LAPORAN KASUS

LAKI-LAKI 53 TAHUN DENGAN SUSPEK BASALIOMA

oleh
dr. Novia Isna Patmala

Pembimbing
dr. Eko Purnanto, Sp.B
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
RSUD PRINGSEWU
2018
IDENTITAS PASIEN
RM : 587511
Nama : Tn. Z
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Pringsewu, 12 Juli 1965
Umur : 53 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Buruh
Alamat : Gumuk Rejo
Masuk IGD RSUDP : 30-7-2018
Rawat Inap : Ruang Bedah
ANAMNESIS
 Anamnesis dilakukan
secara autoanamnesis
pada tanggal 1 Agustus
2018.

 Keluhan Utama
 Luka borok hitam pada pipi
kanan dan dagu.

 Keluhan Tambahan
 Luka borok disertai tahi
lalat dibeberapa bagian
wajah yg terasa gatal dan
semakin membesar.
 Riwayat Perjalanan Penyakit

Os datang dengan keluhan luka borok kehitaman

pada pipi kanan dan dagu sejak 5 tahun yang lalu. Jika
terkena air mengelupas dan luka boroknya semakin
basah. Awalnya luka tersebut sebesar biji cabe, namun
keluhan ini dirasa melebar setiap harinya dan tidak
kunjung sembuh.
Luka borok terasa gatal, nyeri dan perih jika terkena
air. Kadang luka tersebut terlihat mengkilat dan berwarna
coklat gelap dengan bagian tengah pecah. Ukurannya
sekitar 3x3 cm.
 Pada tahun 2012 os pernah mengalami
hal seperti ini. Sehingga dilakukan operasi.
Pertama kali benjolan hitam ini muncul saat os
usia remaja. Benjolan muncul tiba-tiba saja
ukurannya sebesar ujung jarum pentul. Namun
semakin membesar dan terasa sangat gatal.
Dan ketika digaruk benjolan tersebut
menimbulkan luka.
 Pasien tidak merasa demam ataupun
merasa ada penurunan berat badan. BAK dan
BAB tidak terganggu, keluhan lemaspun tidak
dirasakan oleh pasien.
 Riwayat Kebiasaan
- Os bekerja sebagai petani dan buruh mengaku
sering terkena sinar matahari.
 Os perokok aktif dari usia remaja.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3 kali sehari
Jumlah/hari : satu porsi
Variasi/hari : bervariasi
Nafsu makan : normal
PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : E3M6V5
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 73x/menit, reguler
 Suhu : 36,2 0C
 Pernapasan : 24 x/menit, reguler, teraba kuat
 Berat Badan : 77 Kg
 Tinggi badan (cm) ` : 167 cm
 IMT : 60/(167/100)2 = 21,5
 Keadaan gizi : Berat badan normal
 Sianosis : Tidak ada
 Edema umum : Tidak ada
 STATUS GENERALISATA

KULIT
Warna : Sawo matang Efloresensi : Status lokalis

Jaringan parut : Tidak ada Turgor : Normal

Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah : Normal

Suhu raba : Normal Lembab/kering : Kering

Keringat : Normal
KEPALA
Bentuk kepala : Normal, deformitas tidak ada.

MATA
TAK
Konjungtiva anemis (-), visus baik, eksoftalmus dan
endoftalmus (-), strabismus mata (-), kondisi
palpebra DBN, sklera ikterik (-), pupil isokor, refleks
cahaya DBN, pergerakan mata ke segala arah baik.
HIDUNG DAN PIPI
Bagian luar sebelah kanan terdapat ulkus ukuran 3X3cm dan 2x3 cm
deviasi septum tidak ada, pernapasan cuping hidung (-), mukosa
DBN.

TELINGA
Tidak ada gangguan pendengaran, kelainan bentuk (-) dan
serumen (-), membran timpani intak.

MULUT
Sudut bibir sariawan, Tonsil DBN, bibir sianosis (-) atrofi papil (-),
lidah : Terasa kasar, uvula DBN, penggunaan gigi palsu (-), gusi
normal.
LEHER
Tekanan vena jugularis : JVP 5-2 cmH2O (Tidak ada
peningkatan)
Kelenjar tiroid : Normal, tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : Normal, tidak ada pembesaran

KGB
Tidak ada pembesaran dan nyeri penekanan pada KGB.
THORAKS
BENTUK : SIMETRIS
SELA IGA : NORMAL
PARU-PARU
Depan Belakang
Kanan
Inspeksi Simetris dalam statis dan dinamis
Kiri

Kanan
Palpasi Vocal fremitus kanan dan kiri normal
Kiri

Kanan Sonor Sonor

Perkusi
Kiri Sonor Sonor

Vesikuler (+/+)
Auskultasi Kanan Ro ( - / - )
Wh ( - / - )
 Jantung
 Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
 Perkusi : Kiri : atas, ICS II linea parasternalis
sinistra
Bawah: ICS IV linea midclavikularis
sinistra
Kanan : atas, ics II linea
parasternalis dextra
Bawah : ICS IV linea parasternalis
dextra
 Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal

normal, reguler. Murmur (-) gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : Dinding perut simetris dengan dinding dada,

asites (-), distended (-), venektasi (-), caput medusa
(-), ikterik (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bruit
epigastrium (-)
Palpasi : Nyeri tekan perut (+), hepar tidak teraba, limpa tidak
teraba, nyeri ketok CVA (-) kanan/kiri.
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
 EKSTREMITAS

Ekstremitas superior dextra dan sinistra :

Oedem (-) Deformitas (-)
Bengkak (-) Sianosis (-)
Nyeri sendi (-) Ptekie (-)

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:

Oedem (-) Deformitas (-)
Bengkak (-) Sianosis (-)
Nyeri sendi (-) Ptekie (-)
STATUS DERMATOLOGIK :
 Lokasi :
 Di hidung dan dagu
 UKK :
 Ulkus mudah berdarah dan
berair, terdapat
hiperpigmentasi.
 Hidung D= 3x3 cm
 Dagu D= 2X3 cm
•PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal 31 Juli 2018

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Lk: 14-18 gr%
Hemoglobin 14,9
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 15.300 4500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
Basofil 0,04 0-1 %
Eosinofil 0,18 1-3%
Batang 1 2-6 %
Segmen 70 50-70 %
Limposit 18 20-40 %
Monosit 0,95 2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Eritrosit 5,4
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Hematokrit 43,6
Wn: 38-47 %
Trombosit 260.000 159-400 ul
MCV 82,9 80-96
MCH 28,3 27-31 pg
MCHC 34,2 32-36 g/dl
ANJURAN PEMERIKSAAN

 Cek DR, GDS, HBSAg

•PENATALAKSANAAN
 EKG, Ro thorak FARMAKOLOGIS
IVFD RL xx tpm
 Konsul Sp.PD Skin test ceftriaxon
 Konsul Sp.An
 HASIL PRO EKSISI + PA
 GDS =112 mg/dl STSG

 HBSAg = Non
reaktif
EKG
•DIAGNOSIS
Susp. Basalioma regio nasalis

•DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
•Susp. Squamosa cell carcinoma

•PROGNOSIS
•Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
•Quo ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Follow up
Selasa 31 Juli 2018 (08.15)

S/ Tampak sakit sedang

Nyeri dan gatal didaerah yang luka,

keluar cairan jernih dari luka,
hiperlakrimasi (-).

O/ Torak cor/ pulmo normal

Status lokalis : ulkus, cairan serous (+),

darah (-), Pus (-),

TD : 110/ 80 mmHg

A/ Susp. Basalioma regio nasal

P/
-Pro eksisi + PA

-Infus RL 20 tpm

-Puasa

-Rencan op pukul 11.00

-STSG
Follow up
Selasa 1 Agustus 2018 (08.15)

S/ Tampak sakit sedang

Nyeri pada luka bekas operasi
O/ Torak cor/ pulmo normal
TD : 110/ 80 mmHg
A/ Post eksisi + PA a.i Susp.
Basalioma regio nasal

P/

IVFD RL 30 tpm
Inj. Ceftriaxon 1 gram / 12 jam
Inj. Ketorolac 1 ampul / 12 jam
Inj. Ranitidin 1 ampul / 12 jam
Jika BU (+), berikan minum sedikit-sedikit
GV bagian dagu dan bawah hidung saja
Follow up
Rabu, 2 Agustus 2018 (08.15)

S/ Nyeri pada luka bekas operasi,

flatus (+)
O/ Torak cor/ pulmo normal
TD : 120/ 80 mmHg
A/ Post eksisi + PA a.i Susp.
Basalioma regio nasal
P/
IVFD RL 30 tpm
Inj. Ceftriaxon 1 gram / 12 jam
Inj. Ketorolac 1 ampul / 12 jam
Inj. Ranitidin 1 ampul / 12 jam
Diet bebas
GV
Follow up
Kamis, 3 Agustus 2018 (08.15)

S/ Nyeri pada luka bekas operasi,

keadaan sudah lebih baik pada luka
bekas operasi, keadaan sudah lebih
baik
O/ Torak cor/ pulmo normal
TD : 120/ 80 mmHg
A/ Post eksisi + PA a.i Susp.
Basalioma regio nasal

P/ BLPL
Asam mefenamat 3x1
Cefadroxil 2x1 tab
Ranitidin 2x1 tab
Kontrol ulang poli bedah
THANK YOU