LAPORAN KASUS

STROKE INFARK

Pembimbing:
dr. Wisnu, Sp.S

Disusun oleh:
Novelia Desi
030.14.143

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL
PERIODE 29 APRIL 2019 – 1 JUNI 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
 LEMBAR PENGESAHAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA
Laporan kasus dengan judul:

“Stroke Infark”

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah Kota Tegal
Periode 29 April 2019 – 1 Juni 2019

Disusun oleh :
Novelia Desi
(030.14.143)

Tegal, 14 Mei 2019

Mengetahui,

dr. Wisnu, Sp.S

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT karena atas izin-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus
yang berjudul “Stroke Infark”. Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas
kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf di Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah Kota Tegal
periode29 April –1 Juni 2019. Penulisan laporan kasus ini tidak akan selesai tanpa bantuan,
dukungan dan bimbingan berbagai pihak. Oleh karena itu, dalam kesempatan ini penulis
mengucapkan terima kasih kepada dr. Wisnu, Sp.S selaku pembimbing atas waktu,
pengarahan, masukan serta berbagai ilmu yang telah diberikan, sehingga penulis dapat
menyelesaikan laporan kasus ini.
Adapun tugas ini disusun berdasarkan acuan dari berbagai sumber. Penulis menyadari
bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang
membangun sangat diperlukan untuk melengkapi laporan kasus ini. Akhir kata, semoga Allah
SWT membalas kebaikan semua pihak dan laporan kasus ini dapat memberi wawasan kepada
pembaca dan penulis serta bermanfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan, profesi, dan
masyarakat, terutama dalam bidang Ilmu Penyakit Saraf.

Tegal, 14 Mei 2019

Penulis

iii
 BAB I
LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN
Nama Co-Ass : Novelia Desi
NIM : 030.14.143
Dokter Pembimbing : dr. Wisnu, Sp.S

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K
Usia : 54 tahun
Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 02 Februari 1965
Alamat : Debong Kulon Kec. Tegal Selatan - Tegal
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

1.2 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 7 Mei 2019 di Ruang Bangsal
Lavender Atas Wanita Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah kota Tegal.

a. Keluhan Utama
Os datang dengan keluhan tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat di gerakkan.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat di gerakkan sejak
1 hari SMRS. Keluarga pasien mengaku pasien baru 1 kali seperti ini dan menyangkal
adanya bicara pelo dan mulut mencong ke 1 sisi sebelumnya. Sebelumnya pasien
merasa pusing, pusing dirasa berdenyut sejak 1 minggu yll. Tidak terdapat pandangan
ganda. Riwayat mual dan muntah disangkal oleh pasien. Keluhan gangguan buang air
kecil, gangguan buang air besar, dan trauma disangkal oleh keluarga pasien. Tidak
terdapat demam. Riwayat batuk, batuk sejak 1 minggu SMRS, batuk kering.

1
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien baru pertama kali mengalami hal yang seperti ini. Pasien mempunyai riwayat
hipertensi tetapi tidak rutin minum obat dan kontrol ke dokter. Tekanan darah pasien saat
di IGD yaitu 200/110. Pasien tidak memiliki riwayat diabetes mellitus. Riwayat penyakit
jantung dan alergi disangkal oleh pasien.

d. Riwayat Keluarga
Pasien mengaku memiliki keluarga yang mengalami hal yang serupa dengan pasien yaitu
kakak kandung pasien dan memiliki riwayat hipertensi dalam keluarga.

e. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok, konsumsi jamu, alkohol, dan NAPZA disangkal. OS sehari-hari
bekerja sebagai ibu rumah tangga.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

A. Status generalis
Keadaan umum Kesadaran: compos mentis
Kesan sakit: tampak sakit sedang
Tanda vital Tekanan darah: 190 /100 mmHg
Nadi: 78 x/menit
Respirasi: 20 xmenit
Suhu: 36,5°C
Kepala Normosefali, rambut hitam, tidak rontok, terdistribusi merata, tidak
terdapat jejas atau bekas luka
Mata: pupil isokor, refleks pupil +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Telinga: deformitas (-), kemerahan (-), oedem (-), serumen (-),
nyeri tekan (-), nyeri tarik (-)
Hidung: deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-), pernapasan
cuping hidung (-)
Mulut: mukosa bibir merah muda, sianosis (-), gusi kemerahaan (-)
oedem (-), plak gigi (+)

2
Leher KGB dan kelenjar tiroid tidak membesar, JVP (5+2 cm H2O)
Thorax Inspeksi: bentuk dada simetris, gerak dinding dada simetris, tipe
pernapasan torakoabdominal, sela iga normal, sternum datar,
retraksi sela iga (-)
Palpasi: pernapasan simetris, vocal fremitus simetris, tidak teraba
thrill, ictus cordis teraba di ICS VI linea midclavicularis sinistra
Perkusi: hemitoraks kanan dan kiri sonor, batas paru dan hepar
setinggi ICS VI linea midclavicularis dextra dengan perkusi redup,
batas bawah paru dan lambung setinggi ICS VIII linea axillaris
anterior sinistra dengan perkusi timpani. Batas paru dan jantung
kanan setinggi ICS IV linea parasternal dextra, batas paru dan
jantung kiri setinggi ICS VI linea midclavicularis sinistra, batas atas
jantung ICS II linea parasternalis sinistra, pinggang jantung setinggi
ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi: Suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-,
Bunyi Jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen Inspeksi: datar, ikterik (-), eritema (-), spider naevi (-), benjolan (-)
Auskultasi: bising usus 6x/menit, arterial bruit (-)
Palpasi: teraba supel, massa (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak
membesar, ballottement ginjal (-), undulasi (-)

Nyeri tekan - - -
- - -
- - -
Perkusi: shifting dullness (-)
Ekstremitas Ekstremitas Atas
Simetris kanan dan kiri, turgor kulit baik, deformitas -/-, CRT < 2
detik, akral hangat +/+, oedem -/-, ptekie -/-
Ekstremitas Bawah
Simetris kanan dan kiri, turgor kulit baik, deformitas -/-, CRT < 2
detik, akral hangat +/+, oedem -/-, ptekie -/-

3
B. Status neurologis
- Kesadaran dan Fungsi Luhur
GCS: E4V5M6

- Rangsangan Meningeal
• Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)
• Brudzinsky 1 : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
• Brudzinsky 2 : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
• Brudzinsky 3 :-
• Brudzinsky 4 :-
• Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan sblm mencapai 135º/tidak terdapat
tahanan sblm mencapai 135º)
• Laseque : -/- (tidak timbul tahanan sebelum mencapai 70o/tidak timbul
tahanan sebelum mencapai 70o)

- Nervus Cranialis
1. N-I (Olfaktorius) : Tidak ada gangguan penciuman
2. N-II (Optikus)
a. Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Lapang pandang : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)
a. Gerakan bola mata : atas (+/+), bawah (+/+), lateral (+/+), medial (+/+),
atas lateral (+/+), atas medial (+/+), bawah lateral (+/+), bawah medial (+/+)
b. Ptosis :- /-
c. Pupil : Isokor, bulat, 3mm / 3mm
e. Refleks Pupil
 langsung :+/+
 tidak langsung :+/+
4. N-V (Trigeminus)
a. Sensorik
 N-V1 (ophtalmicus) : +
 N-V2 (maksilaris) : +
4
  N-V3 (mandibularis) : +
(pasien dapat menunjukkan tempat rangsang raba)
b. Motorik : +
Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka mulut
c. Refleks kornea : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
5. N-VII (Fasialis)
a. Sensorik (indra pengecap) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Motorik
 Angkat alis : + / +, terlihat simetris kanan dan kiri
 Menutup mata : +/+
 Menggembungkan pipi : kanan (baik), kiri (baik)
 Menyeringai` : kanan (baik), kiri (lemah minimal)
 Gerakan involunter : -/-
6. N. VIII (Vestibulocochlearis)
a. Keseimbangan
 Nistagmus : Tidak ditemukan
 Tes Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Pendengaran
 Tes Rinne : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
 Tes Schwabach : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
 Tes Weber : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
7. N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
a. Refleks menelan : +
b. Refleks batuk : +
c. Perasat lidah (1/3 anterior) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
d. Refleks muntah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
e. Posisi uvula : Normal; Deviasi ( - )
f. Posisi arkus faring : Simetris
8. N-XI (Akesorius)
a. Kekuatan M. Sternokleidomastoideus : + /+
b. Kekuatan M. Trapezius : + /+

9. N-XII (Hipoglosus)
5
 a. Tremor lidah :-
b. Atrofi lidah :-
c. Ujung lidah saat istirahat : -
d. Ujung lidah saat dijulurkan: tidak terdapat deviasi
e. Fasikulasi :-

c. Pemeriksaan Motorik
1. Refleks
a. Refleks Fisiologis
 Biceps : +++ / +++
 Triceps : +++ / +++
 Achiles : +++ / +++
 Patella : +++ / +++

b. Refleks Patologis
 Babinski : +/ -
 Oppenheim : +/ -
 Chaddock : +/-
 Gordon : +/ -
 Scaeffer : +/ -
 Hoffman-Trommer : -/-

2. Kekuatan Otot
1111 5555
Ekstremitas Superior Dextra Ekstremitas Superior Sinistra
1111 5555
Ekstremitas Inferior Dextra Ekstremitas Inferior Sinistra

Ket: 5  Dapat melawan tahanan, normal

1  terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada
persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut

3. Tonus Otot
6
 a. Hipotoni : +/-
b. Hipertoni : -/-
d. Sistem Ekstrapiramidal
1. Tremor : -
2. Chorea : -
3. Balismus : -
Tidak ditemukan saat dilakukan pemeriksaan

e. Sistem Koordinasi
1. Romberg Test
2. Tandem Walking
3. Finger to Finger Test
4. Finger to Nose Test
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

f. Fungsi Kortikal
1. Atensi : Dalam Batas Normal
2. Konsentrasi : Dalam Batas Normal
3. Disorientasi : Dalam Batas Normal
4. Kecerdasan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
5. Bahasa : Dalam Batas Normal
6. Memori : Tidak ditemukan gangguan memori
7. Agnosia : Pasien dapat mengenal objek dengan baik

g. Susunan Saraf Otonom

Inkontinensia :-
Hipersekresi keringat :-

Pemeriksaan Siriraj Score

7
 No Gejala/Tanda Penilaian Index Skor
1 Kesadaran (0)compos mentis X 2,5 0
(1)mengantuk
(2) semi coma/koma
2 Muntah (0)Tidak X2 0
(1)Ya
3 Nyeri Kepala (0)Tidak X2 +2
(1)Ya
4 Tekanan Darah Diastolik X 10% +10
(100mmHg)
5 Ateroma (0)Tidak X (-3) 0
a.DM (1)Ya
b.Angina Pektoris
c.Hiperkolesterolemia
6 Konstanta -12 -12
Hasil SSS
Interpretasi : 1. SSS > 1 = Stroke hemoragik
2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik
Total :0 Border line

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah
Pemeriksaan (07/06/2018) Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
CBC + Diff
Hemoglobin H 16,5 11,2 – 15,7 g/dl
Lekosit 9,5 4,4 -11,3 10^3/ul
Hematokrit 44,0 37 – 47 %
Trombosit 220 150 – 521 ribu/uL
Eritrosit H 5,4 4,1 – 5,1 juta/uL
RDW 14,1 11,5 – 14,5 %
MCV 81,8 80 – 96 Unit
8
 MCH 30,7 28 – 33 Pcg
MCHC H 37,5 33 – 36 g/dL
Diff Count
Neutrofil H 78,5 50 – 70 %
Limfosit L 13,6 25 – 40 %
Monosit 7,2 2–8 %
Eosinofil L1 2–4 %
Basofil 0.2 0–1 %
ELEKTROLIT
Natrium 144,0 135-145 mmol/L
Kalium 3,89 3,8-5,1 mmol/L
Clorida H 112,4 96-106 mmol/L
KIMIA KLINIK
SGOT 26,2 <34 U/L
SGPT 19,5 <34 U/L
Ureum 38,4 21.0 – 43.0 mg/dl
Creatinine H 138 0.60 – 1.10 mg/dl

CT Scan kepala
9
Jenis Foto : CT Scan Kepala
Deskripsi :
 Tampak lesi hipodens pada korona radiata kiri, kapsula eksterna kanan kiri dan
thalamus
 Differensiasi substansia alba dan substansia grisea tampak normal
 Sulkus kortikalis dan fissure Sylvii tampak normal
 Cisterna tampak normal
 Tak tampak midline shifting
 Batang otak dan cerebellum baik
KESAN: Infark pada corona radiata kiri, kapsula eksterna dan thalamus kiri
Foto Thorax

10
 Jenis Foto : Thorax PA
Deskripsi :
 COR : apex jantung bergeser kelaterokaudal
 Pulmo : coracan bronkovaskuler tampak meningkat
 Tak tampak bercak pada kedua lapang paru
 Tak tampak penebalan pada hilus kanan kiri
 Sinus cotopreniscus tampak lancip
 Tak tampak kelainan pada tulang maupun soft tissue
KESAN : Cardiomegali (LV) gambaran bronchitis

1.5 RESUME
Ny. K usia 54 tahun dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Kardinah pada
tanggal 07 Mei 2019 Os datang dengan keluhan tangan kanan dan kaki kanan tidak
dapat di gerakkan sejak 1 hari SMRS. Keluarga pasien mengaku pasien baru 1 kali
seperti ini dan menyangkal adanya bicara pelo dan mulut mencong ke 1 sisi
sebelumnya. Sebelumnya pasien merasa pusing, pusing dirasa berdenyut sejak 1

11
 minggu yll. Tidak terdapat pandangan ganda.Riwayat mual dan muntah disangkal
oleh pasien. Keluhan gangguan buang air kecil, gangguan buang air besar, dan trauma
disangkal oleh keluarga pasien. Riwayat batuk, batuk sejak 1 minggu SMRS, batuk
kering.
Pasein mempunyai riwayat hipertensi namun tidak rutin minum obat atau
control ke dokter.
Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis (E4V5M6), tampak
sakit sedang dengan tekanan darah 190/100 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi
20x/menit, suhu 36,5°C. Pada pemeriksaan motorik didapatkan lateralisasi ke kanan.
Pada pemeriksaan reflex patologi Babinski (+) Oppenheim (+) Chaddock (+)
Scaeffer (+). Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan hemoglobin 16,5 g/dl, eritrosit
5,4jt/uL, MCHC 37,5g?dL, Neutrofil 78,5%, Limfosit 13,6%, eosinofil 1%, Clorida
112,4 mmol/L, creatinin 138 mg/dL. Pada CT Scan didapatkan kesan Infark pada
corona radiata kiri, kapsula eksterna dan thalamus kiri. Pada Foto thorax didapatkan
kardiomegali CTR > 0,5 dan bronchitis

1.6 DIAGNOSIS
• Diagnosis klinis : Hemiparesis dextra tipe UMN, Hipertensi.
• Diagnosis topis : Hemisfer cerebri sinistra
• Diagnosis etiologi : Stroke infark

1.7 DIAGNOSIS BANDING

- Tumor cerebri
- Stroke hemoragik

1.8 TATALAKSANA
Non Medikamentosa
• Bed rest
• O2 nasal kanul 9 liter/menit
• Pasang Dauer Catether
• Diet lunak

12
 Medikamentosa
• Infus RL 20 tpm
• Inj. Citicolin 9gram 2x1
• Inj. Ranitidine 2x1 amp
• Clopidogrel 1x1
• Candesartan 1x8mg
• Amitriptilin 1x1/2
• Aspilet 1x1

1.9 PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

1.10 FOLLOW UP
Follow up pada tanggal 08 Mei 2019 di dapatkan keadaan umum tampak sakit
sedang. Kesadaran compos mentis. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan
penurunan kesadaran (GCS E4 M6 V5). Tekanan darah 180/100. Nadi 80x/menit,
pernafasa 20x/menit. Dan suhu 36,6°C. pemeriksaan status generalis, pupil bulat
isokor, diameter 3mm/3mm, reflex cahaya langsung (+/+). Pada pemeriksaan
neurologis di dapatkan hemiparese dextra dengan kekuatan motoric 1 pada tangan
kanan dan kaki kanan. Pada hari perawatan didapatkan hasil yang sama. Pada
tanggal 10 Mei 2019 pasien dipulangkan.

13