ADVISOR :
dr. Tri Ferry Rachmatullah Sp. PD
DEPARTMENT OF INTERNAL MEDICINE
MEDICAL SCHOOL OF SULTAN AGUNG ISL AMIC
UNIVERSITY
2020
Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. A
Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Karang Tengah, Demak
Pekerjaan : Tukang Pijat Bayi
Ruang : Baitul Izzah 2
No. RM : 01221807
Tanggal Masuk : 10/3/2020
Tanggal Keluar :-
Status Pasien: JKN
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Perut membesar
Anamnesis
• Riwayat Penyakit Sekarang
Kronologi:
Pasien datang ke IGD RS Islam Sultan Agung Semarang diantar oleh keluarganya dengan
keluhan perut membesar disertai dengan rasa sebah. Perut semakin hari semakin membesar.
Nafsu makan menurun, BAK (+) volume sedikit, frekuensi sering, warna kuning pekat, BAB
normal. Pasien sebulan yang lalu berobat di RS NU Demak namun tidak ada perbaikan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah mengeluh seperti ini
Riwayat HT (-)
Riwayat Maag (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat konsumsi alkohol (-)
Riwayat hepatitis B (-)
Riwayat obat-obat yang dikonsumsi (-)
Riwayat Penyakit trauma (-)
• Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama.
• Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan pasien JKN PBI, sehari hari sebagai tukang pijet.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
◦ Keadaan Umum : baik
◦ Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign
Tekanan Darah : 130/80mmHg
Nadi : 98x/menit, irama reguler, amplitudo kuat
Laju Pernapasan : 20 x/minutes
Suhu : 36 o C
PEMERIKSAAN UMUM
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, gallop (-)
bising :-
HR : 98 x/menit
KESAN: Cor Normal
PF abdomen
INSPEKSI
Tampak cembung, sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-), hyperpigmentasi
(-), spider nevi (-)
AUSKULTASI
Peristaltik (+), bising pembuluh darah (-)
PERKUSI
Timpani, shifting dullness (+) Hepar : pekak(+), liver dbn, massa (-)
Pekak sisi (+) Lien : dbn
Pekak alih (+)
PALPASI
Superfisial : Dalam:
Massa (-), nyeri tekan (-) Nyeri tekan (+) pada perut bagian atas ,
hepar teraba, lien dan ginjal tidak teraba.
Murphy Sign (-), CVA (-)
PF Ekstremitas
IP Mx :
◦ Vital Sign(Blood Presure)
IP Ex
◦ Menjelaskan tentang hipertensi
◦ Memotivasi gaya hidup sehat (olahraga 3-4 hari dalam seminggu, menurunkan intake garam)
◦ Minum obat teratur
• Diet seimbang dengan protein 1,2-1,5 mg/kgBB/hari
• Tirah Baring
• Terapi diet rendah garam 5gr/ hari
Ascites
Ass :
Ascites
Ip Dx : USG, pemeriksaan fungsi hepar, pemeriksaan HbsAg
IP Tx :
Pharmacology :
Spironolakton 1x1 tab
Furosemid 2x 1
Ip Mx : pungsi ascites
Ip Ex : Menjelaskan tentang penyakitnya
◦ Terapi diet rendah garam 5gr/ hari
TERIMA KASIH