LAPORAN KASUS

SUBARACHNOID HEMORAGIK

Pembimbing: dr. Hj. Ken Wirastuti, Sp. S

Oleh:
Sulistyani Afiyatun Rachman (30101407336)
Annida Adityaningrum (30101206590)
M. Bandoro Aji Parwoko (30101307002)
Mas Teguh Wijayanto (30101407236)
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Kecamatan
Status : Belum menikah
Alamat : Sragen
Diantar oleh : Keluarga
Tanggal Masuk : 30 Oktober 2019
DATA SUBYEKTIF

Keluhan Utama :pusing

Riwayat Penyakit Sekarang
◦ Lokasi : dari atas kepala ke belakang
◦ Kualitas : cekot-cekot
◦ Kuantitas : hilang timbul
◦ Onset : 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
◦ Faktor memperberat : saat duduk
◦ Faktor memperingan : saat tiduran
◦ Kronologis : Minggu (27 Oktober 2019) malam terasa sakit kepala tiba-tiba
 Riwayat penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma Kepala : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkat
Riwayat Diabete melitus : disangkal
Riwayat Operasi : disangkal
Riwayat Penyakit Lain : Pasien Penderita Idiopathic Trombocytopenic Purpura
Keluhan sama : Pasien pernah menderita keluhan yang sama pada tahun 2016
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan sama dengan pasien
Riwayat Sosial Ekonomi :
pasien tinggal bersama orangtua, kegiatan sehari-hari sebagai pegawai
kantor kecamatan, biaya pengobatan ditanggung BPJS.
PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan Umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : composmentis
- GCS : E4 M5 V6
- Tanda Vital
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36°C
Status Generalis

Kulit : warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit
cukup, capillary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.
Kepala : Normosefali, rambut berwarna hitam, distribusi merata.
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm,
tidak terdapat ptosis/lagoftalmus.
Hidung : deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum (-), sekret
(-/-).
Telinga : normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (-/-).
Mulut : sudut bibir simetris, kering (-), sianosis (-).
Tenggorokan : Trismus (-), arkus faring simetris, hiperemis (-), uvula di tengah.
Leher
Sikap : simetris
Pergerakan : normal
Pembesaran kelenjar limfe : (-)
Kaku Kuduk : (+) saat awal masuk rumah sakit
Toraks
Jantung Paru
Inspeksi : tidak dilakukan Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Palpasi : tidak dilakukan
pemeriksaan Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan
Abdomen
Auskultasi : tidak dilakukan
pemeriksaan Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas

Superior : tidak terdapat: jejas, bekas trauma, massa, dan

sianosis.
Inferior : tidak terdapat: jejas, bekas trauma, massa, dan
sianosis, akral hangat (+/+), odem (-/-).
Extremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capilary refill < 2 detik <2 detik
Status berpikir

Cara berpikir : realistik

Perasaan hati : eutimik
Tingkah laku : normoaktif
Ingatan : baik
Status Neurologis

Rangsangan meningeal
Kaku Kuduk : ditemukan tahanan pada tengkuk
Brudzinski I : ditemukan fleksi pada tungkai
Brudzinski II : ditemukan fleksi pada tungkai
Kernig : terdapat tahanan sebelum mencapai sudut 135°
Laseque : terdapat tahanan pada kaki sebelum mencapai sudut 70°
Nervus Cranialis
N-I (Olfaktorius) : tidak ada gangguan penciuman
N-II (Opticus)
Tajam penglihatan : tidak dilakukan pemeriksaan
Lapang penglihatan : tidak dilakukan pemeriksaan
Tes warna : tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus oculi : tidak dilakukan pemeriksaan
N-III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abduscens)
Dekstra Sinistra

Pergerakan Bulbus - -

Nistagmus - -

Eksoftalmus - -

Strabismus - -

Pupil Bulat, isokor, 2.5 mm Bulat, isokor, 2.5 mm

Refleks Cahaya + +

Refleks Konvergensi + +

Ptosis (Paresis N. III) - -

N-V (Trigeminus)
Sensorik
N-V1 (Ophtalmicus) : (+)
N-V2 (Maksilaris) : (+)
N-V3 (Mandibularis) : (+)
Motorik
Pasien dapat membuka mulut
Refleks
Refleks Kornea : (+)
Refleks Bersin : (+)
Status Neurologi
N III (OKULOMOTORIUS), N IV (TROKLEARIS), N VI (ABDUCENS)

Dekstra Sinistra
PERGERAKAN BOLA MATA N N

NISTAGMUS - -
EKSOFTALMUS - -
PUPIL (N. III) bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm

REFLEKS TERHADAP SINAR + +

STRABISMUS - -
MELIHAT KEMBAR - -
 N V ( TRIGEMINUS)

Dekstra Sinistra

MEMBUKA MULUT Dbn Dbn

MENGUNYAH Dbn Dbn
MENGGIGIT Dbn Dbn
REFLEK KORNEA Tidak dilakukan Tidak dilakukan
REFLEK MASSETER Tidak dilakukan Tidak dilakukan
SENSIBILITAS WAJAH + +
 •)

N-VII Fasialis
Dekstra Sinistra

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +

Menahan rangsang membuka + +

mata

Meringis/tersenyum + +

Pengecapan lidah 2/3 dbn Dbn

N-VIII (Vestibulocochlearis)
Dekstra Sinistra

Jentik jari Dbn Dbn

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N-IX, N-X (Glosofaringeus, Vagus)
Refleks menelan : (+)
Refleks batuk : (+)
Perasat lidah (1/3 anterior) : normal
Refleks muntah : (+)
Posisi uvula : Normal, deviasi (-)
Posisi arcus faring : simetris
N-XI (Aksesorius)

Kekuatan M. Sternocleidomastoideus: tidak dilakukan pemeriksaan

Kekuatan M. Trapezius : tidak dilakukan pemeriksaan
N-XII (Hypoglossus)

Tremor lidah : tidak ditemukan

Atrofi lidah : tidak ditemukan
Ujung lidah saat istirahat : simetris
Ujung lidah saat dijulurkan : simetris
Fasikulasi : (-)
 Pemeriksaan Motorik
Refleks

Refleks fisiologis

Biceps : N/N

Triceps : N/N

Achilles : N/N

Patella : N/N

Refleks patologis

Babinski : -/-

Oppenheim : -/-

Chaddock : -/-

Gordon : -/-

Scaeffer : -/-

Hoffman-Trommer: -/-
Kekuatan otot

5 5 Tonus Otot : N
Ekstremitas Superior Dekstra Ekstremitas Superior Sinistra

5 5
Ekstremitas Inferior Dekstra Ekstremitas Inferior Sinistra
Sistem Koordinasi

Romberg Test : tidak dilakukan pemeriksaan

Tandem Walking : tidak dilakukan pemeriksaan
Finger to finger Test : tidak ada kelainan
Finger to Nose Test : tidak ada kelainan
Fungsi Luhur
Fungsi bahasa : tidak ada kelainan
Fungsi orientasi : tidak ada kelainan
Fungsi memori : tidak ada kelainan
Fungsi emosi : tidak ada kelainan
 Susunan Saraf Otonom
Miksi : tidak ada kelainan

Defekasi : tidak ada kelainan

Sensibilitas

Eksterospektif /rasa permukaan (superior dan inferior)

Rasa raba : (+/+) simetris

Rasa nyeri : (+/+) simetris

Rasa suhu panas : (+/+) simetris

Rasa suhu dingin : (+/+) simetris

Proprioseptif / rasa dalam

Rasa sikap : (+)

Rasa getar : (+)

Rasa nyeri dalam : (+)

Fungsi kortikal untuk sensibilitas: (+)

 Badan dan Anggota Gerak
Badan
Motorik
Respirasi : dbn
Duduk : pasien bisa duduk tanpa bantuan
Sensibilitas
Taktil : (+/+)
Nyeri : (+/+)
Thermi : (+/+)
Diskriminasi 2 titik: (+/+)
Anggota Gerak Atas
Motorik
Dekstra Sinistra
gerak N N
kekuatan 5 5
tonus Normotonus Normotonus
trofi eutrofi Eutrofi
klonus - -
Sensibilitas
Taktil + +
Nyeri + +
Suhu + +
Diskriminasi 2 titik + +

Refleks
Biceps N N
Triceps N N
Hoffman - -
Trommner - -
Anggota Gerak Bawah
Motorik
Dekstra Sinistra
gerak N N
kekuatan 5 5
tonus Normotonus Normotonus
trofi eutrofi Eutrofi
klonus - -
Sensibilitas
Taktil + +
Nyeri + +
Suhu + +
Diskriminasi 2 titik + +

Refleks
Patella N N
Achilles N N
Babinski - -
Chaddock - -
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah rutin

CT-Scan Otak
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin (30 Oktober 2019)

Pemeriksaan Hasil Interpretasi

Hemoglobin 9,9 g/dl Rendah

Hematokrit 29,0 % Rendah

Eritrosis 3,65 juta/uL Rendah

Trombosit 5 ribu/uL Rendah

Darah Rutin (4 November 2019)
Pemeriksaan Hasil Interpretasi

Hemoglobin 10,4 g/dl Rendah

Hematokrit 30,8% Rendah

Leukosit 13,78 ribu/uL Tinggi

Trombosit 18 ribu/uL Rendah

CT-Scan Cranioserebral Non-kontras
 CT-Scan Cranioserebral Non-kontras
Interpretasi

Tampak lesi hipodens batas tegas pada fossa posterior di peritentorium kiri.

Tampak lesi hiperdens yang mengisi fissura dan peritentorium hemisfer cerebellum kanan dan kiri.

Tampak pula lesi hipodens di nucleus caudatus kiri.

Sulcus cortikalis dan fissura normal.

Cysterna tak tampak kelainan.

Ventrikel lateral, III dan IV normal.

Tak tampak deviasi garis tengah.

Batang otak dan cerebellum tak tampak kelainan.

Kesan

- subarachnoid hemmorrhage di regio cerebellum kanan dan kiri.

- infark di nucleus caudatus kiri.

- gambaran subarachnoid cyst pada fossa posterior di peritentorium kiri (ukuran ± AP 3.01 x LL 3.58 x CC 1.08 cm).

- tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakaranial

RESUME
Seorang wanita usia 29 tahun datang ke IGD RSISA dengan keluhan kepala pusing cekot-cekot
sejak 3 hari SMRS. Pemeriksaan fisik pasien tampak kesakitan, kesadaran sadar penuh, GCS E4
M6 V5, Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu 36°C. Tidak
ditemukan defisit neurologis, ditemukan kaku kuduk saat masuk RS.
DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Subarachnoid Hemorrhagic

Diagnosis Topis : Cyst peritentorium sinistra
Diagnosis Etiologis: Vaskular, Tekanan Intra Kranial Meningkat
INITIAL PLAN
Terapi :
Manitol 3x200 ml
Asam tranexamat 3x500 mg peroral
Citicholin 2x500 iv
Nimodipin 2,5 cc/jam syringe
Dexamethasone 2x1
Paracetamol 3x500 mg