LAPORAN KASUS

TUMOR MAMMAE
OLEH :
Rahmatika Inti, S.Ked

Pembimbing
AKBP dr. Teguh Astanto, M.Si, Med, Sp.B
 Identitas Pasien
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. S Bangsa : Indonesia
 Usia : 28 tahun Agama : Islam
 Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kedamaian
 Pekerjaan : IRT TanggalMasuk :17 Juli 2018
ANAMNESA
Diambil dari :autoanamnesis dan alloanamnesis
Tanggal : 17 Juli 2017

KeluhanUtama
Os datang dengan keluhan terdapat benjolan di payudara sebelah
kiri sejak ± 1 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan
Os mengeluh benjolan terasa nyeri jika ditekan
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Bulan Juni (±1 bulan yang lalu) os mulai merasa terdapat benjolan di
payudara sebelah kiri dan terasa nyeri bila ditekan. Sekitar 4 hari SMRS os
datang ke poliklinik bedah RSPBA karena cemas akan penyakitnya
sehingga os memeriksakan penyakitnya. Os mengaku awalnya benjolan
kecil lalu bertambah besar.
 Os mengaku pertama kali menstruasi pada usia 14 tahun dan mentruasi
selalu teratur setiap bulannya. Os mengaku telah mempunyai seorang anak
3 tahun yang lalu. Riwayat menyusui sampai dengan 2 tahun (+). Sejak 2
tahun yang lalu os mengaku telah menggunakan kontasepsi hormonal
suntik setiap 3 bulan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit terdahulu : (-)
Trauma terdahulu : (-)
Operasi : (-)
Sistem saraf : (-)
Sistem kardiovaskular : (-)
Sistem genitalis : (-)
Sistem musculoskeletal : (-)
Sistem endokrin : (-)

 Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)

 Riwayat Pengobatan
Os mengatakan belum pernah berobat sebelumnya

 Riwayat alergi
Alergi obat disangkal

 Riwayat Sosial Ekonomi

Os bekerja sebagai ibu rumah tangga
 PEMERIKSAAN FISIK
 Status Present
Keadaan umum : tampak cemas
Kesadaran : compos mentis

 Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit, reguler isi cukup
Pernafasan : 21x/menit
Suhu : 35,6⁰C
 Kulit
Warna : Sawo matang, tidak ikterik, tidak terdapat hipopigmentasi atau pun
hiperpigmentasi
Lesi : macula (-), papul (-), pustule (-), nodul (-), scar (-)
Rambut : Tumbuh rambut pada permukaan kulit baik
Turgor : Baik

 Kepala dan Muka

Bentuk ukuran : Normocephali
Jejas : (-)
Benjolan : (-)
Wajah : Simetris
Deformitas : (-)
Odema : (-)
 Mata
Konjungtiva : Anemis -/- , hiperemis -/-
Sklera ikterik : -/-
Reflek cahaya : +/+
Pupil : Isokor +/+

 Telinga
Aurikula : Bentuk dan ukuran (n) nyeri tekan
tragus (-), nyeri tarik aurikula (-)
Meatus Akustikus Eksternal : Serumen (n), edema (-), eritem (-)
Membran tympani : Perforasi (-) perforasi (-)
 Hidung
Bentuk : Normal
Pernapasan cuping hidung : (-)
Septum : Terletak ditengah, deviasi (-)
Mukosa hidung : Hiperemis (-), bulu hidung (+),odema
(-),perdarahan (-)

 Mulut dan Tenggorokan

Bibir : Kering (-), sianosis (-)
Gigi : Karies (-), perdarahan gusi (-)
Mukosa mulut : Hiperemis (-), tanda-tanda jamur (-)
Lidah : Lidah kotor (-)
Tonsil : Normal, hiperemis (-)
Faring : Normal, hiperemis (-)
 Leher
Leher : Jejas (-) nyeri (-) massa (-) kaku kuduk (-)
Kelenjar getah bening : Pembesaran KGB (-), nyeritekan (-)
Kelenjar tiroid : Pembesaran tiroid-/-
JVP : 5+0 cm H20
Deviasi trakea : (-)

 Pulmo
Inspeksi : Warna kulit tampak sawo matang pada permukaan
dada, massa (-), vulnus (-), jaringan parut (-), simetris, gerak
tertinggal (-),pelebaran sela iga (-).
Palpasi : Vocal fremitus normal dan sama pada semua
lapang paru , nyeri tekan (-/-), krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- ,
 Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis.
Palpasi :teraba pulsasi iktus kordis pada ICS IV midclavicula
sinistra.
Perkusi :
batas atas jantung : ICS II linea parasternalis dextra
batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
batas jantung kiri : ICS IV midclavicula sinistra
Auskultasi : bunyi jantung 1&2 reguler, murmur (-), gallop (-).
 Abdomen
Inspeksi : permukaan perut cembung, massa (-), sikatrik (-), distensi (-) darm
contour (-), darm steifung (-), caput medusa (-), spider navy (-).
Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), defans muskular (-) spleen dan
hepar tidak teraba
Perkusi : timpani pada lapang perut.
Auskultasi : peristaltic usus (+)

 Genitalia
Eksterna : Rambut pubis (+), lesi (-), eritema (-), fisura (-), ulkus (-)
Interna : Rambut pubis pada pintu vagina (-), nyeri tekan (-), massa
(-), nodular (-), pus (-)

 Ekstremitas
Superior : sensorik +/+, motorik 5/5, deformitas (-), nyerigerak (-)
inferior : sensorik +/+, motorik 5/5, deformitas (-), nyerigerak (-)
 STATUS LOKALIS
Pemeriksaan mammae
Lokasi : Mammae sinistra
Inspeksi : Benjolan tidak Nampak, Retraksi puting (-)
Nipple Discharge (-)
Palpasi :
 Permukaan : Teraba benjolan ukuran sekitar 4 cm
 Konsistensi : sedikit keras
 Pergerakan : mudah digerakan
 Massa tumor : Nyeri tekan, batas jelas, mobile
RESUME
 Bulan Juni (±1 bulan yang lalu) os mulai merasa terdapat benjolan di payudara
sebelah kiri dan terasa nyeri bila ditekan. Sekitar 4 hari SMRS os datang ke
poliklinik bedah RSPBA karena cemas akan penyakitnya sehingga os
memeriksakan penyakitnya. Os mengaku awalnya benjolan kecil lalu bertambah
besar.
Os mengaku pertama kali menstruasi pada usia 14 tahun dan mentruasi selalu
teratur setiap bulannya. Os mengaku telah mempunyai seorang anak 3 tahun
yang lalu. Riwayat menyusui sampai dengan 2 tahun (+). Sejak 2 tahun yang lalu
os mengaku telah menggunakan kontasepsi hormonal suntik setiap 3 bulan.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
Inspeksi : Benjolan tidak Nampak, Retraksi puting (-), Nipple Discharge (-)
Palpasi :
Permukaan : Teraba benjolan ukuran sekitar 4 cm
Konsistensi : sedikit keras
Pergerakan : mudah digerakan

Massa tumor : Nyeri tekan, batas jelas, mobile

 DIAGNOSIS KLINIS
Tumor Mammae Sinistra ec suspek jinak

 DIAGNOSIS BANDING
Tumor mammae sinistra suspek ganas
Fibroadenoma mammae (FAM)
Lipoma

 DIAGNOSA KERJA
Tumor Mamma Sinistra ec suspek jinak
 USULAN PEMERIKSAAN
 Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standar Diagnostic)
 Laboratorium : Darah lengkap, CT, BT, GDS, urea, creatinin,
HBsAg
 Foto thoraks
 EKG
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Hemoglobin 12,6 Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 5.600 4500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit N Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
 Basofil 0 0-1 % o
1 HBsAg Non
 Eosinofil 0 1-3%
Reaktif
 Batang 1 2-6 %
 Segmen 72 50-70 %
 Limposit 20 20-40 %
 Monosit 7 2-8 %
Eritrosit 4,0 Lk: 4.6- 6.2 ul No Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
1 Gula Darah 102 <200 mg/dl
Wn: 4.2- 5,4 ul
Sewaktu
Hematokrit 39 Lk: 40-54 %
2 Urea 22 10 – 50 mg/dl
Wn: 38-47 % 3 Creatinin 0,6 LK 0,6 – 1,1 mg/dl
Trombosit 238.000 159.000-400.000 ul Wn 0,5 – 0,9
MCV 89 80-96
MCH 31 27-31 pg
MCHC 35 32-36 g/dl
CT 12 9-15
BT 3 1-7
 RENCANA TERAPI
 Pre operasi :
IVFD RL XX tpm (makro)
 Operasi:
Excision
 Post op :
IVFD RL XX tpm
Ceftriaxone 2x1 gr
Ketorolac 2x30 gr
Ranitidine 2x1 amp
Calaex 2x1 amp

 PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam
TERIMA KASIH