LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG ANAK DENGAN VULNUS

LASERASI REGIO FRONTALIS SINISTRA
Putri Nurwidayaningtyas
22010119220192

Mentor Residen: dr.Duta Irawan

Mentor Senior: dr.Sigit Adi Prasetyo, Sp.B, KBD

I. Identitas Penderita
Nama : An. WAK
Umur : 2 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Boja, Semarang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Masuk RSDK : 19 Mei 2019
No. CM : C755574
 
 II. Daftar Masalah
No Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal

1. Nyeri dahi sisi kiri 19 Mei 2019    

III. SURVEY PRIMER DAN MANAJEMEN
KEGAWATDARURATAN
• Primary Survey
Penanganan kegawatdaruratan dilakukan pada pada tanggal 19 Mei
2019 pukul 20.42 di Instalasi Gawat Darurat RSDK
• A : Bicara jelas airway clear, tidak ada jejas pada clavicula ke
atas, gurgling(-), snoring(-)
• B : SpO2: 99%, RR = 20x/menit, regular , pengembangan dada
simetris, kedalaman nafas cukup, retraksi dinding dada (-), nafas
paradoksal(-)
• C : N : 84x/mnt, regular, isi dan tegangan cukup,
TD : 110/70mmHg, perdarahan eksternal (-)
• D : GCS E4M6V5 = 15, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak
langsung +/+, pupil isokor 3mm, lateralisasi (-), didapatkan luka
terbuka pada regio frontalis sinistra, perdarahan (-).
• E : tidak ada jejas mengancam nyawa
IV. SURVEY SEKUNDER
• ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan Ny. R (Ibu pasien) pada tanggal 19
Mei 2019 pukul 20.52 di Instalasi Gawat Darurat RSDK

• KELUHAN UTAMA
Nyeri dahi sisi kiri
• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
± 3 jam SMRS kepala pasien terbentur tepi tembok saat sedang berlari kencang. Setelah terbentur anak langsung
menangis karena nyeri pada dahi sisi kiri, nyeri dirasakan terus menerus, tidak disertai mual dan muntah. Pasien
tidak pingsan saat kejadian pingsan. Oleh keluarga anak dibawa ke bidan dan ditutup lukanya, lalu anak dibawa
ke IGD RSDK. Nyeri kepala (-), pingsan (-), kehilangan ingatan sebelum, saat maupun sesudah kejadian, keluar
cairan dari hidung dan telinga (-).
RIWAYAT IMUNISASI
BCG: 1X
Polio: 4x
Hb:3x
DPT: 4X

• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat hemofilia disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi obat disangkal

• RIWAYAT KELUARGA
Riwayat hemofilia disangkal

• RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah seorang anak, belum sekolah, tinggal bersama kedua orangtua. Pembiayaan kesehatan mandiri.
Kesan sosial ekonomi : cukup
 V. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik tanggal 19 Mei 2019 pukul 20.52 di Instalasi Gawat Darurat
RSDK

• STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tanda Vital
Frekuensi Pernapasan : 20 kali/menit
Frekuensi Nadi : 80x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,7 0C (aksila)
Nyeri : 10 (Wong Baker)
• Kesadaran : GCS 15
• Kepala : mesosefal, vulnus laserasi pada regio frontalis sinistra
• Mata : konjungtiva palpebra tidak pucat, sklera putih, diameter pupil
3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), rambut alis dan bulu mata intak
• Telinga : tidak ada discharge, tidak ada jejas
• Hidung : tidak ada discharge, tidak ada jejas
• Mulut : bibir tidak kering, tidak ada jejas
• Thorax : tidak ada jejas
• Abdomen : tidak ada jejas
• Ekstremitas : superior inferior
Sianosis - / - -/-
Akral dingin - / - -/-
Edema - / - -/-
Capilary refill time <2”/<2” <2”/<2”
• STATUS LOKALIS
Regio wajah Frontal sisi Sinistra :
I : tampak sebuah diskontinuitas jaringan kulit berbentuk elips dengan
ukuran 0,6 x 2,5 cm, batas luka tegas dengan dua sudut tumpul, tepi luka
irregular, tampak jembatan jaringan dengan dasar luka berupa otot, tidak
didapatkan perdarahan aktif.

P : nyeri tekan (+), luka dapat ditautkan.

 VI. Foto Klinis

VII. Diagnosis Kerja:

Vulnus Laserasi Regio Frontalis Sinistra
VIII. Initial Plan
• In. Dx : S : -
:O: -
• In. Rx : - Pencucian Luka
- Penjahitan Luka
- Paracetamol Syrup 3x cth/8 jam, bila nyeri
- Amoksisilin syrup 3x cth/8 jam, dihabiskan
• In. Mx: Keadaan umum, skala nyeri, penyembuhan luka
• In. Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien diagnosis pasien
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai tindakan yang sudah dilakukan yang berupa penjahitan, dimana luka
bekas jahitan tersebut akan memberikan bekas.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai terapi selanjutnya berupa pemberian paracetamol untuk
mengurangi nyerinya dan amoksisilin sebagai antibiotik untuk mencegah infeksi.
- Menjelaskan kepada pasien untuk merawat luka dengan baik berupa menjaga luka tetap kering dan mengganti balut
setiap hari, serta datang kembali setelah 3 hari untuk kontrol luka ke fasilitas kesehatan terdekat.
Terima Kasih Mohon
Bimbingannya