LAPORAN KASUS

APENDISITIS AKUT
 Disusun oleh: dr. Gilang Pradana
Pendamping: dr. Hari Mukti

Program Internsip Dokter Indonesia

RSUD Waled Kabupaten Cirebon
Cirebon 2019
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K
No. RM : 198925XX
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 37 tahun
Tinggi/BB : 154cm /50 kg
Status : Menikah
Asuransi : BPJS
Alamat : RT 02/01 Dusun Kalimaro Gebang Kab. Cirebon, Jawa Barat
Tanggal masuk : 12/07/2019

ANAMNESIS

1. KELUHAN UTAMA
Nyeri perut kanan bawah 3 hari SMRS

2. RIWAYAT PENYAKIT UTAMA

Pasien datang ke IGD RSUD Waled diantar oleh keluarganya dengan keluhan
mual muntah 5x/hari, BAB cair setiap makan, ampas (-) lendir (-) darah (-), demam 3
hari smrs. Menstruasi (-) haid teratur, BAK terputus, nyeri dan panas saat BAK(-)
Riw Keputihan (-)

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

DM (-), Hipertensi (-), Jantung (-), Gastritis (-)

4. RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien jarang mengkonsumsi sayuran & buah

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

DM (-), Hipertensi (-), Jantung (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat kesadaran : CM, GCS 15 (E= 4, M=6, V=5)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

1. TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 98x/menit
Frekuensi Pernafasan : 20x/menit
SpO2 : 99%
Suhu tubuh : 38,2 oC

KEPALA
Bentuk : Normocephali
Rambut : Rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata.
Mata : Pupil bulat, isokor, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-.
Telinga : Normotia, liang telinga lapang/lapang, serumen -/-.
Hidung : Bentuk biasa, lapang/lapang, sekret(-).
Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis (-), lidah tidak kotor & tidak
kering
LEHER : KGB tidak teraba membesar.
THORAKS
Inspeksi
Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
Palpasi
Vokal fremitus simetris kanan = kiri
Perkusi
Sonor kanan = kiri
Auskultasi
Pulmo : VBS +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor : BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Ins : Perut tampak datar .
Aus : Bising usus (+) 6x/menit.
Pal : Nyeri tekan (+) terutama regio kanan bawah (Mc Burney sign (+). Nyeri lepas
regio kanan bawah (+)
Per : Timpani, nyeri ketok (-).
EKSTREMITAS
Akral hangat (+)
CRT <2 detik
Oedem (-)

2. PEMERIKSAAN LOKALIS
Rovsing sign (+)
Blumberg Sign ( + )
Psoas Sign (+)
Obturator Sign ( + )
Defans muskular (+)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN

Darah Lengkap
Hb 12,8 12-16
Ht 38 37-47
Leukosit 19.8 4.000-11.000
Trombosit 247.000 150.000-450.000
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 0 1,0-3,0
Basofil 0 0-1,0
Neutrofil Batang 0 3-5
Neutrofil Segmen 95 50,0-70,0
Limfosit 3 20,0-40,0
Monosit 2 2,0-8,0
Intepretasi : terdapat leukositoss

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
 Intepretasi : tidak ada kelainan pada cor dan pulmo

EKG
 Intepretasi : tidak ada kelainan pada EKG

BNO POLOS
DIAGNOSIS

Susp Apendisitis Akut

PROGNOSIS

ad Vitam : ad bonam
ad Fungsionam : dubia ad bonam
ad Sanationam : dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN

1. NON FARMAKOLOGIS
Rawat inap
Konsul TS Sp.B
Advis : Terapi lanjut, rencana USG besok.

2. MEDIKAMENTOSA
IVFD Nacl 0.9% 20 tetes / menit
Ondancentron 3x4 mg i.v
Ranitidine 2x50 mg i.v
Metamizole Na 3x1 g i.v
Ceftriaxone 2x1 g i.v

USG

Intepretasi