POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

JURUSAN KEPERAWATAN PADANG

TAHUN AJARAN 2019/2020

Prosedur PERAWATAN LUKA

NamaMahasiswa : __________________________________
NIM : __________________________________
Semester/Kelas : __ / ______________________________
Hari/Tanggal : __________________________________
SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI KET
0 1 2
A. FASE PRE INTERAKSI
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis pasien
2. Siapkan dan cek alat-alat :
a. Troley perawatan luka
b. Baki berisi :
1. Set perawatan luka steril yang terdiri dari bak instrumen sedang
yang berisi :
- Pinset anatomis (2)
- Pinset chirurgis (1)
- Gunting jaringan (1)
- Kom kecil (2)
2. Bengkok
3. Pengalas
4. Nacl 0,9 %
5. Modern dressing (sesuai kebutuhan)
6. Plester/hipafix
7. Spuit 10 cc
8. Verban gulung dan verban elastis
9. Tromol berisi kassa steril (Kassa dibungkus kertas)
10. Kapas alkohol
11. Sabun cuci luka/sabun bayi
12. Gunting verban
13. Handscoon bersih dan steril
c. Skort plastik dan masker
d. Baskom
e. Meteran
f. Plastik tempat sampah medis (hitam dan kuning)
g. Sampiran/skerem

B. FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik & panggil klien dengan namanya
2. Perkenalkan diri
3. Tanyakan keluhan dan kaji keadaan spesifik klien
4. Jelaskan pada klien/keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan,
tujuan dan prosedurnya
5. Jelaskan kontrak waktu dan perkiraan lama prosedur
6. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
7. Minta persetujuan klien/keluarga (informed consent)
8. Persiapkan lingkungan: tutup jendela/gorden atau pasang sampiran untuk
menjaga privasi klien

SOP Perawatanluka_NovaYanti_Kepdas2.2019/2020
1
C. FASE KERJA
1. Pakai skort, masker, dan cuci tangan (prinsip 6 langkah), pakai
handscoon bersih
2. Atur posisi yang nyaman bagi pasien, pasang pengalas dibawah
luka, dekatkan bengkok (bisa ditambah dengan kantong plastik).
3. Buka balutan luka (jika luka dibalut) pasien hanya dengan tangan
yang menggunakan handscoon, masukkan balutan bekas
kedalam kantong plastik dengan bagian yang kotor kesebelah
dalam. Ikat kantong dan buang ke tempat sampah medis
(kuning)
4. Kaji luka lokasi dan letak luka, stadium luka, warna dasar luka,
bentuk dan ukuran luka, edema, dan produksi luka (sebagian
bisa dilakukan jika luka sudah dicuci).
5. Buka handscoon bersih, buang ketempat sampah
6. Buka set perawatan luka steril, isi kom kecil dengan Nacl 0,9%,
ambil kassa steril secukupnya, spuit 10 cc (jika perlu) dan
letakkan di bak instrumen. Bawa bak instrumen ke dekat daerah
luka.
7. Pakai handscoon steril. Bungkus handscoon steril letakkan
didekat luka sebagai pengalas steril
8. Masukkan kassa secukupnya kedalam kom kecil berisi NaCl 0,9
%, peras dan letakkan didalam bak instrumen
9. Bersihkan luka dengan kassa lembab dan Nacl, jika perlu
disertai dengan irigasi. Nacl dapat dituang langsung atau
menggunakan spuit 10 cc steril. Untuk luka baru yang kotor,
tahap pencucian ini penting untuk membuang kotoran dan
benda asing yang ada di luka. Untuk luka ganggren (infeksi) bisa
menggunakan sabun cuci luka/sabun bayi
10. Lakukan penekanan di sekeliling luka, jika terdapat tunnel dan
rongga, bersihkan dengan cara memasukkan kassa kedalam
11. Jika terdapat jaringan mati, lakukan debridemen dengan gunting
jaringan. Jaringan mati dapat menghambat penyembuhan luka,
debridemen jugadapatdilakukan dengan kassa kering.
12. Setelah luka bersih, jaringan mati tidak ada, kembali irigasi luka.
13. Gunakan agen topical/modern dressing (jika ada) sesuai
kebutuhan sebagai balutan primer, lalu tutup luka dengan kassa
lembab (tergantung kebutuhan) sebagai balutan sekunder.
Tunnel dan rongga tidak boleh kosong, harus diisi/dikompres
dengan kassa lembab untuk menghindari akumulasi pus.
14. Tutup luka dengan kassa kering, diikuti dengan plester, atau
lapisi dengan verban gulung atau verban elastis (sesuai
kebutuhan) sebagai balutan tersier
15. Bereskan alat, buang sampah, lepaskan handscoon & masukkan
ke dalam tempat sampah medis
16. Buka handscoon,atur posisi pasien, perhatikan reaksi pasien
17. Peralatan dicuci dan dikembalikan ke tempatnya
18 Cuci tangan (6 langkah)

D. TERMINASI
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan (subjektif dan objektif)
2. Berikan reinforcement positif pada klien atas kerjasamanya
3. Lakukan kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
4. Akhiri kegiatan dengan baik dan salam terapeutik

SOP Perawatanluka_NovaYanti_Kepdas2.2019/2020
2
E. DOKUMENTASI
1. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan, keadaan luka,
dan jenis dressing modern yang dipakai (jika ada)
2. Catat respon klien yang ditemukan saat tindakan

F POINT PENTING
Edukasi pasien tentang cara perawatan luka dirumah
SKOR TOTAL

Referensi:
1. Potter, Patricia A., & Perry, Anne G. (2009). Fundamental of Nursing. (7th ed.).
Vol.2. Mosby: Elsevier Inc.
2. Robert., Frykberg,. & David. et al. (2009). Diabetic Foot Disorders: A Clinical
Practice Guideline. Publishing Company
3. Gitarja, Widasari. (2008). Perawatan Luka Diabetes Terpadu. Bogor:Wocare
Indonesia

Pedoman Penilaian:
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna (langkah benar atau tidak lengkap)
2 = Dilakukan dengan sempurna (sesuai prosedur)

NILAI AKHIR =Jumlah nilai yang didapat X 100%

Jumlah aspek yang dinilai X 2
= ...................
Catatan Observer :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____
PADANG, .......................................................
OBSERVER

( _________________________________ )

SOP Perawatanluka_NovaYanti_Kepdas2.2019/2020
3
 PENGKAJIAN LUKA

1. Klasifikasi luka
Akut : jika waktu penyembuhan sesuai dengan yang seharusnya
Kronik : jika waktu penyembuhan luka tidak sesuai dengan yang seharusnya

2. Lokasi dan letak luka

Dapat digunakan sebagai indikator terhadap kemungkinan penyebab terjadinya
luka. Misal; karena penekanan akibat sepatu sempit.

3. Stadium luka (menurut University of Texas Calssification System)

Stage Grade
0 I II III
A Sudah ada Luka dangkal, Luka sampai Luka sampai ke
kerusakan jaringan, tidak sampai ke ke tendon dan tulang dan sendi
mengenai tendon dan otot
epidermis tulang
B Infeksi Infeksi Infeksi Infeksi
C Iskemik Iskemik Iskemik Iskemik
D Infeksi dan iskemik Infeksi dan Infeksi dan Infeksi dan
iskemik iskemik iskemik

4. Warna dasar luka

a. Merah : luka bersih dengan banyak vaskularisasi sehingga mudah
berdarah. Tujuan perawatan adalah mempertahankan lingkungan luka tetap
lembab dan mencegah terjadinya trauma pendarahan
b. Kuning : kuning pucat, kecoklatan atau kehijauan adalah jaringan nekrosis.
Tidak terdapat vaskularisasi, luka terkontaminasi(belum tentu infeksi).
Tujuan perawatan adalah luka berwarna merah melalui debridemen.
c. Hitam : jaringan nekrosis, avaskularisasi, tujuan perawatan seperti luka
kuning.

5. Bentuk dan ukuran luka

a. Pengukuran dilakukan tiga dimensi dengan mengukur panjang, lebar, dan
dalam. Ukur bagian terpanjang, terlebar, dan terdalam.
b. Gunakan pinset atau lidi kapas untuk mengukur goa atau undermining pada
bagian paling dalam.
c. Gunakan alat ukur yang tepat. Hindari penggunaan alat berulang untuk
meminimalisir infeksi
6. Suffering/ nyeri
7. Produksi luka
a. Eksudat
b. Transudat
8. Tepi luka
9. Edema
Lakukan penekanan pada area luka. Kulit yang edema akan terlihat lebih coklat
kemerahan atau mengkilat

10. Undermining
11. Faktor penghambat penyembuhan

SOP Perawatanluka_NovaYanti_Kepdas2.2019/2020
4
 a. Usia
b. Nutrisi
c. Metabolik
d. Posisi
e. Penyebab
f. Ukuran luka

12. Pengambilan kultur

a. Setelah balutan dibuka, cuci luka dengan Nacl 0,9%
b. Keringkan dengan kassa steril
c. Tunggu 2-5 menit sampai eksudat keluar
d. Ambil sampel dengan lidi kapas dengan cara zig zag sebanyak 10 kali
usapan untuk mewakili seluruh area luka
13. Jenis Balutan
a. Primer (langsung bersentuhan dengan luka, harus bisa mempertahankan
kelembaban/moist)
b. Sekunder
c. Tersier

SOP Perawatanluka_NovaYanti_Kepdas2.2019/2020
5