LAPORAN KASUS

SUBDURAL HEMATOM KRONIK

Pembimbing:
1. dr. Sartono
2. dr. Tatit Eka Atmaja

Penanggung Jawab:
dr. Ahmad Yani, Sp. S

Disusun Oleh :
dr. Kurnia Yuniati

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RSUD dr. Soediran MS Wonogiri
2018

BERITA ACARA PRESENTASI LAPORAN KASUS

 Pada hari ini tanggal November 2018 telah dipresentasikan laporan kasus oleh:

Nama peserta : dr. Kurnia Yuniati

Dengan topik : Subdural Hematom Kronik

Nama pembimbing : dr. Sartono, dr. Tatit Eka Atmaja

Nama wahana : RSUD dr. Soediran MS Wonogiri

No Nama peserta presentasi Tanda tangan

1 dr. Rizky Sarah Tifani

2 dr. Arif Roberto Bagio

3 dr. Winny Melinarisa Putri

4 dr. Ibnu Pradatama

5 dr. Sri Wahyuni Dewi

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Dokter Penanggung Jawab Dokter Pembimbing

dr. Ahmad Yani, Sp. S dr. Sartono dr. Tatit Eka Atmaja

BAB 1

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Bp. P
 Umur : 75 tahun
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Alamat : Waduk 01/16, ngadiroyo, Wonogiri
 Tanggal MRS : 30 oktober 2018
 No. RM : 63.85.xx

ANAMNESIS
 Anamnesis didapatkan pada tanggal 30 Oktober 2018
- Keluhan utama : anggota gerak kanan lemah
- Keluhan tambahan : tidak bisa bicara
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD dr.Soediran Mangun Sumarso dengan keluhan
anggota gerak kanan lemah tidak bisa digerakkan sama sekali. Keluhan dirasakan
pasien sejak 6 jam SMRS. Keluhan terjadi saat pasien sedang menonton tv. Pasien
tidak mengeluhkan adanya nyeri kepala, mual maupun muntah.
3 hari SMRS pasien tidak bisa bicara. Awalnya pasien mulai pelo lalu menjadi
tidak bisa bicara. Pasien juga mulai merasakan anggota gerak kanan berat .
1 minggu SMRS pasien jatuh terpeleset saat sedang berjalan dan tersungkur.
Pasien mengeluh nyeri kepala tanpa mual dan muntah.
5 bulan yang lalu pasien mondok di rumah sakit karena mendadak lupa
ingatan setelah jatuh di pematang sawah. sempat pingsan sekitar 15 menit lalu pasien
sadar kembali.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat Penyakit Serupa : disangkal
 Riwayat Alergi obat/makanan : disangkal
 Riwayat mondok : diakui
 Riwayat Penyakit jantung : disangkal
 Riwatat hipertensi : disangkal
  Riwayat DM : disangkal
 Riwayat epilepsy : disangkal
 Riwayat cidera : diakui ( saat muda )
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Riwayat Penyakit Serupa : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat epilepsy : disangkal
RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Pasien bekerja sebagai petani.
Dalam melakukan aktifitas pasien tidak bisa maksimal karena kaki kiri pasien
lumpuh yang disebabkan cidera jatuh dari pohon saat usia pasien masih muda .

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
 Keadaan Umum : Sedang
 Kesadaran : Apatis
 VITAL SIGN
 Nadi : 90 x/menit
 Tekanan Darah : 140/70 mmHg
 Suhu : 36,3oc
 RR : 18 x/menit
 Kepala-Leher
 Kepala : Normocepali, bentuk simetris
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)
 Hidung: sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
 Leher : kaku (-), tidak ada pembesaran KGB.

 Thorax-Cardiovascular
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan-kiri warna kulit normal,
penggunaan otot bantu nafas (-).
 Palpasi : pergerakan dinding dada simetris kanan-kiri.
 Perkusi : sonor pada kedua dinding thorak, batas jantung dalam batas normal.
 Auskultasi :
 Pul : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
 Cor : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).
 Abdomen
  Inspeksi : distensi (-), peradangan pada kulit (-), warna kulit dalam batas
normal
 Auskultasi : Bising Usus (+) normal
 Perkusi : Timpani pada seluruh dinding abdomen.
 Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
 Pemeriksaan ekstremitas
 Superior
 Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Inferior :
 Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (+)pada tungkai kiri, edema
(-)
 Palpasi : nyeri tekan (-)
Status Neurologis
› Kesadaran
 Kualitatif : Apatis
 Kuantitatif : GCS E4VxM6
› Orientasi : tidak dapat dinilai
› Jalan pikiran : tidak dapat dinilai
› Kecerdasan : tidak dapat dinilai
› Daya ingat kejadian
Baru : tidak dapat dinilai
Lama : tidak dapat dinilai
› Kemampuan bicara : tidak dapat bicara
› Sikap tubuh : Baik
› Cara berjalan : tidak bisa berjalan
› Gerakan abnormal : Negatif

› Saraf Otak :

N I (Olfaktorius) Reflek pembau dan penciuman kanan dan

N II (Optikus)
N III (Occulomotorius)
N IV (Trochlearis)
N V (Trigeminus)
kiri dbn
Sulit dinilai
Ptosis (-/-), gerak mata atas, medial, bawah
(sulitt dinilai), ukuran pupil isokor (+/+),
refleks cahaya (+/+), strabismus (-/-),
diplopia (-/-)
Sulit dinilai
Membuka mulut (+), menggigit (+),
 refleks kornea (+/+), trismus (-)
N VI (Abducen) Sulit dinilai
N VII (Fascialis) Kerutan kulit dahi (+/+)
Kedipan mata DBN
Lipatan naso – labial DBN
Sudut mulut : DBN
Mengerutkan dahi : DBN
Menutup mata : DBN
Meringis : DBN
Mengembangkan pipi :DBN
Tiks fasial :Negatif
Lakrimasi : negatif

N VIII (Vestibulocochlearis) Sulit dinilai

N IX (Glossofaringeus)
N X (Vagus)
N XI (Accesorius)
N XII (Hipoglossus)
Tersedak (-)
Bersuara (+), menelan (+)
Memalingkan kepala (+), mengangkat
bahu (-/+), trofi otot bahu normal (eutrofi)
Menjulurkan lidah (tidak ada deviasi), trofi
otot lidah (eutrofi), lidah tremor (-)

› BADAN
Trofi otot punggung : Eutrofi
Trofi otot dada : Eutrofi
Nyeri membungkuk badan : Negatif
Palpasi dinding perut : Supel, distensi (-), nyeri tekan (-)
Kolumna vertabralis; bentuk : DBN
Gerakan : DBN
Nyeri tekan : Negatif
Reflek dinding perut :-
Reflek kremaster :-
Alat kelamin :-

› ANGGOTA GERAK

A. Ekstremitas Atas

Pemeriksaan Kanan Kiri

Inspeksi Drop hand (-), claw hand Drop hand (-), claw hand
 (-), pitcher hand (-), (-), pitcher hand (-),
deformitas / fraktur (-), deformitas / fraktur (-),
keterlambatan gerak (+) keterlambatan gerak (-)
Palpasi Nornal Normal
Gerak Terbatas Normal
Kekuatan 0 5
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas Normal Normal

B. Ekstremitas Bawah

Pemeriksaan Kanan Kiri

Inspeksi Drop foot (-), deformitas / Drop foot (-), deformitas /
fraktur (-), keterlambatan fraktur (+), keterlambatan
gerak (+) gerak (+)
Palpasi Normal Normal
Gerak Terbatas Terbatas
Kekuatan 0 2
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas Normal Normal

Reflek Fisiologis
- Reflek Biseps : +/+
- Reflek Triseps : +/+
- Reflek Patella : -/+
- Reflek Achilles : +/+

Reflek Patologis
- Reflek Hoffman-Tromner : -/-
- Reflek Babinski : -/-
- Reflek Chaddock : -/-
- Reflek Oppenheim : -/-
- Reflek Gordon : -/-

Klonus paha : -/-

Klonus kaki : -/-
 › Koordinasi langkah dan keseimbangan
Cara berjalan : Tidak dilakukan
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Ataksia : Tidak dilakukan
Disdiadokhokinesis : Tidak dilakukan
Rebound fenomen : Tidak dilakukan
Nistagmus : Tidak dilakukan
Dismetri : Tidak dilakukan
Tes telunjuk hidung : Tidak dilakukan
Tes hidung-telunjuk-hidung : Tidak dilakukan

› Gerakan abnormal
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Mioklanik : (-)

Fungsi vegetatif
Miksi : DBN
Inkontinensia urine : (+)
Retensio urine : (-)
Anuria : (-)
Poliuria : (-)
Defekasi : (-)
Inkontinensia alvi : (-)
Retensio alvi : (-)

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :

Keadaan umum sedang, kesadaran apatis dengan afasia GCS E4VxM6. Tekanan
darah 140/70, denyut nadi 90x/menit dan pernapasan 18x/menit. Kepala, leher, paru-
paru, jantung, hati dan limpa dalam batas normal. Orientasi, jalan pikir, kecerdasan, daya
ingat kejadian tidak dapat dinilai. Kemampuan bicara berkurang , kemampuan dalam
memahami dan mengutarakan maksud berkurang.
Pemeriksaan nervus kranialis didapatkan mengangkat bahu kanan tidak bisa,
artikulasi disartria. Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan kekuatan otot untuk
anggota gerak kanan bernilai 0, anggota gerak kiri bernilai 2 , tidak terdapat atrofi dan
kelainan tonus, sensibilitas dalam batas normal. Refleks fisiologis dan patologis
ekstremitas atas kanan dan kiri dalam batas normal. Refleks fisiologis ektremitas bawah
kanan dalam batas normal dan kiri didapatkan reflek patella negatif. Refleks patologis
ekstremitas bawah didapatkan hasil negatif.
GAMBAR :
PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :
-Hemiplegi anggota gerak sebelah kiri
-Afasia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
 Pemeriksaan Angka Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13,5 gr/dl Lk : 13,0 – 16,0
Pr : 12,0 – 14,0
Leukosit 7,3 X 10^3 ul 5-10
Hematokrit 40 % Lk : 40 – 48
Pr : 37 – 43
MCV 89,2 Pf 82 – 92
MCH 30 Pg 27 -31
MCHC 35,4 g/dl 32 – 36
3
Eritrosit 5,32 10 ul 4,00-5,40
Trombosit 291 103ul 150 – 300
Limfosit % 27,2 % 25-40
Monosit % 7,6 % 3–9
Gran% 68,7 % 50-70
Ureum 37 10-50 Mg/dl
Creatinin 1,03 0,5-0,9 Mg/dl
GDS 150 70-150 Mg/100ml
SGOT 28 U/l < 37
SGPT 12 U/l < 42
Golongan Darah O
Glukosa Darah 111 Mg/dl 75-140
Sewaktu

Pemeriksaan Hasil satuan Nilai Rujukan

Asam Urat 3,9 Mg/dl 3,4-7
Cholesterol Total 147 Mg/dl <200
Trigliserida 91 Mg/dl <150
HDL Kolesterol 32 Mg/dl >35
LDL Kolesterol 96 Mg/dl <160

2. CT scan kepala tanpa kontras

 Kesan :
Subdural Hemorrhage Kronik regio frontotemporoparietalis sinistra

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis : hemiplegi dextra
Afasia global
Diagnosis topis : lesi di frontotemporoparietalis sinistra
Diagnosis etiologis : Subdural haemoragic kronik

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
- Stroke
- Tumor Otak

RENCANA TERAPI
Medikamentosa:
Inf. Asering 20 tpm
 Injeksi citicolin 250mg/ 12 jam
Injeksi Norages 1g/12 jam
Injeksi Ranitidin /12 jam
Sucralfat syrup 3x 2 cth
Injeksi manitol 125 mg/ 6 jam
Injeksi Dexamethasone /8 jam
Non medikamentosa:
Terapi wicara
Fisioterapi

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam

ANALISIS KASUS

Pada pasien ini ditegakkan diagnosis Subdural haemoragic kronik berdasarkan dari
anamesis bahwa pasien mengalami kelemahan anggota gerak kanan tidak bisa digerakkan
sama sekali. Keluhan dirasakan pasien sejak 6 jam SMRS tanpa adanya nyeri kepala, mual
maupun muntah. Dan adanya keluhan 3 hari SMRS pasien tidak bisa bicara. Awalnya pasien
mulai pelo lalu menjadi tidak bisa bicara. Pasien juga mulai merasakan anggota gerak kanan
berat .
1 minggu SMRS pasien jatuh terpeleset dan 5 bulan yang lalu pasien mondok di rumah sakit
karena mendadak lupa ingatan setelah jatuh di pematang sawah. sempat pingsan sekitar 15
menit lalu pasien sadar kembali.
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien, keadaan umum sedang,
kesadaran apatis dengan GCS E4VxM6. Tekanan darah 140/70, denyut nadi 90x/menit dan
pernapasan 18x/menit. Kemampuan bicara berkurang dan sulit memahami perintah.
mengangkat bahu kiri tidak bisa, artikulasi disartria. Pada pemeriksaan ekstremitas atas
didapatkan kekuatan otot untuk anggota gerak kanan bernilai 0, anggota gerak kiri bernilai 5,
pada ekstremitas bawah didapatkan kekuatan otot untuk anggota gerak kanan o , anggota
gerak kiri bernilai 2, tidak terdapat atrofi dan kelainan tonus, sensibilitas dalam batas normal.
Refleks fisiologis dan patologis ekstremitas atas kanan dan kiri dalam batas normal. Refleks
fisiologis ektremitas bawah kanan dalam batas normal dan kiri reflek patella positif.
Pada pemeriksaan penunjang dengan ct scan di dapatkan hasil Subdural Hemorrhage Kronik
regio frontotemporoparietalis sinistra.

Penatalaksanaan pada kasus ini diberikan :

- Inf. Asering 20 tpm , memilih asering karena bersifat isotonis sehingga mengurangi
resiko edema serebral.
- Injeksi citicolin 250mg/ 12 jam, dimana citicolin merupakan neuroprotektor
- Injeksi Norages 1g/12 jam sebagai analgetik kuat jika terjadi nyeri kepala
- Injeksi Ranitidin /12 jam untuk menurunkan asam lambung karena efek analgetik
yang meningkatkan asam lambung
- Sucralfat syrup 3x 2 cth untuk melindungi lambung dari efek analgetik yang
mengiritasi lambung
- Injeksi manitol 125 mg/ 6 jam sebagai diuretik osmotik sehingga mengurangi tekanan
intakranial
- Injeksi Dexamethasone /8 jam sebagai antiinflamasi
0