LAPORAN CASE REPORT SESSION (CRS)

MENINGITIS SEROSA e.c SUSPECT TUBERKULOMA

Oleh :

Andi Wibawa Putra

12100118668

Preseptor :

Alya Tursina, dr Sp.S M.H.Kes

BAGIAN NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA SALAMUN

2019
 BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Ny. R

b. Usia : 32 tahun

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Pekerjaan : Pegawai pabrik

e. Status marital : Sudah menikah

f. Agama : Islam

g. Tanggal masuk RS : 2 Juli 2019

h. Tanggal pemeriksaan : 3 juli 2019

i. Tanggal keluar RS : 6 juli 2019

j. No rekam medis : 01105515-325312

B. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA :

Nyeri kepala

Anamnesa Khusus :

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSAU Salamun dengan keluhan nyeri kepala. nyeri yang
terasa sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan lebih meningkat saat ini dari awal
kemunculan. Nyeri dirasakan pada seluruh bagian kepala dan terasa menjalar sampai ke
pundak. pasien merasakan kaku pada bagian leher. pasien sempat mengalami demam pada

2
 saat sebelum masuk ke rumah sakit. Pasien menyangkal mengalami muntah menyemprot
dan penurunan kesadaran. Pasien juga menyangkal pernah mengalami kejang.

Pasien mengatakan nyeri pada mata sebelah kiri, mata sebelah kiri terlihat lebih
menonjol keluar daripada mata sebelah kanan, pasien mengatakan tidak dapat
menggerakan bolamata ke arah kiri pada mata sebelah kirinya. Terdapat benjolan sebesar
kelereng pada leher sebelah kiri dibawah telinga. Benjolan terasa nyeri ketika diraba dan
ditekan. Benjolan bersifat solid, single, dapat digerakan dan keras. Pasien menyangkal
terdapat benjolan di tempat lain. Pasien merasakan berkurangnya sensasi sentuhan pada
paha sebelah kiri, pasien mengaku kedua tungkai kiri dan kanan terasa lebih kaku

Pasien tidak memiliki riwayat batuk dan TBC sebelumnya, dikeluarga pasien tidak
ada yang pernah mengalami keluhan yang sama. Suami pasien seorang perokok aktif,
Riwayat TBC di keluarga pasien tidak ada. Pasien tinggal di rumah yang cukup padat
dengan diisi oleh 8 anggota keluarga. Pasien tinggal di pemukiman yang padat
penduduknya. Pasien tidak memiliki riwayat sakit telingan dan sakit gigi.

pasien mengatakan baru melahirkan satu bulan yang lalu, pasien tidak pernah
melakukan pengobatan sebelumnya. pasien menyangkal memiliki hipertensi selama
kehamilan dan setelah melahirkan. Pasien menyangkal mengalami penurunan berat badan,
pasien menyangkal terdapat gangguan nafsu makan.

C. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum

- Pasien tampak compos mentis. Dengan sakit sedang.

 Tanda Tanda Vital

- PR: 80 x/menit

- RR: 18 x/menit

- Tekanan darah: 170/110 mmHg

- Temperatur: Afebris

3
 Tinggi Badan:

 Berat Badan:

 Status Gizi: Baik

D. PEMERIKSAAN INTERNA

- Kepala: Normocephal
- Mata:
o Konjuntiva: tidak anemis -/-
o Sclera: tidak ikterik -/-
o Pupil: Bulat, refleks cahaya +/+, Isokor.
- Mulut: terdapat leukoplakia pada lidah dan mukosa mulut.
- Leher: Terdapat 2 benjolan pada leher kiri 2x2 cm, berbatas tegas, mobile, solid dan terasa nyeri
tekan
- Thorax:
o Paru Paru: jalan nafas baik, pernafasan spontan, VBS Ka=Ki, Ronchi -/-,
wheezing -/-, stridor -/-.
o Jantung: Regular, S1 dan S2 Murni, tidak ada murmur.
- Abdomen: Lembut, soepel, tidak ada pembesaran hepar dan lien, bising usus normal, tidak ada
nyeri tekan.
- Ekstrimitas: akral hangat, CRT <2 detik, sianosis -/-, edema -/-.
- Kulit: Skin turgor baik.

E. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Umum
a. Isi Kesadaran : Kompos mentis
b. Hubungan psikis : Baik
c. Emosi : Baik
Fungsi luhur
d. Tangan dominan : Kanan

4
 e. Orientasi waktu : Baik
f. Orientasi Orang : Baik
g. Orientasi tempat : Baik
Memori
h. Ingatan jangka pendek : Baik
i. Ingatan jangka panjang : Baik
Kalkulasi : Baik
Bahasa : Normal
 Rangsang Meningen
 Kaku kuduk : (+)
 Brudzinski I : (+)
 Brudzinski II : (+)
 Brudzinski III : (-)
 Brudzinski IV : (-)
 Laseque : terbatas
 Kernig : terbatas
 Motorik
 Atrofi (-)
 Normotonus
 Fasikulasi (-)
 Kekuatan otot
 5|5
 4|4
 Sensorik : dalam batas normal
 Saraf kranial I (Olfaktorius)
:Dalam batas normal
 Saraf kranial II (Optikus)
 Lapang pandang : diplopia
 Saraf kranial III (Okulomotor), IV (trokhlearis), VI (Abdusen)
 Ptosis -/-

5
  Posisi mata sejajar (dalam batas normal)
 Pupil :
 Bulat
 Isokor
 Refleks cahaya +/+
 Gerakan Bola mata
Tidak dapat menggerakan bola mata ke arah lateral
 Nistagmus -/-
 Saraf kranial V (Trigeminalis)
 Motorik : normal/normal
 Sensoris :
 Cabang oftalmikus : normal/normal
 Refleks kornea : +/+
 Cabang Maksilaris : normal/normal
 Cabang mandibularis : normal/normal
 Jaw jerk reflex : (-)
 Saraf kranial VII (Fasialis)
 Motorik : normal/normal
 Rasa kecap (2/3 anterior lidah) : dalam batas normal
 Saraf kranial VIII,IX,X,XI : dalam batas normal
 Saraf kranial XII (Hipoglosus)
 Atrofi lidah : (-)
 Fasikulasi : (-)
 Deviasi : tidak ada deviasi

 Pemeriksaan Refleks

6
 Tabel 1: Refleks Fisiologis

Tabel 2. Refleks Patologis

 UMN:
Ekstrimitas atas : 5/5
Ekstrimitas bawah: 4/4
 LMN: tidak dilakukan

F. RESUME

7
 Ny. R, 25 th datang ke RSAU Dr Salamun dengan keluhan sakit kepala, sakit dirasakan

sejak 2 minggu yang lalu dan dirasakan terus memberat hingga pasien datang ke RS. Sakit kepala

terasa pada seluruh bagian kepala dan terasa menjalar hingga ke punggung leher. Terdapat kaku

kuduk, demam sebelum masuk rumah sakit, muntah menyemprot dan penurunan kesadaran tidak

didapatkan. Pasien tidak mengalami kejang.

pasien merasakan sakit pada mata sebelah kiri, mata sebelah kiri lebih menonjol

dibandingkan sebelah kanan, pergerakan mata terbatas kearah lateral, terdapat dua benjolan

pada leher sebelah kiri dengan karakteristik solid, berbatas tegas, mobile dan terasa nyeri

tekan. Benjolan pada tempat lain disangkal pasien. pasien merasakan hilang sensasi pada

paha sebelah kiri, kedua tungkai terasa berat.

Pasien tidak memiliki riwayat TBC, dikeluarga pasien tidak terdapat keluhan yang

sama, pasien tinggal dirumah yang padat, berada dilingkungan yang padat penduduk.

Pasien diketahui baru melahirkan 1 bulan yang lalu, pasien tidak memiliki riwayat

hipertensi sebelum atau sesudah melahirkan, penurunan berat badan pasien sangkal,

pasien belum melakukan pengobatan selama keluhan muncul.

Pemeriksaan fisik:

- TTV: CM, sakit ringan, hipertensi 170/100 mmHG.

- Terdapat 2 benjolan pada leher sebelah kiri, mata kiri tampak lebih menonjol.

- Pemeriksaan Neurologis:

 Rangsang Meningen

 Kaku kuduk : (+)

 Brudzinski I : (+)

 Brudzinski II : (+)

 Brudzinski III : (-)

8
  Brudzinski IV : (-)

 Laseque : terbatas

 Kernig : terbatas

-defect pada CN 2, pandangan ganda.

- CN 6, parese pada CN6 bilateral

- Hipestesia pada paha sebelah kiri.

G. DIAGNOSIS BANDING

- Space occcupiying lession intracranial e.c infeksi tuberculosis

- Space occupiying lession intracranial e.c tumor glioblastoma

- meningioma

- Meningitis bacterialis

- Encephalitis bacterialis

- HIV/AIDS

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Lumbar punksi dan Pemeriksaan CSF

 Pemeriksaan CT Scan dengan kontras

9
Gambar 1: CT scan kepala dengan kontras

Gambar 2: foto thorax

10
 Gambar 3: CT scan kepala dengan kontras

Ekspertise:
Terdapat lesi infark noduler multiple yang menyangat kontras, pada bagian tepinya
membentuk ring enhancement di kedua hemisfer yang berukuran antara 1-1,7 cm,
mencurigai suatu multiple tuberkuloma.

 Kultur bakteri spesifik

 (+) Mycobacterium Tuberculosis
 Led
 Pada pasien LED 26 (normal <20)
 Test serum HIV
 Non Reaktif (jumlah CD4 tidak dihitung)
 Hematologi
 Leukositosis (12.800/mm3)
 Elektrolit

11
  Kalium 2,7 mmEq/L (3,5-5,0 mmEq/L)
 Biokimia Darah
 SGOT 52 (10-31 U/L)
 SGPT 56 (9-36 U/L)

I. DIAGNOSIS KERJA

 Meningitis Serosa e.c Suspect Tuberkuloma

J. DIAGNOSIS TAMBAHAN

 SOL intracranial e.c Suspect Tuberkuloma

 TB diseminata
 Hipertensi grade II
 Candidiasis oral
 Lymphadenopathy TB

K. TATA LAKSANA
 TERAPI UMUM:
- Rawat ruang isolasi
- Diet dengan jumlah kalori 2100 kkl
- Diet tinggi karbohidrat dan protein
 Terapi khusus
- Diet rendah garam
 Terapai farmakologi

- Inj. Streptomycin 1x1 gr intravena

- Isoniazid 4 mg 1x1 P.o
- Ripampisin 1x 4 P.o
- Pirazinamid 3x5 mg P.o

L. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam: Dubia ad malam
Quo Ad Functionam: Dubia ad malam
Quo ad Sanationam: Dubia ad malam

12
 BAB. II
BASIC SCIENCE

A. LAPISAN MENINGEN

Gambar 4: Lapisan meningens

Meningen merupakan selaput otak yang terdari atas 3 lapisan:

1. Duramater
2. Arachnoid mater
3. Pia mater

Fungsi dari meningen:

1. Melindungi otak dan medulla spinalis

2. Sebagai framework untuk arteri, vena, dan sinus venosus
3. Menutupi rongga yang terisi cairan yang penting bagi fungsi normal otak 1

Pada meningen terdat ruang yang terdiri dari:

1. Dura cranial interface ( Extradural )

Ruang ekstradural (epidural) adalah ruang potensial antara tulang kranial dan lapisan
endosteal dari dura mater.

13
 2. Subdural Space

Ruang subdural (ruang epiarachnoid) adalah ruang potensial yang terdapat diantara lapisan
meningeal dura mater dan arachnoid mater bagian dalam. leptomeninges yang saling
melekat satu sama lain

3. Subarachnoid Space

Ruang subarachnoid adalah ruang antara membran arachnoid dan pia mater. Didalamnya
terdapat Cerebrospinal Fluid.1

Gambar 5: meningens space

B. CSF

CSF merupakan suatu cairan yang jernih dan tidak berwarna yang melindungi otak dan
spinal cord dari cedera kimia dan fisik

Konten CSF:

- Glukosa

14
 - Protein
- Anion dan kation
- Asam laktat
- Wbc
- Urea

Fungsi dari CSF:

- Bantalan pelindung SSP dari trauma

- Nutrisi untuk Cranium
- Penampungan dan bantu regulasi isi cranium
- Daya apung mekanik

Gambar 6: Sirkulasi CSF

Aliran CSF:

15
Dihasilkan oleh Choroid plexus – Melalui foramen interventricular menuju ke third ventrikel-
melalui aquaductus of silvii menuju ke fourth ventricle- melalui foramen lusca menuju
cerebrum dan melalui foramen magendi menuju ke spinal chord.3

C. Theory Monro Kellie

Manusia ketika dewasa sudah memiliki volume dan isi tempurung kepala yang terfixsasi. Dimana
ketiga konten kepala itu (Jaringan otak, Darah dan CSF). Tekanan didalam kepala selalu di
pertahankan untuk menjaga fungsi dari otak agar berjalan baik. Dimana jaringan otak mengisi
80%, darah 10% dan CSF 10%. Tekanan intra kranial selalu dipertahankan dalam batas normal
sekitar 5-13 mmHg.2

Gambar 7: Moonro kellie theory

Mekanisme:

1.Jika terdapat massa otak pada maka darah dan csf akan mengurangi volumenya.
2.Ketika konten CSF atau cairan dalam darah meningkat maka akan terjadi penekanan pada
masa otak, dan akan terdorong pada daerah yang lebih lemah disebut falcs Cerebri.

D. Mikrobiologi

16
Mycobacterium Tuberculosis

 Kingdom : Bacteria
 Filum : Actinobacteria
 Ordo : Actinomycetales
 Upaordo : Corynebacterineae
 Famili : Mycobacteriaceae
 Genus : Mycobacterium
 Spesies : Mycobacterium tuberculosis

Bentuk bakteri Mycobacterium tuberculosis ini adalah basil tuberkel yang merupakan batang
ramping dan kurus, dapat berbentuk lurus ataupun bengkok yang panjangnya sekitar 2-4 mm dan
lebar 0,2– 0,5 mm yang bergabung membentuk rantai.
Merupakan bakteri tahan asam, karena apabila diwarnai sekali dengan zat warna basa, warna
tersebut tidak dapat dihilangkan dengan alkohol, meskipun dibubuhi iodium. Oleh sebab itu
bakteri ini termasuk dalam bakteri tahan asam.
Mycobacterium tuberculosis tidak menghasilkan kapsul atau spora serta dinding selnya
terdiri dari peptidoglikan dan DAP, dengan kandungan lipid kira-kira setinggi 60%. Pada dinding
sel mycobacteria, lemak berhubungan dengan arabinogalaktan dan peptidoglikan di bawahnya.
Struktur ini menurunkan permeabilitas dinding sel, sehingga mengurangi efektivitas dari
antibiotik.
Lipoarabinomannan, suatu molekul lain dalam dinding sel mycobacteria, berperan dalam interaksi
antara inang dan patogen, menjadikan Mycobacterium tuberculosis dapat bertahan hidup di dalam
makrofag.6

17
 BAB III
MENINGOENCEPHALITIS TB

A. MENINGITIS TB:

Definisi:
Merupakan meningitis subakut atau kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis
Epidemiologi
Prevalensi TB di Indonesia pada tahun 2013 TB paru smear positif per 100.000 penduduk umur
15 tahun keatas sebesar 257.6
Etiologi:
Mycobacterium Tuberculosis
Klasifikasi:
Berdasarkan stadium klinis:
British Medical Reseach Council (BMRC)
 Stadium I: Gejala dan tanda meningitis tanpa penurunan kesadaran atau deficit
neurologi yang lain. Gejala yang sering didapatkan adalah nyei kepala, fotofobia,
kaku kuduk
 Stadium II: Didapatkan penurunan kesadaran ringan dan/atau deficit neurologi
fokal
 Stadium III: stupor atau koma dengan hemiplegia atau paraplegi Di klasifikasikan
menjadi 3 kelompok3

Patogenesis dan Patofisiologi:

18
Manifestasi Klinis
 Nyeri kepala
 Muntah
 Demam
 Rewel
 Nocturnal wakefulness
 Anorexia, abdominal pain
 Penurunan BB
 Shrill cry atau meningeal cry

19
  Progress dari penyakit dapat menuebabkan coma atau stuuporous
 Dapat terjadi seizure

Diagnosis

- Kernig dan Brudzinski Sign (+),

- Defisit neurologis fokal seringkali ditemukan pada pemeriksaan pertama pasien
meningitis TB,
- Pemeriksaan CTscan/ MRI menunjukan adanya hidrosefalus dan penyangatan meningeal,
kadang disertai dengan tuberculoma atau gambaran infark menyerupai infark karena
stroke
- Pemeriksaan CSF
 Jumlah leukosit 100-500/uL, biasanya predominan limfosit
 Protein 100-500 mg/dL
 Glukosa <40 mg/dL
 Diagnosis definitive didapatkan dengan ditemukanya basil
tahan asam (BTA). Pewarnaan Ziehl Nielssen positif pada
kurang lebih 25% pasien.
 Beberapa metode pemeriksaan bakteriologi lain seperti
PCR atau MODS diperkirakan dapat memperpendek waktu
untuk mendapatkan hasil positif
Scoring untuk menentukan tingkatan meningitis:

20
Gambar 8: scoring TB5

Gambar 9: Scoring TB5

21
Penatalaksanaan:
Non Farmakologi
1. Makanan tinggi protein
2. Makanan rendah lemak
3.

Farmakologi:

Gambar 9: Pengobatan meningitis TB5

Regimen pemberian Dexamethasone:

22
 Gambar 10: Regimen dexamethasone5

Prognosis:

Stadium 1:
Stadium Angka kematian Sekuel neurologis
I < 10% minimal
II 20%-30% 40%
III 60%-70% Seringkali didapatkan
Tabel 3: Stadium meningitis TB menurut BMRC

23
DAFTAR PUSTAKA

1. Moore, dkk. Clinically riented Anatomy, 7th Edition. Lippincott William & Wilkins.
Philadelphia. 2014
2. Allan H. Ropper, Robert H. Brown. Adams and Victor's Principles of Neurology. 8 th
Edition. McGraw-Hill. 2005.
3. Sherwood L. Human Physiology: From Cells to System. Human Physiology. 2016.
hlm. 157–163.
4. Basuki A, dian S. neurology in daily practice. Bandung : penerbit FK UNPAD bagian
UPF ilmu penyakit syaraf. Edisi 2. 2012
5. Balitbang Kemenkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS. Jakarta:
Balitbang Kemenkes RI
6. Adelberg, Jawetz, Melnick. 2008. Medical Microbiology.Edisi 23. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Bailey & Scott's. 2007; 57:842-853.

24
25