LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

TITANIA RAMPAI, S.KED

Pembimbing :
dr. Hygea Thalita ., Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF NEUROLOGI

RSUD dr. DORIS SYLVANUS/PSPD UNPAR
PALANGKARAYA 1
2019
IDENTITAS

 Nama : Ny. E.W

 Usia : 41 tahun
 Alamat : Jl. Ramin II
 Pekerjaan : IRT
 Agama : Islam

2
ANAMNESIS

 MRS : 12 Juli 2019

 Kiriman dari : IGD RSUD dr. Doris Sylvanus
 Anamnesis pada : 15 Juli 2019

3
 … ANAMNESIS

 Autoanamnesis dengan pasien

 Keluhan utama : Kelemahan pada tangan dan kaki kanan, bicara pelo.
 RPS :
Os datang dengan keluhan tangan dan kaki kanan lemah, bicara pelo sejak 1 hari
SMRS. Menurut pengakuan pasien hal tersebut baru pertama kali dirasakan pasien.
Kelemahan muncul secara tiba-tiba saat pasien beraktivitas siang hari. Pasien merasa
tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki kanan kemudian bicara pelo. Selain itu pasien
juga mengeluhkan kepala pusing. Suara pelo(+), bibir mencong (+), dahi tidak bisa
dikerutkan (-), penurunan kesadaran (-), Kejang (-), gangguan penglihatan atau
4
penglihatan kabur (-), mual (-), muntah (-). Riwayat trauma kepala (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
 Hipertensi (+) sejak ±1 tahun (tidak rutin kontrol)
 Diabetes Mellitus (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluhan serupa (+), stroke (+) hemiparase sinistra
 DM (-), penyakit jantung (-)

Riwayat lain:
 Merokok (-)
 Minum minuman beralkohol (-)
 Kurang olahraga (+)

5
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital sign:
 Tekanan Darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 98 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
 Suhu : 36.9 0C
 Pernapasan : 22 x/menit, torako-abdominal
 Berat Badan : 70 Kg

6
 ....PEMERIKSAAN FISIK
Status Present Temuan
Cephal Normocephal, jejas (-)
Mata CA(-/-), SI (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
Hidung Rhinorea (-), deviasi (-/-)
Telinga Simetris, otorea (-/-)
Lidah Simetris, Deviasi (-/-)

Thorax
Pulmo Inspeksi: Simetris, retraksi (-/-)
Palpasi : fremitus vokal dan taktil (+/+)
Perkusi : sonor
Auskultasi : Ves (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Thorax Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Cor Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI linea midclavikula sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)

7
Abdomen Supel, BU (+) Normal, timpani, Nyeri tekan (-), hepar/ lien tidak teraba besar
Ekstremitas Akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), edema (-)
 ― Status Neurologis
....PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kwantitatif : GCS (E4V5M6 )

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk -

Brudzinski I -

Kernig > 135o / > 135o

Brudzinski II -/-

Lasegue >70o / > 70o 8

Nervus Olfactorius (N.I)
....PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALIS

Dextra Sinistra
Daya Pembau Normal Normal
Nervus Opticus (N.II)
Dextra Sinistra
lapang pandang normal normal

pengenalan normal normal

warna
funduskopi tidak dilakukan

9
Nervus Okulomotorius (N.III)
Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerakan Bola Mata
• Medial Normal Normal
• Atas Normal Normal
• Bawah Normal Normal
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø3 mm
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Tidak Langsung + +
Akomodasi Normal Normal

Nervus Trokhlearis (N.IV)

Dextra Sinistra
Gerakan Mata Lateral Bawah Normal Normal
Starbismus konvergen - - 10

Diplopia - -
Nervus Trigeminus (N.V)

Menggigit Normal
Membuka Mulut Normal

Sensibilitas Normal

Refleks Kornea Tidak dilakukan

Refleks Bersin Normal

Nervus Abdusen (N.VI)

Dextra Sinistra
Gerakan mata ke + +
lateral
Strabismus - -
konvergen
11

Diplopia - -
Nervus Fasialis (N.VII)

Dextra Sinistra
Mengangkat alis ↓ +
Kerutan dahi + +
Menutup mata ↓ +
Menyeringai ↓ +
Lipatan kulit nasolabial dan ↓ +
sudut mulut
Nervus Vestibulochoclearis (N.VIII)
Dextra Sinistra
Tes Bisik
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber
12

Tes Schwabach
Nervus Glosofaringeus (N.IX) dan Nervus Vagus (N.X)

Arkus Faring Simetris

Uvula Letak di tengah, simetris
Bersuara Pelo
Menelan Normal
Refleks muntah Tidak dilakukan

Nervus Assesorius (N.XI)

Dextra Sinistra
Memalingkan kepala Baik Baik
Mengangkat bahu ↓ Baik
13
Nervus Hipoglosus (N.XII)

Sikap lidah Normal

Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -
Deviasi -

14
 Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Kanan Kiri Kanan ....PEMERIKSAAN
Kiri FISIK
Kekuatan 5 3 5 3
Tonus Normotonus Hipotonus Normotonus Hipotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas ↓ + ↓ +

Nyeri - - - -
Refleks ↓ + ↓ -
Fisiologis
Refleks - - - -
15
Patologis
Tremor - - - -
 PEMERIKSAAN REFLEKS
Refleks Fisiologis Dextra Sinistra
Refleks Biceps + +
Refleks Triceps + +
Refleks Patella + +
Refleks Achilles + +

Refleks Patologis
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - - 16

Hoffman Trommer - -
 PEMERIKSAAN MOTORIK
Extremitas Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 3 3 3 3 5 5 5 5

Extremitas Bawah
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 3 3 3 3 5 5 5 5
17
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hematologi  Elektrolit
 Leukosit : 14.260/ul  Natrium : 145 mmol/L

 Eritrosit : 5,78 juta/ul  Kalium : 3,1 mmol/L (↓)

 Trombosit : 284.000/ul  Calsium : 1,11 mmol/L

 Ht : 49,3 %  Profil Lipid

 Asam urat : 4,6 mg/dl
 Hb : 16,4 g/dl
 Kolesterol Total : 236 mg/dl
 Kimia Klinik
 Trigliserida : 138 mg/dl
 Ureum : 19 mg/dl
 Kolesterol HDL : 32 mg/dl
 Creatinin : 0,96 mg/dl  Kolesterol LDL : 177 mg/dl
18
 Pemeriksaan X-Ray Thorax (PA)
Tanggal Pemeriksaan : 12 Juli 2019
Hasil :
 Cor membesar ke lateral kiri, tertanam pada
diagragma, pinggang jantung mendatar.
 CTR 74%, Aorta normal, Trachea tidak deviasi.
 Sinuses Costofrenikus dan Diafragma normal
A (7cm)
 Tidak tampak bercak infiltrate
B (14,5cm)  Jaringan lunak dan skeletal normal
Kesan : KARDIOMEGALI (LV) tanpa
C (29cm) bendungan paru.

19
CTR = A+B x 100 % = 74 %
C
 CT Scan :

Tanggal Pemeriksaan : 31 April 2019

Hasil :

Infarks pada Nucleus Caudatus kanan

20
 CT Scan :
Infarks pada Nucleus Caudatus kanan

21
ALGORITMA GADJAH MADA

Pada pasien hanya

ditemukan nyeri kepala

22
SIRIRAJ STROKE SCORE (SSS)

No Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor Pasien

(0) Kompos mentis
1 Kesadaran (1) Mengantuk X 2,5 0
(2) Semi koma/koma
(0) Tidak
2 Muntah X2 0
(1) Ya
(0) Tidak
3 Nyeri kepala X2 1
(1) Ya
4 Tekanan darah Diastolik X 10% 90
Ateroma = (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus)
a. D M + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan
(0) Tidak
5
b. Angina pektoris
X (3) 3 diastolik) – (3 x petanda ateroma) – 12
(1) Ya
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1 ) + (0,1 x 90)-
c. Klaudikasio termiten (3 x 1) –12
23
6 Konstante – 12 – 12 = -4 -> Stroke Non Hemoragik
HASI L S SS –4
 DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis :
 Hemiparesis dextra

Diagnosis Topik :
 A. lenticulo – striate dextra di Nucleus Caudatus Dextra

Diagnosa Kausal :
 Hemiparesis dextra ec Stroke non hemoragik (SNH) 24
DIAGNOSIS KERJA

 Stroke Non Hemoragik

 Hipertensi

25
Non-Farmakologis :
 Rehabitiltasi awal
 Fisioterapi
 Support psikologis
 Diet : Kebutuhan kalori 25 – 30 kkal/ kg BB/hari dengan komposisi
- Karbohidrat 30 – 40% dari total kalori
- Lemak 20 – 35%
- Protein 20 – 30%
26
 TATALAKSANA
Tatalaksana Bangsal
 IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
 Injeksi
Tatalaksana IGD  Cefotaxime 2 x 1 gr (selama 5 hari)

 IVFD NaCl 0,9% 12 tpm  Piracetmam 4 x 1 gr

 Mecobalamin 2 x 500 mg
 Inj. Citicolin 1x 500 mg  Ranitidine 2 x 50 mg

 Inj. Mecobalamin  PO
 Aspar K 3 x1
 Clopidogrel 1 x 1
 Amlodipin 1 x 10 mg 27

 Herbeser 1 x 200mg
Monitoring:
 Keadaan umum
 Vital sign
 Profil Lipid

28
PEMBAHASAN
29
PERMASALAHAN

1. Bagaimana dasar diagnosis SNH pada pasien?

2. Bagaimana penatalaksanaan SNH pada pasien?
3. Bagaimana hipertensi dapat menyebabkan stroke?

30
BAGAIMANA DASAR DIAGNOSIS SNH PADA PASIEN?

31
DASAR DIAGNOSIS

Definisi Stroke
Berdasarkan WHO, Stroke adalah tanda dan gejala neurologis
klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun
menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, selama
lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian, tanpa
ditemukannya penyebab lain selain gangguan vaskuler.

32
 DASAR DIAGNOSIS
1. Anamnesa dengan Skoring untuk membedakan jenis stroke :
a. Skor Sirraj
b. Algoritma Gadjah Mada

2. Melakukan pemeriksaan fisik dan status neurologik

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
b. CT Scan / MRI  gold standar
33

c. Angiografi otak
 DASAR DIAGNOSIS PADA PASIEN

Pada pasien didiagnosis Stroke Non Hemoragik (SNH)

berdasarkan:
1. kelemahan anggota gerak dan otot facialis sebelah kanan
secara mendadak
2. Hipertensi
3. Hasil CT scan = infark nucleus caudatus dextra
34
 DASAR DIAGNOSIS PADA PASIEN

1. Kelemahan anggota gerak dan otot facialis sebelah kanan

secara mendadak
Gejala ini sesuai dengan definisi SNH menurut WHO yang
menyatakan bahwa terdapat gangguan fungsi otak fokal yang
mendadak sehingga pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas
superior-inferior dextra dan otot facialis dextra.

35
 STROKE NON HEMORAGIK

 Merupakan stroke karena penyumbatan

 Penyebab : trombosis cerebral dan emboli
 Tidak terjadi perdarahan tetapi hipoksia karena iskemia akibat
penyumbatan
 Kesadaran pasien umumnya baik
 TROMBOSIS SEREBRI

 Terdapat kerusakan lokal pembuluh darah akibat

aterosklerosis.
 Pembuluh darah yang mempunyai resiko adalah a. karotis
interna dan a. vertebralis bagian atas (cenderung
terbentuk pada percabangan dan tempat yang melengkung ).
 EMBOLI SEREBRI

 Terjadi pada orang yang lebih muda

 Emboli serebri berasal dari suatu trombus di jantung, plak
ateroma karotikus atau arteri karotis interna, atau emboli di
otak (di a. serebri media bagian atas)
 …STROKE NON HEMORAGIK
Berdasarkan gejala klinis yang tampak, stroke non hemoragik terbagi menjadi :
 Transient Ischemic Attack (TIA)
 Defisit neurologis akut yang terjadi <24 jam, dapat hanya beberapa menit saja
 Terjadi perbaikan yang reversibel dan penderita pulih seperti semula dalam waktu
kurang dari 24 jam
 Etiologi : emboli atau trombosis dan plak pada arteria karotis interna dan arteria
vertebrabasalis.
 Stroke In Evolution (SIE)
 Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat
semakin berat dan bertambah buruk (beberapa jam – hari)
 …STROKE NON HEMORAGIK

 Reversibel Ischemic Neurology Deficit (RIND)

 Gejala muncul bertahap, akan hilang dalam waktu > 24 jam tetapi > 3
minggu
 Pasien dapat mengalami pemulihan sempurna
 Complete Stroke Ischemic
 Stroke yang defisit neurologinya sudah menetap.
 FAKTOR RISIKO
2. Dapat dirubah :
1. Tidak dapat dirubah : - Hipertensi
- Merokok
- Usia
- Diabetes
- Jenis kelamin - Fibrilasi atrium
- Ras - Kelainan jantung
- Hiperlipidemia
- Genetik - Terapi pengganti hormon
- Anemia sel sabit
- Nutrisi
– Obesitas
- Aktifitas fisik
PATOFISIOLOGI
 GEJALA KLINIS

Berdasarkan bagian hemispher yang terkena

 Stroke Hemisfer kanan
 Hemiparese sebelah kiri tubuh
 Penilaian buruk
 Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang
berlawanan
 Stroke hemisfer kiri
 Hemiparese kanan
 Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
 Kelainan bidang pandang sebelah kanan
 Disfagia global
 Apasia
 Mudah frustasi
 DASAR DIAGNOSIS PADA PASIEN
2. Siriraj Stroke Score (SSS) Interpretasi Stroke Sirirac Score:
No Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor Pasien ≥1 = Stroke Hemoragik
(0) Kompos mentis
≤ - 1 = Stroke Iskemik
1 Kesadaran (1) Mengantuk X 2,5 0
-1<X<1= Butuh evaluasi CT Scan
(2) Semi koma/koma
(0) Tidak
2 Muntah X2 0
(1) Ya
(0) Tidak
= (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus)
3 Nyeri kepala
(1) Ya
X2 1 + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan
4 Tekanan darah Diastolik X 10% 140 diastolik) – (3 x petanda ateroma) – 12
Ateroma
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1 ) + (0,1 x 140)-
a. D M (3 x 1) –12
(0) Tidak
5
b. Angina pektoris
X (3) 3 = 4 -> Stroke Hemoragik
(1) Ya
c. Klaudikasio intermiten
45
6 Konstante – 12 – 12
HAS I L S S S –4
 DASAR DIAGNOSIS PADA PASIEN

Algoritma Gadjah Mada ditemukan

hasil Stroke Perdarahan/
Hemoragik karena terdapat
keluhan nyeri kepala. Pada pasien
tidak terdapat penurunan
kesadaran dan refleks Babinsky.

46
 DASAR DIAGNOSIS PADA PASIEN

3. Hipertensi

Riwayat
Salah satu faktor Hipertensi Tidak rutin Tekanan darah pasien :
risiko Stroke diketahui 1 kontrol 180/140 mmHg
tahun lalu

47
 DASAR DIAGNOSIS PADA PASIEN
4. Hasil CT scan = infark nucleus caudatus dextra

Infarks pada Nucleus Caudatus

kanan disebabkan oleh kerusakan
A. lenticulo – striate dextra

Kerusakan vaskuler
sebagai penyebab
Stroke

48
PERBEDAAN STROKE HEMORAGIK DAN NON HEMORAGIK
50
BAGAIMANA PENATALAKSANAAN SNH PADA
PASIEN?

51
TATALAKSANA SNH

 Terapi definitif
 Trombolisis dengan Alteplase (rt-PA) harus dilakukan dalam 3 - 4,5 jam sejak onset dan terbukti
perdarahan (-). Dosis 0,9 mg/kgBB secara IV dalam 60 menit.
 Anti-agregasi platelet :Aspirin, Clopidogrel, dan Tiklopidin

 Terapi pada komplikasi

 Antiedema : Manitol 20%
 Antibiotik / antidepresan / antikonvulsan

52
TATALAKSANA PADA PASIEN

Non-Farmakologis :
 Rehabitiltasi awal
 Fisioterapi
 Support psikologis
 Diet : Kebutuhan kalori 25 – 30 kkal/ kg BB/hari dengan komposisi
- Karbohidrat 30 – 40% dari total kalori
- Lemak 20 – 35%
- Protein 20 – 30%
53
 TATALAKSANA PADA PASIEN
IVFD NaCl 0,9% Balance Cairan

Inj.Citicolin 1 x 500 mg Neuroprotektif untuk melindungi atau mengurangi

kerusakan saraf pada SSP
Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr (selama 5 hari) Antibiotik
Inj. Piracetmam 4 x 1 gr Neurotonik, memperbaiki kemampuan motorik
mioklonus kortikal
Inj. Mecobalamin 2 x 500 mg Vitamin B12
Inj. Ranitidine 2 x 50 mg Antagonis H2, menurunkan produksi asam lambung
Po. Aspar K 3 x1 Suplemen Kalium
Po. Clopidogrel 1 x 1 Antiplatelet untuk mencegah pembentukan gumpalan
darah yang dapat menyebabkan sumbatan pada pembuluh
darah yang lain 54

Po. Amlodipin 1 x 10 mg Antihipertensi

Po. Herbeser 1 x 200mg
TATALAKSANA PADA PASIEN

Monitoring:
 Keadaan umum
 Vital sign
 Profil Lipid
 Balance cairan
55
BAGAIMANA HIPERTENSI DAPAT MENYEBABKAN
STROKE?

56
HUBUNGAN HIPERTENSI DAN STROKE
Pada keadaan normal, endotelium menghalangi penetrasi molekul-molekul besar seperti
lipoprotein dengan densitas rendah dan sangat rendah (LDL,VLDL) ke dalam intima.

Sel-sel endotelium juga menghasilkan prostasiklin (PGI2) dan oksida nitrit yang dapat
mencegah penumpukan platelet.

Peninggian permeabilitas endotelium

\
lipoprotein memasuki intima

57
 LDL dan VLDL (apolipoprotein B) berikatan dengan glikosoaminoglikan

lipoprotein menumpuk di dalam intima

Kemudian, LDL tersebut diubah oleh sel-sel sekitarnya (teroksidasi) dan ditangkap oleh
reseptor yang ada pada makrofag (scavenger cells). Selanjutnya, terjadi perubahan-
perubahan kimia dari LDL dan menghasilkan monocyte chemotactic factor yang
merupakan sitotoksik terhadap sel-sel endotelium

58
 Kerusakan endotel juga merangsang platelet-platelet untuk bertumpuk

menimbulkan kalsifikasi dan fibrosis plak ateroma sehingga elastisitas dan diameter
pembuluh darah berkurang

59
 DASAR DIAGNOSIS PADA PASIEN

3. Hipertensi

Salah satu faktor Hipertensi Penipisan

Aterosklerosis Vasokonstriksi Infark
risiko Stroke lama vaskuler

Tekanan darah pasien :

180/140 mmHg
60
KESIMPULAN

 Pasien didiagnosa dengan stroke non-hemoragik dan

hipertensi
 Pasien mengalami perbaikan sehingga dapat dirawat jalan dan
pulang pada hari perawatan ke-5.

61
 PENCEGAHAN

 Mengatur pola makan yang sehat

 Melakukan olah raga yang teratur
 Menghentikan rokok
 Menghindari minum alkohol
 Memelihara berat badan
 Pemakaian kontrasepsi oral
 Penanganan stres dan istirahat yang cukup
 Pemeriksaah kesehatan teratur
 PROGNOSIS

 Sebanyak 75% penderita stroke tidak dapat bekerja kembali

akibat ketidakmampuan tubuhnya
 Sisanya 30-50% penderita stoke mengalami depresi post-stroke
yang ditandai oleh letargi, sulit tidur, rendah diri, dan menarik
diri dari masyarakat.
TERIMA KASIH

64