LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG PEREMPUAN USIA 60 TAHUN DENGAN SELULITIS REGIO

CRURIS DEXTRA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:

Cynthia Ayu Ramadhanti

22010118220158

Mentor Residen:

dr. Mohammad Fikri Hafidhi

Mentor Senior :
dr. Wahyu Wiryawan, SpB, Sp.BTKV

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
2019
 LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita : Ny. I
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Alamat : A Yani Gg Mawar Batang, Jawa Tengah
No. CM : C773770
MRS : 11 September 2019

II. DAFTAR MASALAH

No. Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal
1. Selulitis regio cruris 19 September 2019
dextra

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan pasien (Ny. I) dan anak pasien (Ny.N) di
Bangsal Rajawali 4A jam 17.30 tanggal 19 September 2019
Keluhan Utama: Bengkak pada tungkai bawah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 bulan SMRS pasien mengeluhkan bengkak pada tungkai bawah kanan.
Bengkak pada tungkai disertai kemerahan pada kulit sekitar. Bengkak pada tungkai
bawah kanan dirasakan semakin lama semakin membesar. Pasien mengeluhkan
tungkai kaki kanan terasa berat hingga pasien tidak dapat berjalan. Pasien juga
mengeluhkan demam naik turun dalam 1 bulan terakhir. 2 minggu SMRS timbul
gelembung berisi cairan pada tungkai bawah kanan pasien.yang kemudian pecah dan
menimbulkan luka pada tungkai. Luka yang timbul akibat pecahnya gelembung
menyebabkan nyeri pada tungkai bawah kanan pasien. Pasien kemudian dibawa
berobat ke RSUD Batang kemudian dirujuk ke RSUP Dr.Kariadi Semarang.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat keluhan serupa sebelumnya(-)
- Pasien mengaku sudah diimunisasi Tetanus saat kecil namun tidak diulang
kembali saat dewasa
- Riwayat hipertensi(-)
- Riwayat diabetes mellitus(-)
- Riwayat asam urat (-)
- Riwayat penyakit jantung(-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat hipertensi sebelumnya
- Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat diabetes melitus
sebelumnya
- Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit jantung
sebelumnya
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Tinggal bersama anak pertamanya
(Ny.N). Biaya pengobatan ditanggung oleh JKN Non PBI. Kesan sosial ekonomi
cukup.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 September 2019 di Bangsal Rajawali 4A
pukul 17.45 WIB
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital : TD: 110/80mmHg
HR: 82x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 RR: 20x/menit
T : 36,40 C
Nyeri: VAS 2
Kepala : mesocephal
Kulit : Turgor kulit cukup, warna kulit sawo matang
Mata : Pupil isokor (diameter:3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)
Telinga : normotia, warna sama dengan jaringan sekitar
Hidung : lubang hidung simetris, septum di medial, warna sama
dengan jaringan sekitar
Mulut : mukosa kemerahan
Tenggorok : tonsil T1/T1, uvula di tengah
Leher : trakea letak tengah, simetris
Thorax :
Pulmo:
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS

Perkusi : konfigurasi jantung dbn
Auskultasi : suara jantung I-II normal
Abdomen :
I : datar, kontinuitas kulit baik, warna kulit sama dengan sekitar

Au: Bising usus (+) normal

Pe : timpani, pekak sisi (+) normal

 Pa : supel

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capp.refill <2”/<2” <2”/<2”
Sensibilitas +/+ +/+
Status Lokalis
Regio cruris dextra
I : lesi jaringan pada regio 1/3 distal cruris dengan dasar kutis, multipel,
warna merah muda, tepi rata, bentuk ireguler, berbatas tegas , dengan
kulit sekitar luka berwarna lebih gelap dari luka, edema pada regio
pedis dextra, abses(-)
Pa : nyeri tekan (+) perabaan hangat(+) permukaan sama dengan sekitar

VI. DIAGNOSIS KERJA

1. Selulitis regio cruris dextra
VII. INITIAL PLAN
1. Ip.Dx :S :-
O :Darah rutin, Kultur sensitivitas antibiotik, kultur bakteri
Ip.Rx : Amoxicillin 125 mg/8 jam PO
 Pasang kasa lembab dan kering
Pasang elastic bandage
Elevasi tungkai 30
Ip.Mx : nyeri, luka, edema
Ip.Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang luka yang diderita oleh
pasien,
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tindakan
yang akan dilakukan pada luka pasien.
VIII. CATATAN KEMAJUAN
S: Nyeri berkurang, edema(+)
O: -
A: Selulitis regio cruris dextra
P : Amoxicillin 125 mg/8 jam PO
Pasang kasa lembab dan kering
Pasang elastic bandage
Elevasi tungkai 30