LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

ADENGAN CIDERA
KEPALA BERAT (CKB) DI IGD RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh:
1. HERTIN DIKA PUSPITASARI (1910206008)
2. ATIK APRIYANI (1910206061)
3. MITA KURNIARAHMA (1910206047)
4. TITA IRCHAMNA R. (1910206049)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
2019

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. A DENGAN CIDERA

KEPALA BERAT (CKB)
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur/Tgl Lahir : 18 Th / 22-06-2001
No RM : 019149xx
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tanggal masuk RS : 27 November 2019pukul 10.17 WIB
Tanggal pengkajian : 27 November 2019pukul 11.05 WIB
Diagnosa Medis : Cidera Kepala Berat (CKB)

II. Keluhan Utama : Pasien masuk rujukan dari RS PDHI karena KLL
dengan CKB (cidera kepala berat) tidak meggunakan
helm, kondisi pasien terintubasi
III. Triage Primer : ESI level 1 (Gawat darurat, kritis)
IV. Survey Primer
1. AIRWAY :
a. Look:Jalan nafas tersumbat adanya perdarahan.
b. Listen:Pasientidak sadarkan diri
c. Feel:Tidakterasahembusannafas di kulittangan
2. BREATHING :
a. Look :Tidakadafrakturmemarpadadinding dada
b. Listen : Terdapatsuaratambahansnoring
c. Feel :-
3. CIRCULATION :
a. Look : - Warnakulit kecoklatan
- Terdapat memar di mata, tangan dan kaki
- Terdapatperdarahan di kepala
- CRT <2 detik
- Konjungtivatampakanemis
- Mukosatampakpucat
b. Listen : TD: 159/100mmhg
N: 100x/menit
c. Feel :- MAP: 2 diastole+systole:3=119,6
- Akralterabadingin
4. DISABILITY :
a. Tingkat kesadaran: koma
E: 1 V: 1M: 1
b. Pupil: anisokor

5. EXPOSURE
- Terdapatluka di kepala, tangan dan kaki
 - Terdapatpembengkakan di mata
Comfort scale:\
- Kewaspadaan : niper alert (5)
- Ketenangan : panic (5)
- Distress pernapasan : Tidakterkaji
- Menangis : Tidakterkaji
- Tonusotot:kekakuanototekstrimdanfleksijaritangandan kaki (5)
- Teganganwajah: Tegangan hampir di seluruh otot wajah (4)
- Tekanandarah basal: Normal (>3 kali dalamobservasiselama 2 jam (4)
- Denyutjantung basal : Peningkatan denyut jantung terus-menerus
>15% (5)
- Total skor : 24

V. Survey Secondary
1. Keluhan Utama : CKB (Cidera Kepala Berat)
2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien masuk rujukan dari RS PDHI karena KLL
dengan CKB (cidera kepala berat) tidak
meggunakan helm, kondisi pasien terintubasi
3. AMPLE
a. Alergi : Tidak ada alergi obat
b. Medikasi : pasien tidak mengkonsumsi obat
c. Post Ilness : pasien tidak memiliki riwayat penyakit
d. Last meal : minum air putih
e. Event :-
4. Riwayat penyakit terdahulu :-
5. Pemeriksaan fisik :
a. Kepala:
I: Terdapat perdarahan dan luka disebelah temporalis dextra
A:-
P:Terdapat benjolan di temporalis dextra
P: -
b. Mata:
I: Konjungtivaanemis, tampakmemardanlebam, kelopakmataberawarnabiru,
pupil anisokor.
A:-
P:-
P:-
c. Hidung:
I:Tidak terdapatpolip,terdapatkotoran, terdapatusahanafas.
A:-
P:-
P:-
d. Mulut:
I: Terdapatluka di bibir, terdapat secret dankotoran di mulut, mukosapucat
A:-
P:-
P:-
e. Telinga:
I:Tidak terdapatkotoran, tampaksimetris,
tidakterdapatlukaataudarahdisekitartelinga
 A:-
P:-
P:-
f. Leher
I:Tidakadapembesarantiroid, terdapatfraktur cervical (terpasangneckolar)
A:-
P:-
P:-
g. Dada
Paru-paru
I: Dada tampaksimteris, terdapatretraksidinding dada,
Pengembangandinding dada kanandankirisama.
A:Terdapatsuararonchi di dada sebelahkanan
P:Tidakadabenjolan, tidakadapembengkakan
P:Suaraparusonor
Jantung
I:Tidaktampakictus cordis
A:Terdapatsuaralup dup
P:Tidakterdapatbenjolan
P:-
h. Ekstremitasatas
I:Warnakulitsawomatang,tidakterdapatperdarahan, tidakterdapatfraktur,
tidakterdapatdeformitas
A:-
P:Tidakterdapatbenjolan
P:-
i. Perut
I:Peruttampaksimetris, tidakterdapatperderahan, warnakulitsawomatang,
peruttidakasites.
A:Terdapatsuarabisingusus 7x/menit
P:Tidakterdapatbenjolan.
P: Timpani normal.
j. Ekstremitasbawah
I:Tidakterdapatfraktur, tidakterdapatdeformitas, tidakterdapatperdarahan.
A:-
P:-
P:-
6. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi :
a) Antropometri
- Status gizi
BB : 57 kg
TB : 162
IMT : 21,7 (Beratbadan ideal)

- Chemical Sign
Mual : Tidak
Muntah : Tidak
Makanan Pantangan : Tidak Ada
b. Istirahat Dan Tidur
Masalah tidur : Sering terbangun pada malam hari
Penggunaan Obat Tidur : Tidak Dapat Terkaji
VI. Tes Diagnostik

NO NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI

NORMAL
1. Leukosit 18,95 4,50-11,50
2. Eritrosit 5,04 4,60-6,00
3. Hemoglobin 14,3 13,0-18,0
4. Hematokrit 43,8 40,0-50,0
5. MCV 86,9 80,0-94,0
6. MCH 28,4 26,0-32,0
7. MCHC 32,6 32,0-36,0
8. Trombosit 200 150-450
9. Netrofil % 83,2 50-70
10. Limfosit % 11,8 18,0-42,0
11. Monosit % 4,7 2,0-11,0
12. Eosinofil % 0,1 1,0-3,0
13. Basofil % 0,2 0,0-2,0
14. PPT 21,8 12,3-15,3
15. APTT 39,8 27,9-37,0
16. GDS 81 74-100
VII. Terapi Saat Ini

NO Nama Obat Dosis Jam Indikasi Konraindikasi Efek Samping

1 Dexa metahson 25 mg
injeksi (iv)  reaksi alergi, dan dan infeksi
07.00 Mengatasi peradangan memiliki riwayat TBC, herpes,  Demam.
jamur, diabetes,  Perubahan emosi.
penyakit autoimun hipertensi, penyakit jantung,  Tubuh mudah lelah.
penyakit ginjal, penyakit hati,  Nyeri di tulang, sendi, atau
penyakit tiroid, penyakit otot.
mata, osteoporosis, gangguan  Pembengkakan di tungkai.
pembekuan darah, gangguan  Gangguan penglihatan.
mental, dan gangguan sistem
 Tinja berwarna hitam.
pencernaan.
 Jantung berdebar.
 Kejang.

2 Citicolin 50 mg 07.15 Meningkatkan senyawa penyakit ginjal dan hati.sedang  Insomnia.

injeksi (iv) kimia di otak menggunakan obat-obatan lain,  Sakit kepala.
bernama phospholipid termasuk suplemen dan produk  Diare.
 phosphatidylcholine. S herba.  Tekanan darah rendah atau
enyawa ini memiliki hipotensi.
efek untuk melindungi  Tekanan darah tinggi atau
otak, mempertahankan hipertensi.
fungsi otak secara  Mual.
normal, serta
 Penglihatan terganggu.
mengurangi jaringan
 Sakit di bagian dada.
otak yang rusak akibat
cedera. Selain itu,
citicolin mampu
meningkatkan aliran
darah dan konsumsi
oksigen di otak.
Sebenarnya, citicolin
 merupakan senyawa
kimia otak yang secara
alami ada di dalam
tubuh manusia
3 Asam 07.30 Digunakan untuk penderita perdarahan  Sakit kepala.
transamin  mengurangi atau subarachnoid, gangguan fungsi  Nyeri otot dan sendi.
menghentikan ginjal, gangguan penglihatan,  Hidung tersumbat.
perdarahan. Ketika perdarahan saluran kemih, dan  Nyeri perut.
mengalami perdarahan, penderita yang pernah atau  Nyeri punggung.
tubuh otomatis akan sedang mengalami penyakit  Mual dan muntah.
membekukan darah penggumpalan darah,
 Diare
untuk menghentikan seperti deep vein thrombosis.
 Lemas.
perdarahan. Namun
pada beberapa kondisi,  Anemia.
bekuan darah yang  Migrain.
sudah terbentuk ini  Pusing.
mudah hancur dan
perdarahan terus terjadi.
4 Keterolac 25mg 08.23 mengatasi nyeri sedang infeksi mata, rheumatoid Nyeri dada, lemas, sesak,
hingga nyeri berat arthritis, asma atau gangguan bicararero, masalahpenglihatan.
untuk sementara. pernapasan lainnya, penyakit BAB hitam, berdarah,
Biasanya obat ini jantung, hipertensi, gangguan ataugelap;Batukdarahataumuntahse
digunakan sebelum atau ginjal, stroke, pembengkakan perti kopi.
sesudah prosedur pada kaki atau tangan, dan Bengkakatauberatbadannaikcepat.
medis, atau setelah diabetes. Lebihjarangatautidakbuang air
operasi. kecil.Mual,
nyeriperut,demamringan,
tidaknapsumakan, uringelap, BAB
dempul, sakitkuning
(kulitataumatamenguning).
Demam, sakittenggorokan,
dansakitkepaladenganlepuhan,
 mengelupas, danruamkulitmerah.
Tandaawalsariawan di
mulutatauruamkulit,
 Kulitpucat, mudahmemar,
kesemutanberat, baal, nyeri,
lemahotot

5 Cefotaxime 1 gr,injeksi 09.25 Cefotaxime adalah obat Menderita kelainan 

darah, Diare berair atau berdarah,
antibiotik yang gangguan sumsum tulang, ruam, memar, kesemutan, mati
digunakan untuk diare, gangguan irama jantung, rasa, nyeri, otot lemah, detak
mengobati berbagai gangguan pencernaan jantung tidak teratur, demam,
macam infeksi bakteri (khususnya kolitis), serta menggigil, sakit pada tubuh, gejala
misalnya infeksi gangguan ginjal. flu, mudah memar atau berdarah,
pernafasan bagian lemah lesu tidak biasa, demam,
bawah, infeksi saluran sakit tenggorokan, dan sakit kepala
kemih, meningitis, dengan kulit melepuh, mengelupas,
dan gonore dan ruam. Kejang-kejang atau
pingsan ataumata atau kulit
menguning
ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS:- Keletihan otot Hambatan ventilasi

pernafasan spontan
DO:
-nampak adanya retraksi dinding dada
-TD :115/68 mmHg
-Nadi :114 xmenit
-RR :34 x/menit
-Suhu : 36 C
-Spo2 : 70%
-terpasang ventilator mekanik dengan mode
PSIMV FiO2 60%, VTE 464
DS : Perdarahan Ketidakefektifan bersihan
- keluarga mengatakan pasien masih belum jalan nafas
sadar
DO :
- pasientampakmenggunakan ventilator
mekanik
- ET (+)
- Terdapatdarahdanlenderdidalammulut
- SpO2: 70

DS: Perdarahan Ketidakefektifanpolanafas

- Keluarga mengatakan pasien belum sadar Secret
DO:
- Suara nafas stridor
- Terdapat sumbatan berupa darah dan lendir
- Pasien terlihat sesak  frekuensi pernafasan 32
x/m
- Terpasang ET
- Terpasang ventilator mekanik
- Terpasang bedside monitor
- TTV:
TD: 115/68 RR: 34x/menit
N:114x/menit
- Terpasang DC
- SpO : 70 %
Diagnosa Prioritas
1. Hambatanventilasispontan
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan perdarahan
3. Ketidakefektifanpolanafasberhubungandenganperdarahandan secret
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

1 Hambatan ventilasi spontan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Ventilasi Mekanik
berhubungan dengan keletihan otot selama 1x8 jam masalah hambatan ventilasi 1. Monitor setting ventilator, termasuk suhu
pernafasan spontan dapat teratasi dengan kriteria: dan kelembaban dari udara yang dihirup
Status Pernapasan : Ventilasi dengan secara rutin
kriteria hasil 2. Cek secara teratur sambungan ventilator
Indikator A T 3. Monitor adanya penurunan volume yang
Frekuensi Pernapasan 2 4 dihembuskan dan peningkatan tekanan
Retraksi dinding dada 2 3 pernafasan
Irama nafas 2 3 4. Berikan asuhan untuk menghilangkan
Suara tambahan 2 3 distress pasien
Lakukan fisioterapi dada, sesuai kebutuhan

Ket.
A = Awal
T = Target
1. Sangat Berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak Ada

2 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Suction:

nafas berhubungan dengan selama 1x8 jam masalah bersihan jalan dapat 1. Pastikan kebutuhan oral/trakheal
perdarahan teratasi dengan kriteria: suction
Status Pernapasan : kepatenan jalan nafas
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan setelah
dengan kriteria hasil
suctioning
Indikator A T 3. Informasikan kepada keluarga tentang
Frekuensi Pernapasan 2 4 suctioning
 Akumulasi sputum 2 3 4. Berikan o2 sesuai dengan kebutuhan
pasien
Ket. 5. Gunakan alat yang steril untuk melakukan
A = Awal tindakan
T = Target
6. Monitor status oksigen pasien
1. Sangat Berat
2. Berat 7. Hentikan suction dan berikan oksigen
3. Cukup apabila pasien menunjukkan bradikardi
4. Ringan atau peningkatan o2
5. Tidak Ada

3. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi oksigen
selama 1x 8 jam jam Pola nafas tidak efektif 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
pasien teratasi dengan kriteria hasil : ventilsi
2. Lakukan ventilasi dada jika perlu
Indikator A T 3. Keluarkan sekret dengan batuk atau
Frekuensipernafasan 2 4 suction
Iramapernafasan 2 3 4. Perhatikan kepatenan jalan nafas
Suaranafas 2 3 5. Monitor aliran oksigen
Penggunaan alat bantu 2 3 6. Monitor tanda-tanda vital
pernafasan 7. Monitor respirasi dan saturasi
Retraksidinding dada 2 3
8. Monitor pola nafas
Suaranafastambahan 2 3
Pernafasancupinghidung 2 3 9. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan oksigen tambahan.
Ket. 10.Monitor peralatan oksigen untuk
A = Awal memastikan bahwa alat tersebut tidak
T = Target mengaggu upaya pasien untuk bernafas
1. Sangat Berat 11.Monitor posisi alat pemberian oksigen
2. Berat 12.Monitor efektifitas terapi oksigen
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak Ada
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI

EVALUASI
1. Hambatan ventilasi spontan Rabu , 27 November 2019 Rabu, 04 Desember 2019
berhubungan dengan keletihan - TRIASE pasien S:-
otot pernafasan - Mengecek sambungan ventilator
- Memonitor frekuensi nafas, irama nafas, O:
suara tambahan dan retraksi dinding dada Tekanan darah : 115/68 mmHg
- Memonitor TTV pasien Nadi : 114x/menit
RR :32 x/menit
- Kesadaran Coma
- GCS 3, E1 V1 M1
-SPO2: 70%
- terpasang ventilator mekanik dengan mode
PSIMV FiO2 60%, VTE 464
- frekuensi nafas: 32 x/menit
- irama nafas: cepat dan dangkal terpasang NRM 10
liter/menit
-masih terdapat suara tambahan grugling karena
pasien masih belum sadarkan diri
- telah dilakukan inspeksi dada tidak ada retraksi
dinding dada
 A : Hambatan ventilasi spontan belum teratasi
dengan indikator:
Indikator A T
Frekuensi Pernapasan 2 4
Retraksi dinding dada 2 3
Irama nafas 2 3
Suara tambahan 2 3

P:
- Lanjutkan intervensi:
- Monitor KU dan TTV pasien
- Kelola terapi medis

Ttd

(Kelompok c3)

2. Ketidakefektifan bersihan jalan Rabu, 27 November 2019 S:-

nafas berhubungan dengan
perdarahan
Jam 20.30
1. Memastikan kebutuhan oral/trakheal suction
2. Mengauskultasi suara nafas sebelum dan setelah
suctioning
3. Memberikan o2 sesuai dengan kebutuhan pasien
4. Memonitor status oksigen pasien
5. Monitor tanda-tanda vital
6. Memonitor status pernafasan
O:
-RR: 32x/menit
- terdapat mucus/secret
-suara paru menurun di kanan dan kiri
-masih terdapat suara tambahan grugling karena
pasien masih belum sadarkan diri
- telah dilakukan inspeksi dada tidak ada retraksi
dinding dada
- RR cepat dan dangkal masih terpasang NRM 10
liter/menit
 -telah dilakukan suction untuk mengurangi mucus
melalui selang ET

A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum

teratasi dengan indikator:
Indikator A T
Frekuensi Pernapasan 2 4
Akumulasi sputum 2 3

P:
- Lanjutkan intervensi:
- Monitor KU dan TTV pasien
- Kelola terapi medis

Ttd

(Kelompok c3)

3. Ketidakefektifanpolanafasberh Rabu, 27 November 2019 S:-

ubungandenganperdarahandan Jam 21.00 O : - Terpasang ETdan ventilator
1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan - SPO2 : 70 %
secret
ventilsi - Tekanan darah : 115/68 mmHg
- Nadi : 114x/menit
2. Memperhatikan kepatenan jalan nafas
3. Memonitor aliran oksigen
4. Memonitor tanda-tanda vital
5. Memonitor respirasi dan saturasi
6. Memonitor pola nafas
7. Mengkonsultasikan dengan tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan oksigen tambahan.
10.Memonitor peralatan oksigen untuk memastikan
bahwa alat tersebut tidak mengaggu upaya pasien
untuk bernafas
11.Memonitor posisi alat pemberian oksigen
12.Memonitor efektifitas terapi oksigen
- RR :32 x/menit
- GCS : E1 V1 M1
- Frekuensipernafasan 32x/menit
- Iramapernafasanbelumteraturkareanmasihter
dapatbanyak secret akibatperdarahan di
kepala
- Terdapatsuaranafastambahangrugling
- Pasienmasihmenggunakanalat bantu
pernafasan ventilator tipe PSIMV dan NRM
10 liter/menit
- Tidakadaretraksidinding dada
- Tidakadapernafasancupinghidung

A : Masalah keperawatan ketidakefektifan pola

nafas belum teratasi denganindikator

Indikator A T
Frekuensipernafasan 2 4
Iramapernafasan 2 3
Suaranafas 2 3
Penggunaanalat bantu 2 3
pernafasan
Retraksidinding dada 2 3
Suaranafastambahan 2 3
Pernafasancupinghidung 2 3

P:- Lanjutkan intervensi

- Posisikan pasien
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor kepatenan jalan nafas
- Monitor stastus oksigen pasien
- Monitor status pernafasan
- Monitor respirasi dan saturasi
Rabu, 27 November 2019 (21.00)

(Kelompok c3)