MINI – CEX

TETANUS

Dosen Pembimbing :

Dr. Purwoadi Sujatno, Sp.PD, FINASIM, MPH

Disusun Oleh :

Rizki Vidya Triachristy (42190390)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

YOGYAKARTA
2020
I. STATUS PASIEN
IDENTITAS
Nama : Bp. HS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 62 th
Alamat : Kulonprogo
No. Rekam Medis : 02-09-xx-xx
Pekerjaan : Petani
Tanggal Pemeriksaan : 22 November 2020

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Rahang kaku
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan rahang terasa kaku, sulit menelan,
kesulitan bernapas, keringat berlebih juga disertai demam. Demam
mulai dirasakan 1 hari SMRS. Keluhan sulit menelan dan rahang kaku
dirasakan pasien sejak MRS pukul 05.00 secara tiba-tiba. Pada pasien
didapatkan riwayat luka pada kaki kiri karena terkena bajak traktor 1
minggu yang lalu, keluarga pasien menyampaikan luka tersebut tidak
diobati. Tidak ada riwayat batuk, pilek, atau nyeri tenggorokan
sebelumnya. Tidak ada keluhan pada gigi sebelumnya. Tidak ada
riwayat trauma kepala atau penurunan kesadaran. BAB dan BAK masih
baik. Riwayat vaksin tetanus tidak diketahui.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
• Keluhan serupa : (-)
• Riwayat Rawat Inap : (-)
• Riwayat Operasi : (-)
• DM : (-)
• Hipertensi : (+)
• Kolesterol : (-)
 • Alergi : (-)
• Trauma : (-)
D. Riwayat Penyakit Keluarga
• Keluhan serupa : (-)
• DM : (-)
• Hipertensi : (-)
• Kolesterol : (-)
• Riwayat PJK : (-)
• Alergi : (-)
E. Riwayat Pengobatan
Tidak ada
F. Life Style
Pasien makan 3x sehari cukup nutrisi. Pasien tidak
mengkonsumsi alkohol ataupun pengobatan jangka panjang. Pasien
memiliki riwayat hipertensi namun tidak rutin minum obat, hanya
sesekali ke puskesmas jika ada gejala. Tidak ada riwayat
mengkonsumsi vitamin ataupun obat-obatan herbal. Sehari-hari pasien
bekerja di sawah. Pasien merokok 1 bungkus per hari.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : nampak lemas
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6

Tanda Vital
Tekanan darah : 140/95 mmHg
HR : 91x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37.7°C
Sp02 : 98%
STATUS LOKALIS
a. Kepala
 Ukuran Kepala : Normocephali
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
, reflek pupil +/+
Hidung : deviasi -/-, sekret (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), pucat (-),
rahang kaku (+)
b. Leher : pembesaran KGB (-), JVP dbn, massa (-) nyeri tekan (-), kaku
(-)
c. Thorax
Pulmo
Inspeksi : barrel chest (-), pengembangan paru simetris
Palpasi : fremitus normal
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing(-/-), ronki (-/-)
Cor
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis teraba di midclavicularis sinistra
Perkusi : tidak ada kardiomegali
Auskultasi : Suara jantung normal, tidak ada suara
tambahan
d. Abdomen
Inspeksi : jejas (-)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, asites (-)
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen
Auskultasi : Bising usus dbn
e. Ekstremitas Atas : edema (-), CRT < 2 detik, pucat (-)
Ekstremitas Bawah : edema (-), CRT < 2 detik, pucat (-), terdapat
vulnus laceratum di regio pedis sinistra uk. panjang 5 cm, dasar kulit,
saat ini nampak bersih.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 22 November 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 13.3 g/dL 11,7 – 15,5 g/dL
Lekosit 7.8 ribu/mmk 4,5 – 11,5 ribu/mmk
Eosinofil 0,1% 2-4%
Basofil 0,1% 0-1%
Neutrofil segmen 77.1% 50-70%
Limfosit 17,7% 18-42%
Monosit 12,2% 2-8%
RNL 4,0 <3,13
Hematokrit 39% 35,0 – 49,0 %
Eritrosit 3,32 juta/mmk 4,20 – 5,40
juta/mmk
RDW 21,1% 11,5 – 14,5%
MCV 90 fL 80,0 – 94,0 fL
MCH 30.5 pg 26,0 – 32,0 pg
MCHC 33.9 g/dL 32,0 – 36,0 g/dL
Trombosit 337 ribu/mmk 150 – 450 ribu/mmk
MPV 8,8 fL 7,2 – 11,1 fL
PDW 16.2 fL 9,0 – 13,0 fL
Golongan Darah A

V. DIAGNOSIS KERJA
Tetanus
VI. DIAGNOSIS BANDING
Laringitis
Abses gigi
Ensefalitis

VII. TERAPI
o NaCl 0.9% 20 tpm
o Injeksi ATS 20.000 IU , IM
 o Injeksi Metronidazole 3x500mg
o Injeksi Diazepam IM 10mg
o Parasetamol 3x500 mg
o Debridement luka

VIII. EDUKASI
o Edukasi terkait diagnosa
o Edukasi komplikasi
o Edukasi terkait tatalaksana
IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Fungsionam : bonam
Quo ad Sanationam : bonam