Pemberian obat anti-malaria pada malaria berat

Pemberian obat anti-malaria pada malaria berat berbeda dari

malaria biasa karena pada malaria berat diperlukan daya
membunuh parasit secara cepat dan bertahan cukup lama
didalam darah untuk segera menurunkan derajat parasitemia.
Oleh karenanya dipilih pemberian obat secara suntikan
(intravena/perinfus, intramuskular yang berefek cepat dan
masih sensitif untuk membunuh parasit malaria).
• Kina (Kina HCL/kinin antipirin)

Dipilih sebagai obat utama untuk malaria berat karena masih

berefek kuat terhadap P. Falcifarum yang resisten terhadap

klorokuin dan dapat diberikan cepat per infus atau intara muskular

dan cukup aman.

Cara pemberian kina dihidroklorida melalui infus, dosis
10mg/kgBB/kali dilarutkan dalam 100-200ml infus garam fisiologis
atau cairan 2a atau dextrose 5% dan diberikan selama 4 jam, 3 kali
sehari selama pasien belum sadar (maksimal 3 hari), tetapi apabila
pasien telah sadar ( walaupun belum 3 hari) kina dilanjutkan per oral
hingga total IV + oral selama 7 hari. Kalau tidak dapat diberikan
secara IV maka dapat diberiakan secara IM berupa kina HCL atau
kina antipirin dengan pengenceran 4x lipat pada paha kiri dan kanan
• Kinidin
Kinidin diberikan bila tidak tersedia kina, dengan cara pemberian sama dengan
kina tetapi dosisnya adalah 7,5 mg basa/kgBB/kali.

• Derivat artemisinin
Derivat artemisinin merupakan obat baru dengan efektivitas tinggi terhadap strain
malaria yang multiresisten terhadap obat antimalaria
a. Artesunat
Artesunat diberikan IV atau IM dengan dosis 2,4 mg/KgBB/Kali selama 3 hari;
untuk hari pertama diberikan 2 dosis, dan selanjutnya diberi oral
2mg/KgBB/hari sekali sehari sampai total 7 hari untuk seluruh pengobatan.
Dapat dikombinasikan dengan tetrasiklin/doksisiklin selama 7 hari untuk anak
> 7 tahun atau dengan klindamisin 5mg/kgBB selama 7 hari.
b. Artemeter

Artemeter dalam larutan minyak diberi IM dosis 1,6 mg/KgBB sekali

sehari selama 6 hari, untuk hari pertama diberi 2 dosis.

Penatalaksanaan Tambahan Pada Malaria Berat

A. Malaria serebra

Selain penatalaksanaan umum untuk malaria berat maka pada malaria

serebral, penatalaksanaan/pencegahan kejang sangat penting
dilaksanakan dan dapat diberi:
• Diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB atau 0,5-1 mg/KgBB rektal 5
mg dengan dosis optimal 10mg/kali dan dapat diulangi tiap 5-15
menit.

• Paraldehid 0,1mg/KgBB

• Klormetiazol 0,8% diinfus sampai kejang berhenti

• Fenitoin 5mg/kgBB IV selama 20 menit

• Fenobarbital IM 30-75 mg dilanjutkan oral 8mg/KgBB/hari dibagi 2

dosis, selama 2 hari, dilanjutkan dengan dosis rumat 4mg/kgBB/hari
dibagi 2 dosis
B. Anemia Berat (Hb ≤5g/dl)

Kebutuhan transfusi bukan hanya berdasarkan kadar hemoglobin saja tetapi

harus dilihat juga densitas parasitemia dan keadaan klinis. WHO
menganjurkan kadar hematokrit sebagai patokan anemia, kadar hematokrit
15% atau lebih rendah merupakan indikasi pemberian transfusi darah
(10ml/kgBB packed red cells atau 20ml/kgBB whole blood), disertai
pemberian flurosemid 1-2mg/kgBB sampai maksimal 20 mg, dapat
diberikan secara IV untuk mengurangi beban jantung. Jika tidak tersedia
pemeriksaan darah untuk HIV, lebih baik digunakan darah segar dari
keluarga karena ini dapat menurunkan resiko infeksi HIV.
C. Dehidrasi, Gangguan Asam-Basa (Asidosis Metabolik) dan

Gangguan Elektrolit

Lactic asidosis sering terjadi sebagai komplikasi malaria berat,

ditandai dengan peningkatan kadar asam laktat darah atau dalam

liquor serebrospinal. Larutan garam fisiologis isotonis atau glukosa

5% segera diberikan secara hat-hati dan awasi tekanan darah.

Dirumah sakit dengan fasilitas pediatri gawat darurat, dapat

dipasang central venus pressure untuk mengetahui cairan lebih

cermat.
Apabila telah tercapai rehidrasi, tetapi jumlah urine tetap
<1ml/kgBB/jam maka dapat diberikan flurosemid 3 mg/kgBB (
diberikan dalam waktu 15 menit). Untuk memperbaiki oksigenasi,
bersihkan jalan nafas, beri oksigen 2-4 liter/ menit, dan apabila
diperlukan dapat dipasang ventilator mekanik sebagai penunjang.
D. Hipoglikemia (Gula darah <40mg/dl)

Anak yang mengalami penurunan kesadaran perlu diberikan gukosa

rumatan untuk mencegah hipokalemia yang disebabkan karena anak
tidak bisa makan. Diberikan larutan rumatan glukosa 5 % atau
glukosa kosentrasi tinggi secara intermiten. Apabila terjadi
hipoglikemia diberikan glukosa 20% dilanjutkan dengan cairan
rumatan glukosa 10% sambil dilakukan pemeriksaan kadar gula
darah berkala atau mempergunakan dextrostik. Pemantauan glukosa
darah harus terus menerus dilakukan bahkan setelah nampak
perbaikan, sebab hipoglikemia dapat berulang.
E. Gagal ginjal
Pada setiap penderita malaria berat sebaiknya kadar ureum dan
keratinin diperiksa 2-3 kali/ minggu. Apabila pemeriksaan ureum
dan keratinin serum tidak memungkinkan maka dapat dipakai cara
sederhana dengan mengukur produksi urine,. Bila terjadi oliguria
(produksi urin <1ml/kgBB/jam) yang disertai dengan tanda klinik
dehidrasi, maka diberikan cairan untuk rehidrasi dengan
pengawasan yang ketat untuk mencegah overload. Observasi tanda-
tanda vital, balans cairan, pemeriksaan auskultasi paru, JVP, dan
CVP dipertahankan pada tekanan 0-5 cm H2O.
Bila terjadi anuria yaitu tidak ada produksi urin dalam 8 jam, diberi
flurosemid 1mg/KgBB/Kali. Bila tidak ada respon dapat diulang
setelah 8 jam dengan dosis 3 mg/kgBB dan dapat diulang.
Pemeriksaan kadar keratinin dan ureum serum karena mungkin telah
terjadi GGA. Bila telah terjadi GGA maka dilakukan dialisis. Bila
GGA disertai overload maka pemberian cairan harus dihentikan.
F. Edema paru akut

Anak ditidurkan setengah duduk, diberikan oksigen kosentrasi tinggi

dan diuretik intravena. Pemberian ventilator mekanik dapat
dipertimbangkan bila terjadi gagal nafas dan fasilitas
memungkinkan. Apabila edema paru disebabkan oleh pemberian
cairan intra vena yang berlebihan, segera hentikan pemberian cairan
intravena, diberikan flurosemid 1mg/KgBB/kali dan diulangi bila
perlu.
G. Kegagalan sirkulasi

Hipovolemia dikoreksi dengan pemberian cairan yang tepat.

Rehidrasi dengan cairan RL sebanyak 10-20mg/Kg BB secepatnya
sampai nadi teraba. Bila nadi belum teraba sampai 20 menit maka
ulangi loading dose. Bila sesudah 2 kali loading dose nadi belum
teraba berikan loading dose dengan plasma expander 20ml/kgBB
secepatnya. Bila syok belum teratasi berikan dopamin 3-
5mcg/kgbb/menit.
Bila nadi sudah teraba dilanjutkan dengan rehidrasi dengan cairan
ringer laktat sesuai dengan keadaan pasien. Pemeriksaan nadi,
tekanan darah dan pernafasan, setiap 20 menit. Bila memungkinkan
monitor dengan CVP, tekanan dipertahankan antara 5-8 cm H2O.
Kadar gula darah diperiksa periodik. Bila ada kecurigaan septikemia
lakukan biakan darah dan uji sensitivitas dengan segera berikan
antibiotika spektrum luas.
H. Perdarahan (Kecenderungan Terjadi Perdarahan)

Biasanya terjadi akibat trombositopenia berat dengan manifestadi

perdarahan pada kulit berupa petekia, purpura dan hematom atau
perdarahan hidung,gusi dan saluran pencernaan. Pasien dapat diberi
darah segar, fresh frozen plasma (berisi faktor pembekuan dan
suspensi trombosit. Bila terdapat perpanjangan waktu protrombin
dan partial tromboplastin dianjurkan pemberian vitamin K 10 mg
perlahan-lahan.
I. Hiperpireksia

Bila suhu > 400c segera beri kompres hangat dan antipiretik
parasetamol dosis awal 20mg/kgBB per oral melalui sonde lambung
atau rektal diikuti 15mg/KgBB tiap 4-6 jam. Bila kejang berikan:

a. Diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB perlahan-lahan (1mg/menit)

atau rektal 5 mg untuk BB < 10kg atau 10mg untuk BB>10kg. Bila
kejang belum teratasi setelah 2 kali pemberian diazepam, berikan
fenitoin dengan dosis awal 10-15mg/kgBb dalam Nacl 0,9% sama
banyak diberi bolus intravena perlahan-lahan kemudian diikuti dosis
rumat penitoin 5mg/kgBB dibagi dalam 2-3 dosis
b. Fenobarbital, bila tidak ada pilihan lain sebagai alternatif, diberikan
intramuskular:

• 30mg untuk usia <1 bulan

• 50mg untuk usia 1 bulan- 1 tahun

• 75 mg untuk usia >1 tahun

Setelah 4 jam pemberian dosis awal dilanjutkan dengan pemberian

fenobarbital 8mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis, diberikan selama 2
hari, dilanjutkan dengan dosis rumat 4mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis
sampai 3 hari bebas panas.
J. Hemoglobinuria/Black Water Fever

Pada hemoglobinuria malaria jika terdapat parasitemia maka

pengobatan antimalaria yang sesuai harus diteruskan. Transfusikan
darah segar untuk mempertahankan nilai hematokrit diatas 20%.
Pantau tekanan vena jugularis atau sentralis untuk menghindari
kelebihan cairan dan hipervolemia. Berikan flurosemid 1 mg/kgbb
secara intravena. Jika timbul oliguria disertai kadar ureum darah dan
keratinin serum yang meningkat mungkin perlu dilakukan dialisis
peritoneal atau hemodialisa.
K. Ikterus

Tidak ada terapi khusus untuk ikterus. Bila ditemukan hemolisis

berat dan HB sangat turun, maka diberikan transfusi darah. Kadar
bilirubin akan kembali normal dalam beberapa hari setelah
pengobatan dengan antimalaria. Pada ikterus berat dosis obat
antimalaria sebaiknya diberi setengah dosis dengan waktu
pemberian 2 kali lebih lama.
L. Hiperparasitemia

Segera beri obat antimalaria. Respon pengobatan dievaluasi dengan

memeriksa ulang parasitemianya. Indikasi transfusi tukar apabila:

• Parasitemia>30%

• Parasitemia > 10% disertai komplikasi berat lainnya seperti malaria

serebral, GGA, ARDS, ikterus dan anemia berat.

• Parasitemia > 10% dengan gagal pengobatan setelah 12-24 jam

pemberian antimalaria yang optimal.

• Parasitemia > 10% disertai adanya skizone pada darah perifer