LAPORAN KASUS

ABSES SEREBRI

Oleh
LALU FEBRYAN CIPTA AMALI
H1A011037

Pembimbing: dr. Ilsa Hunaifi, Sp. S

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSUP NTB
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MATARAM
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

 Abses serebri merupakan infeksi intraserebral fokal yang dimulai sebagai serebritis
yang lokalisatorik dan berkembang menjadi kumpulan pus yang dikelilingi oleh kapsul otak
disebabkan oleh berbagai macam variasi bakteri, fungus dan protozoa. Abses cerebri atau
abses otak pada anak jarang ditemukan dan di Indonesia juga belum banyak dilaporkan.
Morgagni pertama kali melaporkan abses cerebri yang disebabkan oleh peradangan
telinga. Pada beberapa penderita dihubungkan dengan kelainan jantung bawaan
sianotik. Mikroorganisme penyebab abses otak meliputi bakteri, jamur dan parasit
tertentu. Mikroorganisme tersebut mencapai substansia otak melalui aliran darah, perluasan
infeksi sekitar otak, luka tembus trauma kepala dan kelainan kardiopulmoner. Pada beberapa
kasus tidak diketahui sumber infeksinya.
Organisme penyebab abses otak yang paling sering adalah dari golongan
Streptococci. Kebanyakan bakteri ini tidak membutuhkan oksigen dalam hidupnya
(anaerobik). Bakteri Streptococci ini seringkali berkombinasi dengan bakteri anaerobik
lainnya seperti Bacteriodes, Propinobacterium dan Proteus. Beberapa jenis jamur yang
berperan terhadap pembentukan abses otak antara lain Candida, Mucor, dan Aspergilus.
Walaupun kemajuan dalam hal diagnostik dan antibiotika cukup pesat saat ini. Insiden
abses otak tidak terlihat menurun dan kenyataannya masih banyak dijumpai kasus ini di
dalam masyarakat. Diagnosa dan pengelolaan abses otak tetap masih merupakan tantangan,
walaupun dengan kemajuan-kemajuan dalam hal cara diagnostik radiologis dengan memakai
CT Scan kepala dan didapatkannya berbagai antibiotika yang bekerja luas, angka kematian
masih tetap tinggi, antara 40% atau lebih. Maka pengenalan dini dari suatu abses otak sangat
memegang peranan penting di dalam pengelolaannya.

1
 BAB II
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Tn. F.J
Usia : 19 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Lotim
Suku : Sasak
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
No. RM : 600409
Tanggal MRS : 28 December 2017
Tanggal Keluar RS : Januari 2018
Tanggal pemeriksaan : 9 Januari 2018

B. SUBJEKTIF
Keluhan Utama
Nyeri Kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Provinsi NTB dengan keluhan nyeri kepala sejak 3
bulan yang lalu, awalnya nyeri dirasakan hilang timbul, namun nyeri tersebut bertambah
intensitasnya sejak 2 minggu SMRS diseratai demam dan kejang 2 kali saat kejang seluruh
tubuh kaku, mata melirik ke atas berlangsung kurang dari 1 menit dan pasien tidak sadar.
Walaupun pasien dalam keadaan istirahat nyeri tersebut masih dapat muncul sehingga pasien
tidak dapat melanjutkan aktivitasnya, nyeri yang dirasakan seperti di tekan di bagian seluruh
kepala hilang timbul dan tak terdapat pemicu yang spesifik.
Selain itu pasien mengaku telinga kanan sering keluar cairan sejak kecil, dan ibu
pasien pasien mengaku anaknya pernah kejang saat pasien usia 2 tahun. pasien menyangkal
adanya kelemahan gerak anggota badan, bicara tidak seperti biasanya (bicara cadel), muntah
tanpa ada rangsangan, pasien juga menyangkal ada gigi yang berlubang, batuk lama, dan
penurunan berat badan.

2
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma kepala (-), Riwayat infeksi telinga (+) Riwayat kejang (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa (-)
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan tertentu
Riwayat Pengobatan
Sebelumnya pasien pernah di rawat di RS Namira dengan keluhan penurunan
kesadaran sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien adalah seorang pelajar kelas XII pernah tidak naik kelas 1 kali, pasien
memiliki kebiasaan merokok, dan tidak minum alkohol. Tinggal bersama keluarga dalam
satu rumah.

C. OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
1) Status Generalis
 Keadaan Umum : Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Vital Signs :
o Tekanan darah : 110/70 mmHg
o Nadi : 86 x/menit, regular, kuat angkat
o Frekuensi nafas : 19 x/menit
o Suhu : 36,2 ºC
2) Status Lokalis
a) Kepala
 Bentuk : Normocephali (dalam batas normal)
 Penonjolan/jejas :-
 Anemis : -/-
 Ikterus : -/-
 Sianosis : -/-

3
b) Leher
 Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
 Arteri karotis : dalam batas normal
 Kelenjar tiroid : dalam batas normal
c) Thorax
1. Inspeksi:
 Bentuk & ukuran: normal, simetris antara sisi kiri dan kanan
 Gerakan dinding dada simetris, kelainan bentuk dada (-), ictus cordis tidak
tampak
 Permukaan dinding dada: jejas (-), massa (-), papula (-), ptechiae (-),
purpura (-), ekimosis (-),vena kolateral (-)
 Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif, tak tampak hipertrofi SCM,
otot bantu napas abdomen tidak aktif
 Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)
 Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri dan kanan.
2. Palpasi:
 Pengembangan dinding dada simetris
 Trakea: deviasi (-)
 Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-)
3. Perkusi:
 Paru-paru
o Perkusi sonor di semua lapang paru
 Jantung
o Batas kanan → ICS 2 parasternal line dekstra
o Batas kiri→ ICS 5 midclavicula line sinistra
4. Auskultasi:
 Paru-paru:
o Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-).
 Jantung:
o S1-S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).

d) Abdomen

4
  Inspeksi : distensi (-), jejas (-), massa (-)
 Auskultasi : bising usus (+) kesan normal
 Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba.
 Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen

e) Ekstremitas :
 Akral hangat : + +
+ +
 Edema : - -
- -
 Deformitas : - -
- -
 CRT <2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. GCS : E4 V5 M6
2. Fungsi Luhur
- Reaksi emosi : Eutimik
- Intelegensia : Memadai
- Fungsi bicara : Normal
- Fungsi psikomotor : Normoaktif
- Fungsi Psikosensorik : Normal
3. Tanda rangsang Meningen:
- Kaku kuduk : (+)
- Kernig : (-)
- Brudzinski I : (-)
- Brudzinski II : (-)
- Brudzinski III : (-)
- Brudzinski IV : (-)

5
4. Pemeriksaan Nervus Cranialis :
Nervus kranialis Kanan Kiri
N I (Olfaktorius)
-subjektif Baik Baik
-objektif (dg bahan)
Baik Baik

N II (Optikus)
-tajam penglihatan 2/6 2/6
-lapangan pandang Normal Normal
-melihat warna Baik Baik
-funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N III (Okulomotorius)
-bola mata Ortho Ortho
-ptosis Tidak ada Tidak ada
-gerakan bulbus Ke segala arah Ke segala arah
-strabismus Tidak ada Tidak ada
-nistagmus Tidak ada Tidak ada
-ekso/endotalmus Tidak ada Tidak ada
-pupil
bentuk Bulat, isokor, 3 mm Bulat, isokor, 3 mm
refleks cahaya langsung + +
refleks cahaya tidak + +
langsung
N IV (Trochlearis)
-gerakan mata ke bawah Bebas Bebas
-sikap bulbus Ortho Ortho
-diplopia Tidak ada Tidak ada
N V (Trigeminus)
-Motorik
membuka mulut Baik Baik

menggerakkan rahang Baik Baik

menggigit Baik Baik
mengunyah Baik Baik

-Sensorik
Divisi Oftalmika
*reflex kornea + +
*sensibilitas + +

6
Divisi Maksila
*reflex Masseter Baik Baik
*sensibilitas Baik Baik
Divisi Mandibula
*sensibilitas Baik Baik

N VI (Abdusen)
-gerakan mata ke lateral Bebas Bebas
-sikap bulbus Ortho Ortho
-diplopia Tidak ada Tidak ada
N VII (Fasialis)
-raut wajah Normal Normal
-sekresi air mata Tde Tde
-fisura palpebra + +
-menggerakkan dahi + +
-menutup mata + +
-mencibir/bersiul + +
-memperlihatkan gigi + +
-sensasi lidah 2/3 depan tde tde
-hiperakusis - -
N VIII (Vestibularis)
-suara berbisik Berkurang Baik
-rinne test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-weber test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-swabach test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
*memanjang
*memendek
N IX (Glossofaringeus)
-sensasi lidah 1/3 Tde tde
belakang
-refleks muntah +
N X (Vagus)
-Arkus faring Simetris
-uvula Di tengah
-menelan Baik
-artikulasi Jelas
-suara Baik
-nadi Teratur
N XI (Asesorius)
-menoleh ke kanan +
-menoleh ke kiri +
-mengangkat bahu kanan +
-mengangkat bahu kiri +
N XII (Hipoglosus)
-kedudukan lidah dalam Ditengah

7
 -kedudukan lidah Ditengah
dijulurkan
-tremor -
-fasikulasi -
-atrofi -

5. Pemeriksaan Fungsi Motorik:

Motorik Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Pergerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus otot Normal Normal Normal Normal
Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

6. Sensorik
- Eksteroseptif Nyeri : Normal
Suhu : tde
Raba halus : Normal
- Propioseptif Rasa sikap : tde
Nyeri dalam : tde
- Fungsi kortikal Diskriminasi : Normal
Stereognosis : Normal

7. Sistim Refleks
a. Refleks fisiologis
 Biceps : ++/++
 Triceps : ++/++
 Patella : ++/++
 Achilles : ++/++
b. Refleks Patologis
 Hoffman : -/-
 Trommer : -/-
 Babinsky : +/+
 Chadock : +/+
 Gordon : -/-
 Schaefer : -/-

8
  Oppenheim : -/-
8. Cerebellum
- Gangguan Koordinasi
 Tes jari hidung : dbn
 Tes pronasi-supinasi : dbn
 Tes tumit : dbn
 Tes pegang jari : dbn
- Gangguan keseimbangan
 Tes Romberg : Tidak dapat dievaluasi
9. Kolumna Vertebralis
- Inspeksi : tde
- Pergerakan : tde
- Palpasi : tde
- Perkusi : tde
10. Fungsi otonom
 Miksi : baik
 Defekasi : baik
 Sekresi keringat : baik

D. RESUME
Telah di periksa Pasien laki-laki usia 19 tahun dengan cefalgia kronis, demam
disertai kejang dan riwayat OMSK dextra. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD: 110/70
mmHg, nadi 86 kali/menit,reguler, kuat angkat, respirasi 19 kali/menit, suhu 36,2 °C. Dari
status neurologis didapatkan kaku kuduk +, refleks patologis babinsky +/+, refleks patologis
Chaddock +/+.

E. ASSESSMENT
1. Diagnosis klinis
- Cefalgia kronis, febris, kejang, Riwayat OMSK
2. Diagnosis topis
Lesi lobus temporoparietal
3. Diagnosis etiologi

9
 SOL (Abses cerebri) dd - Abses
- Tumor
- Tuberkuloma
4. Diagnosis sekunder
OMSK
G. PLANNING
 Diagnostik
 CT Scan sugestif : abses cerebri

10
 MRI

11
12
13
  Hasil Pemeriksaan MRI
Lesi pada lobus temporoparietal kanan uk berkisar 6,6x 4,5 cm,disertai perifokal edema yang
menyebabkan pendesakan ventrikel lateralis kanan dan menyebabkanmidline shift ke kiri
sebesar 1,3 cm, mengarah pada gambaran abses cerebri

14
  Terapi

o Farmakologi
- Dexametasone 1ampul / 6 jam
- Ceftriaxone 1gr / 8 jam
- Santagesic / 8 jam
- Omeprazol/ 12 jam

 Monitoring
Keluhan, tanda vital, status neurologis

H. PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam

15
 BAB III
PEMBAHASAN

Pasien datang ke IGD RSUD Provinsi NTB dengan keluhan nyeri kepala sejak 3
bulan yang lalu, awalnya nyeri dirasakan hilang timbul, namun nyeri tersebut bertambah
intensitasnya sejak 2 minggu SMRS diseratai demam dan kejang 2 kali saat kejang seluruh
tubuh kaku, mata melirik ke atas berlangsung kurang dari 1 menit dan pasien tidak sadar.
Walaupun pasien dalam keadaan istirahat nyeri tersebut masih dapat muncul sehingga pasien
tidak dapat melanjutkan aktivitasnya, nyeri yang dirasakan seperti di tekan di bagian seluruh
kepala hilang timbul dan tak terdapat pemicu yang spesifik.
Selain itu pasien mengaku telinga kanan sering keluar cairan sejak kecil, dan ibu
pasien pasien mengaku anaknya pernah kejang saat pasien usia 2 tahun. pasien menyangkal
adanya kelemahan gerak anggota badan, bicara tidak seperti biasanya (bicara cadel), muntah
tanpa ada rangsangan, pasien juga menyangkal ada gigi yang berlubang, batuk lama, dan
penurunan berat badan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sedang, kesadaran compos
mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 86x/menit, frekuensi pernafasan 19x/menit, suhu
aksila 36,2°C. Dari pemeriksaan neurologis telinga kanan pendengaran kesan menurun.
Pemeriksaan refleks fisiologis dalam batas normal pemeriksaan refleks patologis kaku kuduk
(+), babinsky (+), chaddock (+). Hasil pemeriksaan penunjang CT Scan kepala tanpa kontras
sugestif abses cerebri.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis, serta
pemeriksaan penunjang, pasien didagnosa mengalami suatu abses serebri . Abses otak ( abses
serebri ) adalah infeksi pada otak yang diselubungi kapsul dan terlokalisasi pada satu atau
lebih area di dalam otak. Abses otak terdapat pada semua usia. Terbanyak pada usia dekade
kedua dari kehidupan, antara 20-50 tahun. Perbandingan antara penderita laki-laki dengan
perempuan adalah 3 : 1 atau 3 : 2. Pada kasus ini, pasien dibuktikan dari hasil CT scan kepala
sugestif abses cerebri.

16