5 bulan 7 hari. Berat badan 4,4 kg , panjang badan 57 cm, lingkar
lengan atas 11,5 cm.
Kesan umum : sadar, kondisi umum aktif, tampak kurus, tampak sakit batuk pilek,
edema (-) , kejang (-), dehidrasi (-), sesak nafas (+)

Tanda vital :
 - Heart Rate : 120 x/menit
- Respiratory rate : 76 x /menit
- Suhu : 37,10 C (axiler)
- Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
Kepala : mesosefal, lingkar kepala 31,1 cm, UUB : belum menutup, datar
Mata : konjungtiva palpebra anemi -/-, sklera ikterik -/-, udem -/-
Telinga : discharge -/-, nyeri tekan tragus (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung -/-, sekret +/+, epistaksis -/-
Mulut : bibir sianosis (-), pucat (-), gusi berdarah (-)
Lidah : lidah kotor (-), tremor (-), atrofi papil (-)
Tenggorokan : T1 / T1, faring hiperemis (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe -/-
Thorax
Paru :
 Inspeksi : tampak dispneu (+), retraksi subcostal (+/+) , penggunaan
otot napas tambahan (+/+)
 Palpasi : Sulit dilakukan
 Perkusi : Redup di ¼ lapangan paru dekstra
 Auskultasi : suara dasar : vesikuler +/+
suara tambahan : Wheezing -/-
Ronkhi basah +/+
Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tak tampak.
 Palpasi : teraba iktus kordis di SIC V 1cm lebih lateral dari linea
midclavicularis kiri, kuat angkat, dan melebar.
 Perkusi : tidak dilakukan karena bayi menangis.
  Auskultasi : suara jantung I-II normal, bising pansistolik grade III
dijalarkan ke prekordial, gallop (-), denyut jantung 120x/menit, irama reguler,
aktivitas cukup.
Abdomen
 Inspeksi : datar, venektasi tidak ada
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Palpasi : supel, turgor kembali cepat, tidak nyeri tekan, hepar teraba,
lien tidak teraba.
 Perkusi : timpani

Alat kelamin : Perempuan, dalam batas normal

Anggota gerak : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2” <2”

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : 3 Oktober 2013

1. DARAH
Hb : 11,52 mg / dl
Eritrosit : 4,44 x 10 6 / ul
Hematokrit : 35,73 %
Leukosit : 22.040 / ml
Hitung jenis :
 Eusinofil :3%
 Basofil : 0%
 Batang : 0%
 Segmen : 34%
 Limfosit : 52%
  Monosit : 11%
 Sel lain-lain :0%
Retikulosit :-
Trombosit : 264.900
L.E.D :-
Malaria :-

Kebutuhan Gizi 24 Jam

Jenis Pemberian Cairan (cc) Kalori (Kal) Protein (g)
440 484 9,68

Susu F75 ( 60 cc x 8 botol) 480 315,2 7,92

Infus D5 ¼ NS 120 20,4 -

% AKG 136% 65% 81%

DAFTAR MASALAH

No MasalahAktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

1. Penyakit jantung 8 Okt’ 2013 1. Sosial ekonomi kurang 8 Okt’ 2013
bawaan 2. ASI tidak eksklusif
2. Batuk berdahak5 8 Okt’ 2013 3. Pertumbuhan Growth 8 Okt’ 2013
3. Pilek5 8 Okt’ 2013 faltering
4. Sesak napas 1 8 Okt’ 2013
5. Infeksi Respiratori 8 Okt’ 2013
Akut
6. Gizi kurang 8 Okt’ 2013

ASSESMENT
1. Penyakit jantung bawaan
2. Inspeksi Respiratori Akut
3. Gizi buruk marasmus
INITIAL PLAN.

1. Penyakit Jantung bawaan

 DE: Penyakit jantung bawaan asianotik

 DA: VSD musculorum, ASD sekundum
 DF: Gagal jantung ross III

Initial : Dx : S : (-)
O : (-)
Rx : - O2 nasal 2 L/menit
- oral : propanolol 1,5 mg/ 12 jam
Aldokton 6,25 mg/ 12 jam
Mx : keadaan umum, tanda vital, tanda distres respiratori

Ex :
 Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan
pasien saat ini, khususnya mengenai penyakit jantung
bawaan dan keadaan yang mungkin terjadi akibat
penyakit jantung ini.
 Menjelaskan tentang terapi yang akan diberikan.
 Menjelaskan tentang prognosis penyait pasien.
 Menjelaskan tentang asupan gizi yang seimbang.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien indikasi kapan
dibawa ke rumah sakit.
2. Infeksi Saluran Pernapasan Akut bawah
DD: bronkopneumonia, bronkiolitis
Initial : Dx : S : (-)
 O : darah rutin, x-foto thorax
Rx : - Injeksi D5 ¼ NS 120/5/5 tpm
- nabule : Berotec 4 tetes + NaCL 0,9 % 3 x sehari
- oral : Paracetamol 60 mg/6 jam jika t > 38 0 C
Injeksi Cefotaxime 180 mg/ 8 jam

Mx : keadaan umum, tanda vital, distres respiratori

Ex :
 Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan
pasien saat ini, khususnya mengenai ISPA bawah
 Menjelaskan tentang terapi yang akan diberikan.
 Menjelaskan tentang prognosis ISPA bawah yang
kemungkinan akan sering berulang berkaitan dengan
penyakit jantung bawaan yang diderita anak.

3. Gizi Buruk
Initial : Dx : S : (-)
O : (-)
Rx : - Injeksi D5 ¼ NS 120/5/5 tpm
- Susu F75 ( 60 cc x 8 botol)
- mineral mix 1,5 cc/ 3 jam
- As. Folat 1mg / 24 jam
Mx : keadaan umum, tanda vital
Ex :
 Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan
pasien saat ini, khususnya mengenai gizi buruk
 Menjelaskan tentang terapi yang akan diberikan.
 Menjelaskan tentang asupan gizi seimbang