LAPORAN KASUS BEDAH THORAK-VASKULER

SEORANG PEREMPUAN 61 TAHUN DENGAN EFUSI PLEURA SINISTRA E.C

CURIGA TB PARU

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Putri Nurwidayaningtyas
22010119220192

Mentor Residen :
dr. Ian Oscar Prima

Mentor Senior :
dr. Ardy Santosa, Sp.U

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020
 LAPORAN KASUS BEDAH THORAX-VASKULER

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. HL
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Menikah
Pendidikan : Tamat SD
Alamat : Pemalang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Nomor CM : C824325

II. DAFTAR MASALAH

Masalah
No. Masalah aktif Tanggal Tanggal
pasif
1. Sesak Nafas 14 Agustus 2020

III. SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 7 September 2020 pukul 10.00 WIB di
Bangsal Rajawali 2A RSDK.
Keluhan Utama : Sesak nafas
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
± 4 bulan SMRS pasien mengeluh sesak nafas, sesak nafas terus menerus,
semakin lama semakin memberat, tidak ada mengi, tidak dipengaruhi cuaca dan
emosi. Sesak memberat jika pasien tidur miring ke kanan, berkurang jika pasien
tidur miring ke kiri, sesak disertai batuk, tidak demam. Riwayat batuk lama
disangkal, penurunan berat badan disangkal (pasien tidak tahu berapa kg),
riwayat berkeringat malam hari disangkal. Riwayat jatuh bulan desember 2019
akibat tersandung aspal membentur dada kiri, setelah jatuh pasien sadar, tidak
 ada pusing, tidak sesak. Pasien memeriksakan diri ke RSU Siaga Medika
Pemalang pada tanggal 3 Agustus 2020 dan dilakukan pemasangan selang di
dada kiri. Pasien dirujuk ke RSDK pada tanggal 14 Agustus 2020 untuk
dilakukan pemeriksaan tambahan dengan selang di dada kiri masih terpasang.
Selang WSD terlepas sendiri pada tanggal 20 Agustus 2020. Luka bekas
pemasangan selang masih terlihat dan pasien masih mengeluhkan sesak.
2. Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertesi ada.
Asma tidak ada.
DM tidak ada.
Alergi tidak ada.
Batuk tidak ada.

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa.

4. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan 6 orang anak. Suami bekerja
sebagai pedagang. Pembayaran biaya rumah sakit menggunakan JKN PBI. Kesan:
Tingkat sosial ekonomi kurang.

IV. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK (7 september 2020 pukul 10.00)
Status Generalis
Keadaan umum: Compos mentis
Tanda-tanda Vital
Frekuensi napas :30x/menit
Frekuensi nadi :84x/menit irreguler, isi, dan tegangan cukup
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu : 37,2oC aksiler
Kulit : turgor kulit baik
Kepala : mesosefal.
Mata : ptosis (-/-), conjungtiva palpebra pucat (-/-),sclera ikterik (-/-),
pupil isokor 3 mm
Hidung : napas cuping hidung (-), discharge (-), deviasi septum (-)
Telinga : discharge (-/-)
Mulut : bibir sianosis (-), mukosa kering (-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), deviasi trakhea (-), JVP R+1
Thorax : jejas (-), venektasi (-)

Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC IV 2 cm medial linea mid
clavicula sinistra
Perkusi : batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea para sterna dextra
Batas kiri : 2 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen:
Inspeksi : datar, tampak diskontinuitas jaringan kulit pada regio
epigastrium, dasar luka otot, perdarahan aktif (-)
Auskultasi :bunyi usus (+) N, frekuensi normal (16x/menit)
Perkusi : timpani (+), pekak hepar (+), pekak sisi (+) N, pekak alih
(-)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

Ekstremitas:
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akraldingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capp Reffill <2”/<2” <2”/<2”

Status Lokalis
 Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis, saat dinamis hemithorax sinistra lebih
cembung dari hemithorax dextra.
Palpasi : stem fremitus dekstra> sinistra
Perkusi : hemithorax sinistra redup, hemithorax dekstra sonor
Auskultasi : hemithorax dextra suara dasar vesikuler , ronki (+).
hemithorax sinistra suara dasar vesikuler lemah, suara nafas
tambahan sulit dinilai.

V. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Lab

Kimia Klinik
CRP Kuantitatif /HsCRP 15.79 mg/dl (N)
Glukosa sewaktu 99 mg/dl (N)
Albumin 3.9 g/dl (NI
Ureum 13 mg/dl (N)
Kreatinin 0.68 mg/dl (N)

Hematologi paket
Hb 9.9 g/dl  NN: 11.7-15.5
Hematokrit 29.2%  NN: 32-62
Eritrosit 3.32 10^6 /Ul  4.4-5.9
Leukosit 15.4 10^3/ uL  3.6-11
Trombosit 125 10^3/uL  150-400

B. Pemeriksaan Radiologi

26/8/2020
Klinis: Efusi Pleura Sinistra, Pasca WSD Terlepas sendiri
- Masih tampak perselubungan homogen pada laterobasal hemithoraks kiri,
hemidiafragma setinggi costae 10
- Sinus costrofrenikus kanan lancip, kiri tertutup perselubungan homogen
Kesan: -Kalsifikasi arkus aorta
-Gambaran pneumonia
-Efusi Pleura kiri

31/8/2020 – Dibandingkan foto 26/8/2020

Diagnosis kerja: Efusi Pleura Sinistra

IP Manajement
IP. Diagnosa :
S :-
O :-
IP. Terapi :
• O2 3 lpm nasal kanul
• Debridemen luka bekas chest tub
IP. Monitoring:
– Keluhan, Tanda vital
IP. Ex:
– Informed consent, Diagnosis, Rencana Tindakan, Prognosis

Masih tampak perselubungan homogen pada laterobasal hemitoraks kiri yang relatif sama
dibandingkan sebelumnya
Hemidiafragma kanan setinggi costae 10 posterior
Sinus kostofrenikus kanan lancip, kiri tertutup perselubungan homogen

Kesan:
- Cor tak membesar
- Gambaran pneumonia relatif sama
- Efusi pleura kiri relatif sama

C. Pemeriksaan Patologi Anatomi (31/8/2020)

Keterangan Klinik: Sediaan dari sikatan dan bilasan bronchus, perempuan 61 tahun

Makroskopik:
Diterima 2 sediaan dalam 2 wadah dengan keterangan:
I. Cairan dalam botol
Cairan dalam botol plastic kurang lebih 5 mL, kuning kemerahan. Agak keruh. Dibuat
hapusan, sitopsin dan blok.

II. Hapusan
Diterima 11 slide hapusan

Mikroskopik:
I. Cairan dalam botol
Sediaan terdiri dari massa amorf, limfosit, sebaran sel epitel skuamous dengan metaplasia
atipik, sel epitel toraks bersilia, leukosit pmn, makrofag hemosiderin, eritrosit disertai
spora dan hifa jamur. Tak tampak sel ganas

II. Hapusan
Sediaan terdiri dari sel-sel epitel toraks bersilia, limfosit dan leuksoit pmn. Tak tampak sel
ganas.

KESIMPULAN:
- Sel ganas (-)
- Radang kronik non spesifik disertai infestasi jamur
‘
VI. Diagnosis Kerja
Efusi sinistra e.c. curiga TB paru

VII. INITIAL MANAGEMENT

Subjektif :-
Objektif : Foto thorax AP-Lateral, lab darah rutin, lab PA.
Terapi : Oksigenasi nasal canul 3L/menit
Monitoring : Keadaan umum, tanda-tanda vital, keluhan

Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasein dan keluarga tentang kondisi yang dialami saat ini.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga perihal pemeriksaan penunjang yang harus
dilakukan.