MODUL

Asuhan Keperawatan pada pasien dengan : Nyeri Akut

Perawatan luka dang anti balutan

OLEH

NS. NETTI, S. KEP. M.Pd

POLTEKKES KEMENKES PADANG

Jurusan Keperawatan

Tahun 2021
 MODUL

Asuhan Keperawatan pada pasien dengan ganggauan rasa nyaman :

perawatan luka dan mengganti balutan

A. Deskripsi Singkat
Luka adalah suatu kondisi rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal
akibat proses patologis baik internal maupun eksternal. Dalam menilai
luka harus mengetahui: status integritas kulit, penyebab luka, keparahan
atau luas cedera atau kerusakan jaringan, kebersihan luka, gambaran
kualitas luka. Pemulihan luka tergantung: pd lokasi, keparahan dan
luasnya cedera. Kemampuan sel dan jaringan dlm melakukan regenerasi,
kec. Sel hati, saraf (neuron), tubulus ginjal (sedikit at tdk sama sekali),
luka dengan jaringan yg hilang (Skinlost), dan luka tamp jaringan yg
hilang dan luka tampa jaringan yg hilang penyembuhan akan sangat cepat,
tapi sebaliknya.

Modul ini membahas penerapan asuhan keperawatan pada pasien dengan

mengganti balutan dan perawatan luka agar terpenuhinya rasa nyaman
dan aman pasien dan pasien mampu melakukan aktivitas serta memenuhi
kebutuhan tubuh lainnya.

Asuhan keperawatan pada pasien dengan mengganti balutan dan

perawatan luka terdiri dari pengkajian, diagnosis keperawatan, tindakan
keperawatan pada pasien, evaluasi luka dan apsien serta dokumentasi
keperawatan.

B. TUJUAN PEMBELAJARAN

1. Tujuan Pembelajaran Umum (TPU):

Setelah mengikuti pembelajaran ini, mahasiswa mampu menerapkan
asuhan keperawatan dengan gangguan rasa nyaman dan aman pada
mengganti balutan dan perawatan luka
 2. Tujuan Pembelajaran Khusus (TPK):
Setelah mengikuti pembelajaran ini, mahasiswa mampu:
Menguraikan langkah-langkah proses keperawatan dengan gangguan
rasa nyaman dan aman: mengganti balutan dan perawatan luka
a. Melakukan identifikasi dan pengkajian pada gangguan rasa
nyaman dan aman : luka
b. Menetapkan diagnosa keperawatan gangguan rasa nyaman dan
aman pada pasien dengan luka
c. Membuat rencana tindakan keperawatan kepada pasien dengan
gangguan rasa nyaman dan aman: mengganti balutan dan
perawatan luka
d. Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien dengan gangguan
rasa nyaman dan aman: mengganti balutan dan perawatan luka
e. Mengevaluasi kepada pasien dengan gangguan rasa nyaman dan
aman: mengganti balutan dan perawatan luka
f. Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan pasien dengan
gangguan rasa nyaman dan aman dengan luka

C. POKOK BAHASAN
Modul ini akan membahas pokok bahasan sebagai berikut:
Pokok bahasan : Asuhan keperawatan dengan gangguan rasa nyaman dan
aman
D. METODE
a. Metode yang digunakan dalam proses pembelajaran adalah:
b. Menjelaskan konsep luka dan perawatan luka
c. Demonstrasi
d. Resimulasi dan latihan

E. MEDIA DAN ALAT BANTU

Media dan alat bantu yang digunakan selama proses pembelajaran adalah:
 Bak instrument berisi:*
 pinset anatomis dan cirugie
 com untuk desinfectan
  guting jaringan
 gunting aff
 Tromol berisi kassa steril*
 Cairan desinfectan sesuai dgn kebutuhan*
 Bahan perawatan luka (cleanwash, stero-bat, metcofazim reg, renofoam,
cohesive banded, dll)
 Baju lab/ scor
 Hanscoon steril 2 (dua) pasang atau lebih
 Masker
 2 bengkok , salah satu berisi larutan clorin
 Plester
 Gunting verban dan pengalas

F. Langkah-langkah kegiatan pembelajaran.

Agar proses pembelajaran dapat berjalan dan berhasil secara efektif, maka
perlu disusun langkah-langkah sebagai berikut:

Langkah 1 :
Praktik Laboratorium Klassikal : Asuhan Keperawatan dengan gangguan rasa
nyaman dan aman : mengganti balutan dan perawatan luka

Kegiatan praktik laboratorium selama (1 x 170 menit) sebagai berikut:

1. Kegiatan Dosen
a. Memberi kesempatan pada mahasiswa lebih mengenal alat dan bahan
yang digunakan dalam melakukan asuhan keperawatan gangguan rasa
nyaman dan aman: mengganti balutan dan merawat luka
b. Mengamati mahasiswa dan memberikan bimbingan pada resimulasi
dalam melakuan asuhan keperawatan gangguan rasa nyaman dan
aman: mengganti balutan dan merawat luka
c. Melakukan evaluasi dan memberikan masukan kepada mahasiswa
setelah melakuan asuhan keperawatan gangguan rasa nyaman dan
aman: mengganti balutan dan merawat luka
2. Kegiatan Mahasiswa
a.Mempersiapkan diri untuk melakuan asuhan keperawatan gangguan
rasa nyaman dan aman: mengganti balutan dan merawat luka
b. Melakukan resimulasi pada asuhan keperawatan gangguan rasa
nyaman dan aman: mengganti balutan dan merawat luka
c.Mendengar dan mencatat tentang hasil evaluasi dari dosen.

Langkah 1 :
Praktik Laboratorium Kelompok Kecil : Asuhan Keperawatan gangguan rasa
nyaman dan aman: mengganti balutan dan merawat luka

Kegiatan praktik laboratorium selama (1 x 170 menit) sebagai berikut:

1. Kegiatan Mahasiswa
a. Mempersiapkan diri untuk melakuan asuhan keperawatan
gangguan rasa nyaman dan aman: mengganti balutan dan merawat
luka
b. Resimulasi dan latihan dalam melakuan asuhan keperawatan
gangguan rasa nyaman dan aman: mengganti balutan dan merawat
luka
c. Mendengar dan mencatat tentang hasil evaluasi dari dosen.
2. Kegiatan Dosen
a. Mengamati mahasiswa dan memberikan bimbingan pada proses
resimulasi dan latihan
b. Melakukan evaluasi dan memberikan masukan kepada mahasiswa
setelah

G. URAIAN MATERI
Pokok Bahasan:
Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut (adanya kerusakan jaringan kulit dan
jaringan lunak sekitar luka post op)
1. Pengkajian
 Pengkajian dilakukan dengan inspeksi, palpasi dan wawancara tentang
gangguan rasa nyaman dan luka sebagai berikut:
a. Lokasi luka, keparahan dan luasnya cedera. Kemampuan sel dan jaringan
dlm melakukan regenerasi, kec. Sel hati, saraf (neuron), tubulus ginjal (
b. Jenis luka dengan jaringan yg hilang (Skinlost) atau luka tamp jaringan yg
hilang
c. Luka dengan jumlah perdarahan
d. Penyakit penyerta yang akan memperburuk penyembuhan luka
e. Pasien meringis disaat kakinya digerakkan, suka marah kalau ada pertanyaan
yang sama diajukan kepadanya.

Data hasil wawancara dan observasi didokumentasikan pada kartu berobat

pasien di pelayanan kesehatan. Contoh pendokumentasian hasil pengkajian
sebagai berikut:

Data : pasien dengan luka robek ukuran 5x1x0.5 cm di dorsal pedis, bentuk
luka tidak beraturan, ada sebagian luka dengan skinlost, darah keluar ± 50
cc, pasien mengeluh sangat kesakitan terutama kaki di gerakkan, saat itu luka
sudah ditutup sementara oleh perawat sebelumnya di ruangan Surgical

2. Merumuskan diagnosa Keperawatan

Berdasarkan tanda dan gejala yang ditemukan maka ditegakkan diagnosa
keperawatan adalah: Nyeri akut berhubungan

3. Melakukan tindakan mengganti balutan dan merawat luka

Tujuan: gangguan rasa nyaman dan aman pasien terpenuhi pada
mengganti balutan dan merawat luka dengan:
1) Mempersiapkan pasien
 Mengucapkan salam dengan hormat
 Memperkenalkan diri dengan hormat
 Menjelaskan tujuan pelaksanaan perawtan luka
  Meminta persetujuan dengan pasien atas pelaksanaan perawatan
luka
2) Mempersiapkan lingkungan pasien

 Pasien dalam keadaan sdh mandi dan selesai sarapan

 Memberikan posisi yang nyaman
 Memasang sampiran bila pasien menghendaki
 Perawat berdiri sebelah kanan pasien atau bagian yang terdekat
dengan luka pasien
3) Tindakan mengganti balutan dan merawat luka
 Perawat cuci tangan
 Membuka pembungkus bak instrument
 Meletakkan kassa steril dan duk lubang steril ke bak instrument
 memasangan pengalas
 Posisikan pasien senyaman mungkin
 Mendekatkan bengkok kearah pasien, bengkok yg lain diisi larutan
clorin
 Perawat cuci tangan
 Pasang hanscon
 Buka plester dressing luka yang kotor
 Angkat dressing kotor ke bengkok( telungkupkan)
 Kalau menggunakan pinset atau gunting, alat yang yang kotor
tersebut ke dalam bengkok yang berisi clorin
 Cuci luka dengan cairan desinfektan ( spt Na.Cl 0,9%) atau air
yang telah dimasak yang sudah di dinginkan dengan memakai
cleanwash
 Cuci luka dengan hati-hati, jangan sampai pasien kesakitan atau
terjadi kerusakkan baru pada luka
 Buang dressing kotor dari bengkok ke tempat sampah
 Kalau handscoon nya sangat kotor, buka dan buang ketempat
sampah, pakai hanscoon steril baru
  Semprotkan luka dengan stero-bac sambil memperhatikan keadaan
luka stelah dibersihkan, ukur luka panjang, lebar dan kedalaman
luka
 Tutup luka dengan selehai kassa
 Persiapkan dressing yang akan digunakan
 Oleskan obat, tutup luka dengan prinsip moist, tidak menekan,
tidak mengganggu aktivitas pasien
 Setelah selesai, jelaskan ke pasien bahwa luka tidak boleh basah
selama tiga hari atau kalau basah sebelum tiga hari misalnya ada
cairan eksudat, atau kena air maka dressing luka harus diganti.
 Rapikan pasien, rapikan ruangan pasien, alat-alat dibawa k
ruangan instrumen untuk di bersihkan dan disterilkan
 Buka scor, letakkan di tempat pengumpulan alat tenun yang kotor,
buka masker, buang di tempat kantong sampah infeksius
 Perawat cuci tangan, pake masker baru

4. Melakukan Evaluasi
 Perawat cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
 Bekerja dengan prinsip sterilitet yang terjaga
 Bekerja dengan sikap empaty
 Menjelaskan perubahan dan keadaan luka dengan jujur dan benar kepada
pasien
 Mencatat dan melaporkan perubahan serta keadaan luka pasien kepada yang
bertanggungjawab
 Mengakhiri pertemuan dengan mengucapkan terima kasih atas kerja sama
dengan pasien

5. Dokumentasi Hasil Asuhan Keperawatan

 Melakukan pencatatan terhadap keadaan luka pasien sesudah dibersihkan
dan di lakukan pembalutan.
 Mencatat keluhan pasien sesudah tindakan
 Mencatat obat dan bahan yang di gunakan dalam mengganti balutan
 Mencatat waktu mengganti balutan dan merawat luka untuk selanjutnya
H. REFERENSI
1. Ackley B.J., Ladwig G.B. (2014). Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-
Based Guide to Planning Care. 10th edition. Mosby: Elsevier Inc.Barber B,
Robertson D, (2012).Essential of Pharmacology for Nurses, 2nd edition, Belland
Bain Ltd, Glasgow
2. Black J.M., Hawks J.H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis
untuk Hasil yang Diharapkan (3-vol set). Edisi Bahasa Indonesia 8. Elsevier
(Singapore) Pte.Ltd.
3. Lemone & Burke (2010). Medical Surgical Nursing: Critical Thinking in client
care. New Jersey: Person Education Inc.
4. Wendy Baumle, Lois White. Gena Duncan (2013). Medical Surgical Nursing on
Integrated Approach, Third Edition, Clifton Park , USA. Delmar 5 Maxwell Drive.
5. e-book Fundamental_ medical surgical nursing-Brady-Ane Maria, 2014
6. e-book medical surgical nursing-Lewis,2014
7. Persatuan Perawat Nasional Indonesia. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI) : Defenisi dan Indikator Diagnostik edisi I. Jakarta :