LAPORAN KASUS

NEUROPSIKIATRI SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSUS

Disusun oleh :
Muhamad Ilham Jauheri (1102016128)

Pembimbing :
dr. Kusmardi, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 28 JUNI – 25 JULI 2021
A. Identitas Pasien

Nama : Ny. NNA

Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Pegawai desa
Agama : Hindu
Alamat : Jl. Ulundani, Songan, Bali
Tanggal dan jam masuk RS : 10 Desember 2015, Pukul 14.10
WITA
Tanggal pemeriksaan : 10 Desember 2015, Pukul 14.30 WITA

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara : Autoanamnesa

Keluhan Utama : Nyeri sendi pada kedua lutut sejak 6 hari SMRS
Keluhan Tambahan : cemas dan nyeri kepala sejak 10 hari SMRS

I. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak 6 bulan yang
lalu dan memberat sejak 2 hari yang lalu. Nyeri kedua lutut disertai dengan
rasa kaku. Pasien merasakan nyeri yang dirasakan hilang timbul dan
rasanya seperti diperas dan menghilang beberapa saat kemudian setelah di
istirahatkan. Rasa nyeri pada lutut pasien membuat pasien kesulitan untuk
berdiri dan menyangga tubuhnya apalagi digunakan untuk berjalan
sehingga pasien harus dipapah. Selain itu pasien merasakan lemas pada
seluruh tubuh sejak 2 hari yang lalu. Hal ini membuat pasien hanya
berbaring ditempat tidur.

Pasien juga mengeluhkan keadaan cemas sejak 10 hari SMRS pasien

cenderung tidak bisa tenang dan pasien juga mengeluhkan tidak bisa tidur
dan sulit berkonsentrasi. Menurut keluarga pasien sejak cemas pasien lebih
banyak mengurung diri dikamar. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala
yang dirasakan 10 hari SMRS, menurut keluarga pasien sejak 10 hari yang
lalu sering mengeluhkan nyeri kepala dan memegangi kepalanya terus
menerus.

Pasien mengeluhkan juga terdapat bercak kemerahan pada hidung dan pipi
yang dirasa panas sejak 1 bulan yang lalu. Namun tidak gatal, tidak nyeri,
dan tidak bengkak. Bercak ini muncul hilang timbul, bertambah merah
apabila terkena pajanan matahari. Selain itu, terdapat sariawan yang
dirasakan pada mulut sejak 3 hari SMRS. Keadaan ini memberat hingga
pasien memiliki penurunan nafsu makan. Pasien menyangkal adanya
kerontokan rambut dalam jumlah banyak dan kebotakan di sisi kulit kepala
II. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan nyeri dan kaku pada kedua sendi sudah dirasakan sejak kurang
lebih 5 tahun yang lalu. Pasien sudah sempat berobat ke dokter di dekat rumahnya
dan dikatakan menderita rematik serta asam urat. Pasien sempat diberikan obat
oleh dokter kemudian setelahnya pasien membeli sendiri obat untuk
menghilangkan rasa sakit. Pasien juga mengatakan mengkonsumsi jamu untuk
meredakan kaku serta nyeri pada kedua lututnya.

III. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mangatakan tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama seperti
pasien. Riwayat kronis seperti diabetes melitus, penyakit jantung dan hipertensi
dalam keuarga disangkal oleh pasien.

IV. Riwayat Pemakaian Obat

Pasien mengaku mengonsumsi suplemen vitamin c untuk mengobati

sariawannya. Tetapi rasa sakit yang ada hanya berkurang sementara dan
timbul kembali.

V. Riwayat Pribadi dan Sosial

Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal. Aktifitas fisik selama bekerja
yakni mengurus dokumen desa dan sering berpergian dengan motor untuk
mengurus dokumen ke kantor catatan sipil. Pasien menyatakan jarang
berolahraga. Selama bekerja sebagai pegawai desa, pasien kurang memperhatikan
perlindungan diri terhadap kulit. Hubungan sosial dengan tetangga cukup baik,
pasien cukup aktif dalam acara-acara desa. Pasien sudah tidak bekerja selama 10
hari dikarenakan nyeri sendi, nyeri kepala dan cemas berlebihan.

VI. Status Generalis

1. Keadaan Umum : Sakit sedang
2. Kesadaran : Somnolen GCS 10 E3M3V4
3. Tekanan Darah : 120/75 mmHg
4. Nadi :
 Frekuensi :88x/menit,
 Irama :Reguler
5. Suhu : 37,2 oC Aksila
6. Pernapasan : 16 x/menit. Reguler. Tidak ditemukan pernafasan
patolog.
 7. Gizi :
a. BB : 55 kg
b. TB : 165 cm
c. IMT : 20,2 (Normal)

VII. Aspek Kejiwaan

1. Tingkah laku : cemas
2. Pola Pikir : Koheren pasien berespon lambat terhadap
pertanyaan, sebagian besar dapat dijawab dengan pengulangan.
3. Kecerdasan : Cukup Baik

J. Pemeriksaan Fisik
1. Kulit :
a. Warna : Kulit Coklat,
b. Pucat : Ya
c. Jaringan parut : -
d. Turgor : Baik < 2 detik
e. Lain-lain : bercak kemerahan pada pipi dan hidung
2. Kepala :
a. Rambut : Hitam
b. Kulit kepala : tidak ada tumor, tidak ada sikatriks, kering,
tidak kotor.
c. Ukuran : Normocephal
3. Mata :
a. Palpebra : Tidak ada edema, tidak ada hiperemis
b. Konjungtiva : tidak pucat
c. Sklera ikterik : Tidak ada
d. Lain-lain : -
4. Telinga :
a. Daun telinga : Normal
b. Liang telinga : Bersih
5. Hidung dan Sinus Paranasal :
a. Napas cuping hidung : Tidak ada
b. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Sekret : Tidak ada
6. Mulut :
a. Bau Pernapasan : Busuk
b. Faring ; Tidak hiperemis
c. Tonsil : T1-T1
d. Lidah : Ukuran normal, tidak deviasi, kering, tidak kotor.
e. Uvula : Letak ditengah, tidak deviasi
7. Leher :
a. JVP : (5+2) cmH2O (N: 5±2 cmH2O)
b. Trakea :
 Statis : Letak medial, tidak ada deviasi
 Dinamis : tidak ada deviasi
c. Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
d. Kelenjar lymphonodi : Tidak teraba
e. Lain-lain :-
8. Paru – paru

a. Inspeksi : Dinding dada normal, Bentuk dada normal,

Pergerakan dada simetris
b. Palpasi : Fremitus taktil dan vocal dada kanan dan kiri
normal
c. Perkusi : sonor semua lapang paru
d. Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronchi -/-
9. Jantung :
a. Inspeksi : Iktus Kordis terlihat 3 jari dibawah papil mamae
b. Palpasi : Iktus Kordis teraba di ICS V Linea midclavicula sinistra
c. Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
i. Batas jantung kanan di ICS 4 Linea
midclavicularis dextra
ii. Batas jantung kiri di ICS 6 Linea midclavicularis sinistra
iii. Batas pinggang jantung di ICS 2 Linea parastrenal
d. Auskultasi :
 Area pulmonal : P2>P1, murmur (-), gallop (-),
 Area aorta : A2>A1, murmur (-), gallop (-),
 Area trikuspid : T1>T2, murmur (-), gallop (-),
 Area mitral : M1>M2, murmur (-), gallop (-),
 murmur (-),
 gallop (-),
10. Abdomen :
a. Inspeksi : Dinding abdomen simetris tidak membesar, bentuk
datar
b. Auskultasi : Bising usus (+) pada seluruh lapang
abdomen, 10x/menit (N: 5-12)
c. Palpasi : Nyeri tekan 4 kuadran (-), hepar dan lien tidak
teraba, tumor (-), ballotement ginjal (-), undulasi (-).
d. Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen,
shifting dullness (-)
11. Ekstremitas :
Pemeriksaan Keterangan Atas Bawah
Motorik 5555/5555 5555/5555
Sensorik Raba +/+ +/+
Nyeri +/+ +/+
Refleks Bicep +/+ -
Fisiologis Tricep +/+ -
Patella - +/+
Achilles - +/+
Refleks Babinski -/-
patologis
Pulsasi A. Radialis +/+ -
A. Dorsalis - +/+
Pedis
A. Poplitea - +/+
posterior
 12. Genitalia : Tidak diperiksa
13. Anorektal : Tidak diperiksa
K. Pemeriksaan Penunjang
1. Hematologi

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 10 g/dL 12 – 16
Hematokrit 45 % 40 – 52
Trombosit 95 103/µl 150 – 440
Eritrosit 4,7 juta/µl 4,4 – 5,9
Leukosit 4000 µl 5000-10.000
MCV 85,00 fl 80 – 100
MCH 28,90 pg 26 – 34
MCHC 34,00 g/dL 32 – 36
LED 20 mm/jam as < 15 (p)
s <10 (L)
 2. Urinalisis

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Warna kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat jenis 1,003 1,003 – 1,035
Glukosa - Tidak ada
Albumin Tidak ada Tidak ada
Bilirubin - Tidak ada
Urobilinogen 0,2 0,1-1
Eritrosit 3 sel/µL 0 – 3 sel/µL
Leukosit 2-4 sel/µL 0 – 10 sel/µL
Epitel + +1
Ca Oxalat - Tidak ada
Nitrit - Tidak ada
Silinder - Tidak ada
Foto Thorax

Pemeriksaan radiografi thorax proyeksi AP, dengan hasil sebagai berikut:

1. Jantung kesan normal (CTR 50%)

2. Aorta tidak elongasi dan mediastinum superior tidak melebar

3. Trakhea di garis tengah

4. Kedua hilus tidak menebal

5. Corakan bronkhovaskulas baik

6. Tidak tampak infiltrate di kedua paru

7. Lengkung diafragma regular

8. Sinus kostofrenikus lancip

9. Tulang-tulang tidak tampak kelainan

Kesan : Normal
L. Resume
Ny. NNA 37 tahun datang dengan keluhan artralgia SMRS, pasien
mengeluhkan bengkak pada sendi yang nyeri disertai kemerahan dan panas.
Nyeri meningkat apabila pasien beraktivitas atau melakukan pergerakan dan akan
membaik jika diistirahatkan. Pasien juga mengeluh cemas berlebihan dan sulit
untuk berkonsertrasi serta nyeri kepala yang hilang timbul sejak 10 hari SMRS
Terdapat malar rash (+) di daerah pipi dan hidung, progresivitas rash akan
meningkat ketika terpajan sinar matahari. Mouth ulcer (+) Alopecia (-),
Perubahan Kognitif (-), Perubahan Mood (+).
Riwayat Konsumsi vitamin c (+). Pasien datang dengan keadaan sakit
sedang dan kesadaran somnolen GCS 10 E3M3V4. Tekanan darah normal, nadi
normal dan reguler, frekuensi pernapasan normal dan reguler, IMT normal.Pada
pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva pucat (-) , Batas jantung normal,
P2>P1, A2>A1,T1>T2,M1>M2, gallop (-), murmur (-).
Pemeriksaan penunjang menunjukkan anemia, leukopenia,
trombositopenia, LED tinggi. Pada pemeriksaan urin tidak terdapat kelainan
biliburin (-), protein (-), hematuri (-), pyuria (-), nitrit (-), leukosit esterase
(-),Urobilinogen (-).
M.Permasalahan
1. Lupus Eritomatosa Sistemik
a. Assesment : Anamnesis nyeri sendi dan bengkak, pemeriksaan
fisik : malar rash, Limfopenia, leukopenia, ansietas dan nyeri
kepala
b. Plan diagnostic : Pemeriksaan autoantibodi ( Ana test, Anti ds-
dna test))
c. Plan terapi : Kortikosteroid, HCQ, dan Imunosupresan,
d. Plan Monitoring : Urinalisis. Darah lengkap, Foto thorax.
e. Plan edukasi : penjelasan tentang penyakit, perjalanan penyakit,
program pengobatan yang direncanakan, komplikasi dan
perlunya upaya pencegahan (menghindari paparan sinar UV)

2. Neuropsikiatri Lupus eritomatosa sistemik

a. Assesment : Anamnesis cemas disertai dengan sulit
berkonsetrasi dan nyeri kepala
b. Plan diagnostic : MRI, Pemeriksaan ini mampu menunjukan kelainan
pada otak dan tulang belakang, memungkinkan identifikasi lesi yang terkait
dengan NPSLE
c. Plan terapi : terapi sesuai penyebab primer, jika terbukti
neuropskiatri lupus  Kortikosteroid, HCQ, dan
Imunosupresan,Antidepresan, Antipsikotik
d. Plan monitoring : Darah lengkap, MRI
e. Plan edukasi : penjelasan tentang penyakit, perjalanan
penyakit, program pengobatan yang direncanakan

N. Diagnosis Banding

1. SLE
2. Reumatoid Arthritis
3. Sklerosis sistemik
4. Sindrom antifosfolipid
5. Sindroma sjogren.
H. Diagnosis Kerja
1. Neuropsikiatri SLE

I. Rencana Pemeriksaan
Test autoantibodi :
1. ANA test
2. dsDNA test

J. Penatalaksanaan
1. Non Farmakologi
a. Tirah baring (bed rest)
b. Diet :
 Kebutuhan kalori (restriksi kalori penderita SLE
perempuan dibatasi 1200-1400 kkal/hari berkaitan dengan
penggunaan steroid dan rendah natrium) :
(447,6 + 9,25 x berat dalam kilogram) + (3,10 x tinggi dalam
sentimeter) - (4,33 x usia dalam tahun)
(447,6 + 9,25 x 55 ) + (3,10 x 165) – (4,33 x 34) = 956,35 +
511,5 – 147,22 = 1320,63 kkal/hari  kebutuhan kalori basal
Ditambah 10%, dikarenakan dalam fase istirahat
1320,63 + 132,06 = 1452 kkal/hari
 Bentuk makanan (lunak)
a. Kebutuhan Makronutrien
Karbohidrat = 60 % x 1452 = 871,2 kkal/hari
Lemak = 25 % x 1452 = 363 kkal/hari
Protein = 15 % x 1452 = 217,8 kkal/hari
b. BB ideal :
(TB-100)-(10%x(TB-100) =
(165-100) – 10%(65)= 59,5 kg
c. Kebutuhan Mikronutrien
Diet khusus AIP (Autoimmune protocol)
• Tinggi omega-3 PUFA (=>1,1 mg)
• Serat yang cukup (25g/hari)
• Konsumsi vitamin A tidak melebihi (100.000
IU/hari atau 600 RE/hari)
• Konsumsi vitamin B kompleks (difokuskan di vit B6
= 1,3 mcg/hari dan B12 = 4 mcg/hari)
• Konsumsi vitamin C cukup (75g/hari)
• Konsumsi vitamin D cukup (15 mcg/hari)
• Rendah natrium (<3 g/hari)
 2. Farmakologis :
a. Terapi awal :
 Prednisolon =<0,5 mg/kgBB/hari
PO DAN
 Azatioprin 1,5-2,0 mg/kgBB/hari PO
 HCQ =<6,5mg/kgbb/hari PO
 Paracetamol 0.5-1 g tiap 6-8 jam
 fluoksetin 1x10-20 mg/hari
 Haloperidol 0.5-5 mg 2-3 kali sehari

b. Pemeliharaan :
 Prednisolon =<7,5 mg/hari PO kemudian di tapper
secara perlahan
DAN
 Azatioprin 50-100 mg/hari PO
 HCQ 200mg/hari PO

K. Prognosis
1. Ad Vitam : Dubia ad malam
2. Ad Functionam : Dubia ad malam
3. Ad Sanactionam : Dubia ad malam

L. Edukasi
1. Diet : Nutrisi optimal, makan sayur setiap hari dan minimal ada 1
buah dalam sehari (labu, wortel, apel atau jeruk , ikan laut segar
disarankan atau pun ikan gabus dalam lauk pauk. Kacang-kacangan
dapat ditambahkan ke makanan snack)
2. Hindari makanan dengan kandungan gluten berlebih (roti, pasta, kue,
dan beberapa sereal)
3. Kurangi konsumsi makanan atau minuman dengan gula dan
natrium berlebih
4. Hindari makanan dan minuman dengan hasil pemrosesan yang
tinggi (susu, keju, yogurt, dsb dan soft drink)
5. Olahraga : aktivitas fisik teratur setelah perbaikan, disarankan
aerobik low impact (squat, push up, plank,dsb)
6. Pajanan : menghindari rokok dan sinar matahari berlebih.
Disarankan memakai pelindung, topi atau tabirs surya spf >30.