TUGAS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2

“Asuhan Keperawatan”

Disusun oleh :
KELOMPOK 2

2.A
(DIII Keperawatan Padang)

Dosen Pembimbing :

Ns. Netti,S.Kep.M.Pd

D-III KEPERAWATAN PADANG

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG
TA 2022/2023
 DESKRIPSI KASUS

Seorang laki-laki berusia berusia 35 tahun, dirawat diruangan HCU bedah

hari kedua setelah mengalami kecelakaan tunggal di jalan raya di kota S.
Tampak lebam di wajah sebelah kiri sampai kepelipis kiri, disekitar mata kiri
berwarna kebiruan, pasien tampak gelisah dan sering mengerang. Di bagian
belakang kepala, teraba ada bengkak dan lembek. Infus terpasang di tangan
kiri dengan RL 20x/menit, tangan dan kaki kanan bergerak aktif dari pada
tangan dan kaki kiri. Ada luka robek di tibia kanan dengan ukuran 8x1,5x1,8
cm, darah masih mengalir, dokter akan melakukan tindakan heacting ulang
dari luka tersebut. Pasien seorang pegawai swasta, sudah bekeluarga punya
anak satu berusia 5tahun dan istri pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
Keluarga mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat vertigo sejak 2 tahun
yang lalu. Satu tahun yang lalu aman-aman saja, tidak ada kambuhan
vertigonya, tidak ada riwayat penyakit keturunan, Tekanan darah pasien
selama ini dalam batas normal.Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, TD
135/90 mmHg, Nadi 110x/menit, suhu tubuh 38,2°C, pernafasan 24x/menit.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PADANG
JLN. SIMP. PONDOK KOPI SITEBA NANGGALO PADANG TELP. (0751) 7051300
PADANG 25146

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA : .............................................................

NIM : ..............................................................
RUANGAN PRAKTIK : ..............................................................

A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan :
Alamat : Padang

2. Identifikasi Penanggung jawab

Nama : Ny. S
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Padang
Hubungan : Istri Pasien

3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : 20 Februari 2022

No. Medical Record : 13.004.XX
Ruang Rawat : HCU Bedah
Diagnosa Medik :
Yang mengirim/merujuk : -
Alasan Masuk : Mengalami kecelakaan
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama Masuk : PBM melalui IGD RSUP dr. M. Jamil Padang pada
tanggal 20 Februari 2022 jam 15.00 dengan keluhan
Mengalami kecelakaan tunggal di jalan raya kota S.

- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) : pada saat melakukan pengkajian pada
tanggal 22 februari 2022 jam 10.00 pasien tampak lebam diwajah sebelah
kiri sampai ke pelipis kiri, disekitar mata kiri bewarna kebiruan, pasien
tampak gelisah dan sering mengerang. Dibagian belakang kepala, teraba
ada bengkak dan lembek. Tangan dan kaki kanan bergerak aktif daripada
tangan dan kaki kiri. Ada luka robek ditibia kanan dengan ukuran 8 x 1,5 x
1,8 cm, darah masih mengalir.

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : keluarga mengatakan bahwa pasien mempunyai

riwayat vertigo sejak 2 tahun yang lalu, setahun yang lalu aman-aman
saja tidak ada kambuhan vertigonya.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga : pasien mengatakan tidak adanya keluarga yang

mengalami riwayat penyakit yang sama atau penyakit keturunan.

5. Kebutuhan Dasar
a. Makan
Sehat : makan 3x sehari dengan porsi penuh,pasein suka semua jenis
makanan. Pasien labih suka makanan yang berlemak

Sakit : pasien tidak nafsu makan, makan 3 kali sehari hanya habis
setengah porsi. Saat sakit pasien hanya memakan makanan yang
disediakan di rumah sakit
 b. Minum
Sehat : minum 5-8 gelas perhari. Pasien juga sering minum kopi ataupun
teh manis
Sakit : minum 2-4 gelas/hari. Pasien hanya minum susu dan air putih

c. Tidur
Sehat : pasien tidur dengan nyenyak saat sehabis pulang bekerja,biasanya
dapat tidur 7-8 jam/hari

Sakit : pasien tidak dapat tidur dengan nyenyak, selalu terbangun,hanya

tidur kurang lebih 3-4 jam/hari.

d. Mandi
Sehat : mandi 2 kali sehari pagi dan sore secara mandiri.

Sakit : mandi hanya satu kali sehari saat pagi hari dan dibantu oleh
keluarga dan perawat

e. Eliminasi
Sehat : BAB normal , warna coklat, karakteristik padat dan 1x dalam
sehari. BAK warna kuning bening.
Sakit : BAB normal, dan pasien terpasang kateter.

f. Aktifitas pasien
Sehat : pasien dapat beraktifitas dengan normal tanpa bantuan orang lain.

Sakit : semua aktifitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat

6. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum : lemah
- GCS : 12
- Kesadaran : Delirium
- Tinggi / Berat Badan : 170 cm / 60 kg
- Tekanan Darah : 135/90 mmHg
- Suhu : 38,2 0C
- Nadi : 110 X / Menit
- Pernafasan : 24 X / Menit
- kepala : teraba bengkak dan lembek
- Rambut : pendek,hitam,bersih
- Telinga : simetris kiri dan kanan, bersih
- Mata :disekitar mata kiri berwarna kebiruan dan bengkak,
konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik (-)
- Hidung : simetris kiri kanan, tidak ada sekret
- Mulut : mukosa bibir kering, bibir pucat
- Leher : tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid

- Toraks : I : simetris kiri dan kanan

P: fremitus kiri dan kanan
P: sonor pada paru dan vesikuler pada jantung
A: reguler

- Abdomen : I : tidak ada distensi abdomen

P: tidak teraba adanya penumpukan cairan
P: tympani
A: bising usus normal (30-35 x/i)
- Kulit : terdapat lebam kebiruan disekitar mata kiri
- Ekstremitas :
 Atas : gerakan tangan kanan lebih aktif dari tangan kiri
 Bawah : gerakan kaki kanan lebih aktif dari kaki kiri,
terdapat luka robek ditibia kanan dengan ukuran 8 x 1,5
x 1,8 cm. darah masih mengalir
- Kekuatan Otot : derajat 3 ( kekuatan otot sangat lemah, akan tetapi
anggota tubuh dapat digerakkan melawan gaya gravitasi
- Nervus Cranial :
a. Kranial 1 (Alfaktorius) : tidak ada kelainan, pasien dapat membedakan bau
dengan baik
b. Kranial 2 (Optikus) : ada ganggua pada penglihatan pasien pada mata
sebelah kiri karna bengkak .
c. Kranial 3 (Oculomotorius) : ada gangguan pada otot mata.
d. Kranial 4 (Trochlearis) : Pergerakan bola mata sebelah kiri terganggu
e. Kranial 5 (Abducen) : Pergerakan mata kiri terganggu
f. Kranial 6 (Trigeminus ) : tidak ada gangguan
 g. Kranial 7 (fasialis) : pasien dapat merasakan dan membedakan rasa asam ,
manis, pahit dan asin.
h. Kranial 8 (Vestibulotrochle aris) : pasien dapat mendengar dengan baik
i. Kranial 9 (Glassofaringeus) : tidak ada gangguan
j. Kranial 10 (vagus) : tidak ada gangguan
k. Kranial 11 (Assesorius) : ada gangguan pada pergerakan kepala karna ada
pembengkakan dan terasa lembek
l. Kranial 12 (Hipoglasus) : pasien mampu menggerakkan lidah dari kiri ke
kanan dan sebaliknya.
- Tanda Rangsangan Meningeal :
a. Kaku kuduk : (+) terdapat adanya tahanan / dagu tidak mencapai dada
b. Kernig’s sign : (+) pada kaki kiri , karena tidak mencapai 135°
c. Brudzinski 1 : (+) pada kaki kiri , karena terdapat luka
d. Brudzinski 2 : (+) pada kaki kiri , karena terdapat luka
e. Brundzinski 3 : (+) pada kaki kiri , karena terdapat luka
f. Brundzinski 4 : (+) pada kaki kiri , karena terdapat luka
- Reflek Fisiologis :
a. Reflek patela(KPR) : Positf (+) pada kaki kanan, negartif(-) pada kaki kiri
b. Bisep(BPR) : Positif (+) pada tangan kanan dan negative (-) tangan kiri.
c. Tricep(TPR) : Positif (+) pada tangan kanan dan negative (-) kiri.
d. Achiles(APR) : Positf (+) pada kaki kanan, negartif(-) pada kaki
- Reflek Patilogis :
a. Openhem : Negatif (-)
b. Babinsky : Negatif (-)

7. Data Psikologis
Status emosional : emosional pasien cukup terkontrol
Kecemasan : pasien tampak cemas akan keadaannya
Pola koping : pasien merasa terganggu dengan penyakitnya
Gaya komunikasi : pasien mengalami penurunan kesadaran dan bicara
tidak jelas
Konsep Diri : pasien mengikuti semua pengobatan agar cepat sembuh
8. Data Ekonomi Sosial : pasien bekerja sebagai pegawai swasta dan dapat
memenuhi kebutuhan keluarganya, dan istrinya bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Pasien dan keluarga termasuk kedalam golongan menengah keatas.

9. Data Spiritual : pasien beragama islam. Saat sakit pasien jarang

melaksanakan ibadah.
10. Lingkungan Tempat Tinggal
Tempat pembuangan kotoran
Tempat pembuangan sampah
Pekarangan
Sumber air minum
Pembuangan air limbah
: pasien memiliki wc sendiri
: tempat sampah umum
: bersih dan cukup luas
: PDAM
: selokan

11. Program Terapi Dokter

a. Terpasang infus RL ditangan kiri 1 kolf 20x/i
b. Tindakan heacting
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. B

NO. MR : 13.004.XX

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : Cidera kepala Resiko perfusi

DO : cerebral tidak efektif

 Bagian kepala belakang ada

teraba bengkak dan lembek
 Tangan dan kaki kanan
bergerak aktif daripada tangan
dan kaki kiri
 Sulit menggerakan ektermitas
atas dan bawah kiri
(hemiplegia sinistra)

2. DS : Agen pencedera Nyeri Akut

fisik
DO :
 Pasien tampak gelisah
 Sering mengerang
 Skala nyeri 5
 TD 135/90 mmHg
 Nadi 110x/menit
 Pernafasan 24x/menit.
 Pasien tampak sulit tidur

3. DS : Factor mekanis Gangguan integritas

(gesekan, kulit
DO : kecelakaan)
 Terdapat luka robek tibia kanan
 dengan ukuran 8 x 1,5 x 1,8 cm
 Darah masih mengalir
 Adanya tindakan heacting

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. B

NO. MR : 13.004.XX

Tanggal No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Muncul Teratasi Tangan

22 1 Resiko perfusi cerebral tidak efektif

Februari
2022 2 Nyrei akut b.d dengan pencedera fisik

3 Gangguan integritas kulit b.d factor mekanis

(gesekan/kecelakaan)
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. B

NO. MR : 13.004.XX

Perencanaan
Diagnosa
No
Keperawatan Tujuan Intervensi
( SIKI ) ( SDKI )
1. Resiko perfusi cerebral Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan
tidak efektif keperawatan selama ...x24 jam, intracranial
maka perfusi serebral meingkat Tindakan
dengan kriteria hasil Observasi
1. Tingkat kesadaran 1. Identifikasi penyebab
meningkat peningkatan TIK (mis. lesi,
2. Gelisah menurun gangguan metabolisme, edema
3. Nilai tekanan darah rata rata
serebral)
membaik
4. Tekanan darah systole Terapeutik
embaik 1. Monitor tanda/gejala
Tekanan darah diastole membaik
peningkatan TIK (mis.
Ktekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran
menurunMonitor MAP (Mean
Arterial Pressure)
2. Monitor CVP (Central Venous
Pressure). jika perlu
3. Monitor PAWP, jika perlu
4. Monitor PAP. jika perlu
5. Monitor ICP (Intra Cranial
Pressure), jika tersedia
6. Monitor CPP (Cerebral
Perfusion Pressure)
7. Monitor gelombang ICP
8. Monitor status pernapasan
9. Monitor intake dan ouput
cairan
10. Monitor cairan serebro-spinalis
(mis. warna, konsistensi)
11. Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
12. Berikan posisi semi Fowler.

2. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan
pencidera fisik keperawatan selama ...x24 jam,
maka diharapkan tingkat nyeri
berkurang dengan kriteria hasil:
1. Meringis menurun
2. Gelisah menurun
3. Kesulitan tidur menurun
4. Frekuensi nadi menurun
5. Ketegangan oto menurun
6. Kekampuan menuntaskan
aktifitas meningkat
13. Hindari manuver Valsave
14. Cegah terjadinya kejang
15. Hindari penggunaan PEEP
16. Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
17. Atur ventilator agar Paco,
optimal
18. Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvulsan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu
Referensi
Manajemen nyeri
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. IdentifikasI SKala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non
verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
keyaninan tentang nyeri
6. ldentfikasi peng aruh budaya
terhadap respon nyeri
7. ldentifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfamnakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.

3. Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x24 jam,
kulit b.d factor
maka diharapkan integritas kulit
mekanis dan jaringan meningkat dengan
kriteria hasil:
(gesekan/kecelakaan)
1. Kerusakan jaringan menurun
2. Kerusakan lapisan kulit
menurun
3. Pendarahan menurun
4. Suhu kulit membaik
TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Perawatan integritas kulit
Tindakan
Observas
1. Identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit (mis.
perubahan sirkulasi, nutrisi,
penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas
 5. Tekstur membaik Terapeutik
1. Ubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring
2. Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang. jika perlu
bersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama
periode diare
3. Gunakan produk berbahan
petrolium atau minyak pada
kulit kering
4. Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitif
5. Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering

Edukasi
1. Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. lotion, serum)
2. Anjurkan minum air yang
cukup
3. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
5. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
6. Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat
berada di luar rumah
7. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. B
NO. MR : 13.004.XX

Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi

/Tgl Keperawatan Keperawatan Keperawatan Paraf
( SOAP )
Resiko perfusi cerebral
22 tidak efektif
Februari
2022

Nyeri akut b.d agen

pencidera fisik

Gangguan integritas
kulit b.d factor
mekanis
(gesekan/kecelakaan)

cccc
SOP PERAWATAN LUKA

1 DEFINISI
Tindakan untuk merawat luka dan melakukan pembalut dengan tujuan mencegah infeksi
silang (masuk melalui luka) dan mempercepat proses penyembuhan luka (Delmafildasari,
2013).

2 TUJUAN
 Untuk membersihkan luka
 Mencegah masuknya kuman dan kotoran kedalam luka
 Memberikan pengobatan pada luka
 Memberikan rasa aman dan nyaman pada pasien
 Mengevaluasi tingkat kesembuhan luka
3 INDIKASI
. 1. Luka bersih
 a. Luka bersih tidak terkontaminasi dan luka steril
b. Balutan kotor dan basah akibat eksternal ada rembesan atau eksudat
c. Ingin mengkaji keadaan luka
d. Mempercepat debrademen jaringan nekrotik

2. Luka kotor
a. Pasien yang luka dekubitus
b. Pasien yang luka gangrene
c. Pasien dengan luka venous
(Veryromanisti, 2011)

4 KONTRA INDIKASI
. 1. Luka bersih
a. Pada luka dengan ditandai adanya pus, necrose dan serum
b. Balutan tidak kotor dan tidak ada rembesan atau eksudat

2. Luka kotor
a. Pasien yang tidak mengalami dekubitus
b. Pada pasien yang mobilisasi

5 PROSEDUR
.
5.1 Fase Pre Interaksi

5.1.1 Cek catatan perawatan dan catatan medis pasien

5.1.2 Siapkan dan cek alat-alat :

1. Kassa steril
2. Bak instrument (pinset anatomis 2 buah, pinset sirugis 2 buah,
kom steril 2 buah, gunting jaringan 1 buah)
3. Handscoon steril 2 buah
4. Obat semprot
5. NaCl 0,9%
6. Plester/Hipafik
 7. Gunting plester
8. Skort/Celemek
9. Perlak
10. Bengkok 1 atau 2 buah
11. Obat luka
12. Alcohol swab (kapas alcohol)
13. Tempat sampah

5.2 Fase Orientasi

5.2.1 Salam terapeutik
5.2.2 Perkenalkan diri
5.2.3 Identifikasi& validasi identitas pasien
5.2.4 Tanyakan keluhan dan kaji keadaan spesifik klien
5.2.5 Jelaskan pada klien/keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan,
tujuan dan prosedurnya
5.2.6 Jelaskan kontrak waktu, tempat dan perkiraan lama prosedur
5.2.7 Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
5.2.8 Minta persetujuan klien/keluarga (informed consent)

5.3 Fase Kerja

5.3.1. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum kegiatan
dimulai
5.3.2. Susun semua peralatan yang diperlukan di troly dekat pasien (jangan
membuka peralatan
5.3.3. Letakkan bengkok di dekat pasien
5.3.4. Jaga privacy pasien, dengan menutup tirai yang ada di sekkitar pasien, serta
pintu dan jendela
5.3.5. Mengatur posisi klien, instruksikan pada klien untuk tidak menyentuh area
luka atau peralatan steril
5.3.6. Mencuci tangan secara seksama
5.3.7. Pasang perlak pengalas
5.3.8. Gunakan sarung tangan steril sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan atau
balutan dengan pinset
5.3.9. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan
perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih terdapat plester
pada kulit, bersihkan dengan kassa yang diberi larutan NaCl
5.3.10. Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan
kotor jauh dari penglihatan klien
5.3.11. Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan
steril/NaCI
5.3.12. Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan
5.3.13. Buang balutan kotor pada bengkok lalu tutup terlebih dahulu luka tersebut
menggunakan kassa steril agar tidak terkontaminasi
5.3.14. Lepas sarung tangan dan buang pada bengkok lalu buang ke tempat
sampah medis
5.3.15. Buka bak instrument steril
5.3.16. Siapkan larutan yang akan digunakan
5.3.17. Kenakan sarung tangan steril
5.3.18. Inspeksi luka
5.3.19. Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan
garam fisiologis
5.3.20. Pegang kassa yang dibasahi larutan tersebut dengan pinset steril
5.3.21. Gunakan satu kassa untuk satu kali usapan
5.3.22. Bersihkan dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi yaitu
bagian dalam daerah luka kemudian bagian luar lingkungan sekeliling luka hingga
dengan 3 kali usapan
5.3.23. Gerakan dengan tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka
5.3.24. Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka atau insisi.
5.3.25. Berikan spray/semprotan antiseptic pada luka, kemudian salp antiseptic
bila yang diresepkan, gunakan tehnik seperti langkah pembersihan usapkan secara
perlahan pada luka
5.3.26. Pasang kassa steril kering pada insisi atau luka tutup luka dengan plester
hingga menutupi seluruh area luka yang terbalut kassa steril
5.3.27. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempatnya
5.3.28. Bantu klien pada posisi yang nyaman
 5.4 Terminasi
5.4.1 Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan (subjektif dan objektif)
5.4.2 Berikan reinforcement positif pada klien atas kerjasamanya
5.4.3 Rencana tindak lanjut
5.4.4 Kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
5.4.5 Akhiri kegiatan dengan baik dan salam terapeutik

5.5 Dokumentasi
5.5.1 Mencatat tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan.
5.5.2 Mencatat hasil pengkajian sebelum, selama dan setelah tindakan
prosedur.
5.5.3 Mencatat hasil observasi klien selama dan setelah tindakan.

5.6 Literatur
5.6.1

Edisi: Revisi Semula berbunyi Sekarang berbunyi

bagian...

Dibuat Oleh :Tim Diperiksa Disahkan Distribusi :

DKKD oleh :Kaprodi oleh :Kajur
1.
2.
3.
4.
Nama :
Tgl : Tgl : Tgl :

SOP TEKNIK NAFAS DALAM

A DEFINISI
Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan kepaerawatan yang dalam
hal ini perawat mengajarkan kepada klien bagaiama cara melakukan nafas dalam, nafas
lambat dan bagaimana menghembuskan nafas secara perlahan
B TUJUAN
a. Meningkatkan kapasitas paru
b. Meningkatkan ventilasi
C INDIKASI
a. Pasien dengan nyeri
b. Pasien dengan hipoventilasi
c. Pasien dengan peningkatan produksi sputum
d. Pasien dengan mobilisasi sekret tertahan ( atelektasis ,abses paru,pneumonia,post
operative
e. Pasien neurologi dengan kelemahan umum dan gangguan menelan atau batuk

D PROSEDUR
. a. Fase Pre Interaksi
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis
2. Persiapan Lingkungan
a. Sarung tangan bersih, jika perlu
b. Pengalas
b. Fase Orientasi
1. Salam Terapeutik
2. Perkenalan diri
3. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal
lahir, dan/atau nomor rekam medis)
4. Tanyakan keluhan dan kaji keadaan spesifik klien
5. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
6. Jelaskan kontrak waktu,tempat dan perkiraan lama prosedur
7. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
8. Minta Persetujuan klien dan keluarga
 c. Fase Kerja
1. Jelaskan prosedur yang akan di laksanakan
2. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
3. Menjaga privasi pasien
4. Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomen
5. Melatih pasien melakukan nafas perut ( menarik nafas dalam melalui hidung
hingga 3 hitungan ,jaga mulut tetap tertutup
6. Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada
punggung )
7. Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan
8. Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan ( lewat mulut ,bibir
seperti meniup )
9. Meminta pasien merasakan mengempinya abdomen dan kontraksi dari otot
10. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
11. Lepaskan sarung tangan, jika menggunakan
12. Lakukan kebersihan tangan dengan 6 langkah
d. Terminasi
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan (Subjektif dan objektif)
2. Berikan reinforcement positif pada klien atas kerjasamanya
3. Rencana tindak lanjut
4. Kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
5. Akhiri kegiatan dengan baik dan salam terapeutik
e. Dokumentasi
1. Dokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan,waktu,petugas yang
melakukan
2. Catat respon klien

Referensi :

PPNI (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawan Jakarta: DPP PPNI.