DOKUMEN LEVEL

STANDART OPERATING KODE ......

PROCEDURE

TANGGAL DIKELUARKAN :
PERAWATAN LUKA AKUT

AREA: Keperawatan Medikal Bedah NO REVISI: ......

Disusun Oleh Disahkan Oleh

Tim Divisi Keperawatan Ketua STIKES Bethesda

A. DESKRIPSI
Luka adalah terputusnya jaringan kulit karena reaksi imun, infeksi, keganasan, gangguan
pembuluh darah, kerusakan mekanis, atau karena faktor psikologis (Arisanty, 2014).
Secara fisiologis, tubuh sebenarnya dapat memperbaiki sendiri kerusakan jaringan kulit
tersebut melalui proses penyembuhan luka.
Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang sangat kompleks dan dinamis (Orsted
dkk., 2007), meliputi tahap inflamasi (0-3 hari), proliferasi (4-21 hari), dan maturasi (21
hari – 2 tahun) (Morison, 2013; Gitarja, 2015) yang saling berkaitan. Pembagian jenis
luka akut dan kronis didasarkan pada kemampuan luka untuk sembuh secara fisiologis
sesuai tahapannya (luka akut) atau kegagalan luka untuk sembuh sehingga luka terhenti
pada fase inflamasi atau proliferasi (luka kronis) (Orsted dkk., 2007). Jadi luka kronis
adalah luka yang sulit sembuh sesuai dengan waktu penyembuhan luka yang normal
akibat terganggunya penyembuhan luka oleh faktor sistemik, lokal, dan faktor lainnya
(Arisanty, 2014).

B. TEORI YANG MENDASARI TINDAKAN

Prinsip yang dapat digunakan adalah dengan TIME management yaitu :
1. Tissue management (membuang jaringan mati),
2. Inflammation and infection control (mengontrol peradangan dan infeksi pada luka
dengan aplikasi bahan antimikroba, anti-inflamasi, atau protease inhibition),
3. Moisture balance (menjaga kelembaban luka dengan pemilihan balutan yang
sesuai), dan
4. Epithelial/edge advancement (debredemen, skin graft, agen biologis, atau adjunctive
therapy) (Gitarja, 2015).

Untuk dapat melakukan TIME management, langkah awal yang harus dilakukan oleh
perawat meliputi pengkajian:
1. Derajat luka (1-4),
2. Warna dasar luka
3. Dimensi luka (ukuran luka = panjang x lebar x kedalaman dengan menggunakan
pengukur luka. Undermining (rongga) diukur dengan lidi kapas dan pengukur luka,
didokumentasikan dengan menggunakan acuan arah jam),

C. TUJUAN
1. Menyediakan dukungan sistemik (termasuk nutrisi) terhadap proses penyembuhan
luka
2. Meningkatkan kualitas hidup klien
D. INDIKASI TINDAKAN
Luka akut

E. KONTRA INDIKASI TINDAKAN

N/A

F. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Ongoing assessment (pengkajian berkelanjutan)
2. Nutrisi pasien
3. Persiapan dasar luka
4. Kebutuhan penanganan dengan prinsip steril
5. Pendidikan kesehatan klien dan keluarga
6. Perbaikan aktivitas sehari-hari klien hingga kemampuan optimal
7. Efektifitas dan efisiensi tindakan
8. Balutan luka segera diganti apabila terdapat tanda infeksi, merembes, tidak nyaman,
atau rusak

G. PROSEDUR TINDAKAN
1. Tahap Pra Interaksi:
a. Persiapan diri perawat
b. Verifikasi program
c. Persiapan alat:
Trolly berisi :
1) Set luka steril: bengkok (1), pinset sirurgis (1), pinset anatomis (1),
gunting jaringan (1), kasa (5), galipot (2), lidi kapas (2), sarung tangan (1)
2) Korentang
3) Cairan pembersih luka: air steril atau NaCl 0,9%
4) Balutan luka (sesuai kebutuhan)
5) Obat topikal (sesuai kebutuhan)
6) Alat pelindung diri: yas, masker, sarung tangan
7) Alat tidak steril:
a) Penggaris luka
b) Gunting kasa
c) Bengkok & plastik sampah
d) Fiksasi (plester, orthopaedic wool, cohesive bandage, crepe bandage,
stockinet)
e) Pinset dalam botol berisi savlon 3%
f) Pengalas (underpad)
g) Lidi kapas dan kasa dalam tempatnya
h) Dekontaminasi (chlorine atau bayclyn 0,5%)
d. Persiapan lingkungan

2. Tahap Orientasi:
a. Berikan salam terapeutik
b. Identifikasi pasien
Tanyakan nama dan tanggal lahir, dan dicocokkan dengan gelang yang dipakai
oleh pasien
c. Klarifikasi kontrak sebelumnya (waktu, topik/kegiatan, tempat)
d. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
e. Berikan kesempatan klien untuk bertanya

3. Tahap Kerja:
a. Cuci tangan
b. Gunakan APD
c. Bantu klien mendapatkan posisi yang nyaman
 d. Tawarkan pada klien untuk minum atau upaya distraksi/relaksasi lainnya seperti
menyalakan TV dan musik. Berikan analgetik b/p sesuai program
e. Buka pakaian klien pada bagian yang akan dirawat
f. Pasang pengalas dan kenakan sarung tangan bersih
g. Buka balutan menggunakan pinset bersih dan lidi kapas yang dibasahi NaCl
0,9%, kemudian buang balutan ke dalam kantong plastik
h. Lakukan pengkajian warna luka, ukur dimensi luka dengan penggaris luka
undermining (rongga), jumlah, eksudat, odor, tanda-tanda infeksi, dan kondisi
tepi luka
i. Lepas dan buang sarung tangan
j. Buka set luka steril, siapkan terapi topikal sesuai program ke dalam galipot
k. Gunakan sarung tangan steril
l. Bersihkan luka b/p dengan kasa dibasahi NaCl 0,9% dengan satu arah dari
bagian bersih ke bagian yang lebih kotor
m. Keringkan luka dan kulit sekitar luka
n. Berikan terapi topikal sesuai indikasi atau warna dasar luka (primary dressing)
o. Tentukan balutan sekunder yang tepat (transparant film dressing, sufratul dan
island dressing). Jika menggunakan kasa, aplikasikan kasa lembab sebelum
ditutup dengan kasa kering dan fiksasi
p. Bereskan alat yang berada di sekitar klien
q. Lepas dan buang sarung tangan
r. Atur posisi nyaman untuk klien dan rapikan
s. Lepas APD
t. Cuci tangan

4. Tahap Terminasi:
a. Evaluasi respon klien
b. Simpulkan hasil kegiatan
c. Pemberian pesan
d. Kontrak selanjutnya (waktu, topik/kegiatan, tempat)

5. Dokumentasi:
Tuliskan nama tindakan keperawatan, waktu pelaksanaan tindakan keperawatan
dan respon pasien

6. Sikap:
a. Teliti
b. Empati
c. Peduli
d. Sabar
e. Sopan

H. SUMBER REFERENSI
1. Arisanty, Irma P. (2014). “Manajemen Perawatan Luka: Konsep Dasar”. Jakarta:
EGC.
2. Dewit, Susan C. (2009). “Fundamental Concepts and Skills for Nursing”, 3 rd edition.
Singapore: Elsevier.
3. Dowsett, Caroline & Newton, Heather (2006). “Wound Bed Preparation: TIME in
Practice. UK: Clinical Practice Development.
4. Effendy, Christantie (1999). “Perawatan Pasien Luka Bakar”. Jakarta: EGC.
5. Gitarja, Widasari Sri (2015). “Perawatan Luka: Certified Wound Care Clinician
Associate”. Bogor: Wocare Centre.
6. Kalbe (2015). “Buku Panduan Dalam Aplikasi: Wound Dressing”. Jakarta:
smith&nephew.
7. Morison, Moya J. (2013). “Manajemen Luka”. Jakarta: EGC.
8. Orsted, Heather L. (2007). “Basic Principles of Wound Healing”. Soins des plaies
Canada, vol. 9, no. 2.
9. Rebeiro, Geraldine; Jack, Leanne; Scully, Natashia & Wilson, Damian (2015).
“Keperawatan Dasar: Manual Ketrampilan Klinis”. Singapore: Elsevier.
10. Scemons, Donna & Elston, Denise (2009). “Nurse to Nurse: Wound Care”. New York:
The McGraw-Hill Companies
11. Suriadi (2007). “Manajemen Luka”. Pontianak: Romeo Grafika Pontianak
12. Sussman, Carrie & Bates-Jensen, Barbara M. (1998). “Wound Care: A Collaborative
Practice Manual for Physical Therapists and Nurses”. California: Aspen Publishers.
13. Taylor, Carol R. & Lilis, Carol (2011). “Fundamentals of Nursing: The Art and Science
of Nursing Care”. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.