Dokter Penanggung Jawab

Pasien:
dr. Ahmad Yani, sp.S

Disusun Oleh :
dr. Kurnia Yuniati

LAPORAN KASUS
SUBDURAL
HEMATOM KRONIK
 IDENTITAS
 Nama : Bp. P
 Umur : 75 tahun
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Alamat : Waduk 01/16,
ngadiroyo, Wonogiri
 Tanggal MRS : 30 oktober 2018
 No. RM : 63.85.xx
Anggota gerak kanan lemah
KELUHAN TAMBAHAN

Tidak Bisa Bicara

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

5 Bulan 1 minggu SMRS 3 hari 6 jam SMRS

SMRS pasien pasien jatuh terpeleset SMRS Anggota gerak
mondok di saat sedang berjalan pasien Kanan pasien
RS karena dan tersungkur. tidak bisa Lemah tidak bisa
lupa ingatan Pasien mengeluh bicara Gerak sama sekali,
setelah jatuh nyeri kepala tanpa Terjadi saat pasien
di pematang mual Sedang menonton
sawah dan muntah. Tv ,pasien tidak
Mengeluh nyeri
Kepala, mual
Ataupun muntah
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat Penyakit Serupa : disangkal

 Riwayat Alergi obat/makanan : disangkal

 Riwayat mondok : diakui

 Riwayat Penyakit jantung : disangkal

 Riwatat hipertensi : disangkal

 Riwayat DM : disangkal

 Riwayat epilepsy : disangkal

 Riwayat cidera : diakui ( saat muda

)
 RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien tinggal bersama istri dan anaknya.

Pasien bekerja sebagai petani. Dalam
melakukan aktifitas pasien tidak bisa
maksimal karena kaki kiri pasien lumpuh
yang disebabkan cidera jatuh dari pohon
saat usia pasien masih muda .
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat Penyakit Serupa : disangkal

 Riwayat hipertensi : disangkal

 Riwayat DM : disangkal

 Riwayat epilepsy : disangkal

 PEMERIKSAAN FISIK

• Apatis
KEADAAN • GCS : E4VxM6
UMUM

• TD : 140/70
• Nadi : 90 kali/menit
VITAL SIGN • Suhu : 36,2
• RR : 18 x/menit
 Kepala-Leher
 Kepala : Normocepali, bentuk simetris
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)
 Hidung : sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
 Leher : kaku (-), tidak ada pembesaran KGB,
JVP tidak meningkat
 Thorax-Cardiovascular
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan-kiri warna kulit
normal, penggunaan otot bantu nafas (-).
 Palpasi : pergerakan dinding dada simetris kanan-kiri.
 Perkusi : sonor pada kedua dinding thorak, batas jantung dalam
batas normal.
 Auskultasi :
 Pul : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
 Cor : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen Hasil pemeriksaan

Inspeksi Perut lebih rendah dibanding dengan dinding dada, distended (-),
sikatriks (-) ascites (-)

Auskultasi Suara peristaltik (+)

Palpasi Nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi Timpani pada 4 kuadran, asites (-) nyeri ketok costovertebrae (-)
Ekstremitas Hasil Pemeriksaan

Superior Inferior

Inspeksi Atrofi(-) , Hipertrofi (-), Atrofi (-) , Hipertrofi (-),

Deformitas (-) deformitas (+)pada
tungkai kiri , edema
(-)
Palpasi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
 STATUS NEUROLOGIS
› Kesadaran

 Kualitatif : Apatis

 Kuantitatif : GCS E4VxM6

› Orientasi : tidak dapat dinilai
› Jalan pikiran : tidak dapat dinilai
› Kecerdasan : tidak dapat dinilai
› Daya ingat kejadian
• Baru : tidak dapat dinilai
• Lama : tidak dapat dinilai
› Kemampuan bicara : tidak dapat bicara
› Sikap tubuh : Baik
› Cara berjalan : tidak bisa berjalan
› Gerakan abnormal : Negatif
N I (Olfaktorius) Reflek pembau dan penciuman kanan dan kiri dbn

N II (Optikus) Sulit dinilai

N III (Occulomotorius) Ptosis (-/-), gerak mata atas, medial, bawah (+/+), ukuran pupil isokor (+/+),
refleks cahaya (+/+), strabismus (-/-), diplopia (-/-)

N IV (Trochlearis) Sulit dinilai

N V (Trigeminus) Membuka mulut (+), menggigit (+), refleks kornea (+/+), trismus (-)

N VI (Abducen) Sulit dinilai

N VII (Fascialis) Kerutan dahi (+), kedipan mata (+), sudut mulut simetris (+), mengerutkan
dahi dan alis (+/+), meringis (+), menutup mata (+/+), menggembungkan pipi
(+/+), tiks fasial (-)

N VIII (Vestibulocochlearis) Sulit dinilai

N IX (Glossofaringeus) Tersedak (-)

N X (Vagus) Bersuara (+), menelan (+)

N XI (Accesorius) Memalingkan kepala (+), mengangkat bahu (-/+), trofi otot bahu normal
(eutrofi)

N XII (Hipoglossus) Menjulurkan lidah deviasi (-), trofi otot lidah (eutrofi), lidah tremor (-)
 badan
• Trofi otot punggung : Eutrofi
• Trofi otot dada : Eutrofi
• Nyeri membungkuk badan : Negatif
• Palpasi dinding perut : Supel, distensi (-), nyeri
tekan (-)
• Kolumna vertabralis; bentuk : DBN
• Gerakan : DBN
• Nyeri tekan : Negatif
• Reflek dinding perut :-
• Reflek kremaster :-
• Alat kelamin :-
 EKSTREMITAS ATAS

Pemeriksaan Kanan Kiri

Inspeksi Drop hand (-), claw hand (-), Drop hand (-), claw hand (-),
pitcher hand (-), deformitas / pitcher hand (-), deformitas /
fraktur (-), keterlambatan gerak (+) fraktur (-), keterlambatan gerak
(-)
Palpasi Normal Normal

Gerak Terbatas Bebas

Kekuatan 0 5
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas Normal Normal
 EKSTREMITAS BAWAH

Pemeriksaan Kanan Kiri

Inspeksi Drop foot (-), deformitas / Drop foot (-), deformitas
fraktur (-), keterlambatan (+), keterlambatan gerak (+)
gerak (+)

Palpasi Normal Normal

Gerak Terbatas Terbatas

Kekuatan 0 2
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas Normal Normal
Reflek Fisiologis Reflek Patologis
Reflek Hoffman-Tromne: -/-
Klonus paha : -/-
- Reflek Biseps : +/+ Reflek Babinski :-/-
: -/- Klonus kaki :-/-
- Reflek Triseps : +/+ Reflek Chaddock
: -/-
- Reflek Patella : -/+ Reflek Oppenheim : -/-
Reflek Gordon : -/-
- Reflek Achilles : +/+
 Gerakan abnormal Fungsi vegetatif

• Tremor : (-) • Miksi : DBN

• Inkontinensia urine : (+)
• Khorea : (-)
• Retensio urine : (-)
• Mioklanik : (-)
• Anuria : (-)
• Poliuria : (-)
• Defekasi : (-)
• Inkontinensia alvi : (-)
• Retensio alvi : (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Angka Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13,5 gr/dl Lk : 13,0 – 16,0
Pr : 12,0 – 14,0
Leukosit 7,3 X 10^3 ul 5-10
Hematokrit 40 % Lk : 40 – 48
Pr : 37 – 43
MCV 89,2 Pf 82 – 92
MCH 30 Pg 27 -31
MCHC 35,4 g/dl 32 – 36
3
Eritrosit 5,32 10 ul 4,00-5,40
Trombosit 291 103ul 150 – 300
Limfosit % 27,2 % 25-40
Monosit % 7,6 % 3 – 9
Gran% 68,7 % 50-70
Ureum 37 10-50 Mg/dl
Creatinin 1,03 0,5-0,9 Mg/dl
GDS 150 70-150 Mg/100ml
SGOT 28 U / l < 37
SGPT 12 U / l < 42
Golongan Darah O
Glukosa Darah 111 Mg/dl 75-140
Sewaktu
 Pemeriksaan Hasil satuan Nilai Rujukan

Asam Urat 3,9 Mg/dl 3,4-7

Cholesterol Total 147 Mg/dl <200

Trigliserida 91 Mg/dl <150

HDL Kolesterol 32 Mg/dl >35

LDL Kolesterol 96 Mg/dl <160

CT SCAN KEPALA
TANPA KONTRAS,
KESAN :

Subdural Hemorrhage
Kronik Regio
frontotemporoparietalis
sinistra
DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis klinis : - Stroke
hemiplegi dextra
- Tumor Otak
Afasia global

Diagnosis topis :
lesi di frontotemporoparietalis
sinistra

Diagnosis etiologis :
Subdural haemoragic kronik
 TERAPI
Medikamentosa Non medikamentosa
• Inf. Asering 20 tpm - Terapi Wicara
• Injeksi citicolin 250mg/ 12 jam - Fisioterapi
• Injeksi Norages 1g/12 jam
• Injeksi Ranitidin /12 jam
• Sucralfat syrup 3x 2 cth
• Injeksi manitol 125 mg/ 6 jam
• Injeksi Dexamethasone /8 jam
 PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad malam
• Ad sanam : dubia ad malam
• Ad fungsionam : dubia ad malam
ANALISIS KASUS

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN
FISIK

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
ANAMNESIS
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM: APATIS
GCS : E4VXM6
VITAL SIGN : TD : 140/70

- Kemampuan berbicara berkurang

-sulit memahami perintah

- Hemiplegi Dextra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ANALISIS PENATALAKSANAAN
Inf. Asering 20 tpm Bersifat Isotonis sehingga
mengurangi resiko edema serebral
Citicollin Merupakan neuroprotektor

Norages Sebagai Analgetik Kuat jika terjadi

Nyeri kepala
Inj. Ranitidin Menurunkan asam lambung

Sucralfat Melindungi lambung dari efek

analgetik kuat yang mengiritasi
lambung
Manitol Diuretik osmotik sehingga mengurangi
tekanan intakranial
Dexamethasone Antiinflamasi
 TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI

hematoma subdural adalah penimbunan

darah didalam rongga subdural ( diantara
durameter dan arakhnoid ). Perdarahan ini sering
terjadi akibat robekna vena jembatan yang
berada diantara kortek cerebri dan sinus venous.
 KLASIFIKASI
Perdarahan akut Perdarahan Subakut Perdarahan Kronik

• Gejala yang timbul • Biasanya berkembang • Biasanya terjadi

segera kurang dari 72 dalam beberapa hari setelah 21 hari setelah
jam setelah trauma. sekitar 4 - 21 hari trauma atau lebih.
biasanya terjadi pada setelah trauma. Awal Bahkan hanya
• cedera kepala yang • pasien mengalami terbentur
berat, pada pasien periode tidak sadar lalu • ringan pun bisa
biasanya sudah mengalami perbaikan mengalami perdarahan
terganggu status neurologi yang subdural bila pasien
kesadarannya dan • bertahap. Namun, juga mengalami
tanda setelah jangka waktu gangguan
• vitalnya. Perdarahan tertentu penderita • vaskuler atau
dapat kurang dari 5 memperlihatkan tanda gangguan pembekuan
mm tebalnya tetapi tanda status
melebar luas. Pada • tomografinya
gambaran didapatkan gambaran
• CT-scan terdapat lesi isodens atau
gambaran hyperdens. hypodens
 ETIOLOGI
TRAUMA NON TRAUMA

- Trauma kapitis - Pecahnya aneurysma atau

- Trauma ditempat lain malformasi pembuluh darah di dalam
ruangan subdural.
pada badan yang berakibat
- Gangguan pembekuan darah
terjadinya pergeseran atau biasanya berhubungan dengan
putaran perdarahan subdural yang
spontan, dan keganasan ataupun
otak terhadap durameter, perdarahan dari tumor intrakranial.
misalnya pada orang jatuh - Pada orang tua, alkoholik,
terduduk. gangguan hati, penggunaan
antikoagulan.
PATOFISIOLOGI
Gejalam umum :
- ringan (nyeri kepala)
- penurunan kesadaran.
Gejala yang timbul tidak khas dan
merupakan manifestasi dari peningkatan
tekanan intracranial seperti nyeri kepala,
mual,muntah,vertigo, papil edema,diplopia
akibat kelumpuhan N.III, epilepsi, anisokor
pupil dan deficit neurologis lainnya
 MMANIFESTASI KLINIS
Hematom subdural Hematom subdural Hematom subdural
akut Subakut kronis
• 24-48 jam setelah • Lebih dari 48 jam • Timbulnya gejala
cidera kurang dari 2 mg tertunda beberapa
• berhentinya setelah cidera minggu, bulan dan
pernapasan • trauma kepala yang bahkan beberapa
• dan hilangnya kontrol menyebabkan tahun setelah cedera
atas denyut dan ketidaksadaran, pertama.
tekanan darah selanjutnya diikuti • perubahan progresif
perbaikan status dalam tingkat
neurologik yang kesadaran termasuk
perlahan - lahan. apati, letargi,
Namun pada jangka berkurangnya
waktu tertentu perhatian, dan
penderita menunjukkan menurunnya
tanda status neurologik kemampuan untuk
yang memburuk. mempergunakan
kecakapan kognitif
yang lebih tinggi.
 LABOR
ATORI
UM

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

MRI Ct scan
 pPENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa : menurunkan tekanan
intrakranial ( Manitol / furosemid )
2. Tindakan operasi
 INDIKASI OPERASI
a. Pasien SDH tanpa melihat GCS, dengan ketebalan >10 mm atau
pergeseran midline shift>5 mm pada CT scan
b. b. Semua pasien SDH dengan GCS < 9 harus dilakukan monitoring
TIK
c. Pasien SDH dengan GCS < 9, dengan ketebalan perdarahan < 10
mm dan pergeseran struktur midline shift. Jika mengalami
penurunan GCS > 2 poin antara saat kejadian sampai saa masuk
rumah sakit
d. d. Pasien SDH dengan GCS < 9, dan/atau didapatkan pupil dilatasi
asimetris/fixed
e. e. Pasien SDH dengan GCS < 9, dan/atau TIK > 20 mmHg
 KOMPLIKASI
Pada pasien dengan subdural hematom
kronik yang menjalani operasi drainase,
sebanyak 5,4 – 19 % mengalami komplikasi
medis atau operasi. Komplikasi medis
seperti kejang, pneumonia, empyema, dan
infeksi lain, terjadi pada 16,9% kasus.
Komplikasi operasi seperti massa subdural,
hematom intraparenkim, atau tension
pneumocephalus terjadi pada 2,3%
kasus.4,12
 PROGNOSIS
Tindakan operasi pada hematoma subdural
kronik memberikan prognosis yang baik,
sekitar 90% kasus pada umumnya akan
sembuh total.