PRESENTASI KASUS KECIL

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA BEKAS TUBERKULOSIS PARU DD KAMBUH RIWAYAT DIABETES MELITUS

Pembimbing :
dr. Joyo Santoso, SpPD

Fikriah Rismi Febrina G4A015134

Andini Senja Andira G4A015137
Yunizar Dwi Cahya Nugroho G4A016128
Aditya Pratama G4A016130
Bimasena 1620221153

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2017
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. S
 Usia : 60 Tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Teluk RT 7/III Purwokerto Selatan
 Tanggal masuk : 12 Oktober 2017
 Tanggal periksa : 16 Oktober 2017
 No. CM : 00740129
ANAMNESIS
 Keluhan utama : Sesak Napas
 Keluhan tambahan : Batuk, Sulit Tidur
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien baru datang ke IGD RSMS pada 12/10/2017 pukul 10.27 dengan keluhan
sesak napas sejak 2 hari SMRS. Sesak napas dirasakan mengganggu dan
menyebabkan pasien lebih nyaman menggunakan bantal 4-5 lapis untuk
mengurangi sesak.
Keluhan sesak tidak di sertai dengan bunyi ngik-ngik. Keluhan sesak dirasakan
semakin bertambah setelah melakukan aktivitas ringan dan semakin berkurang
dengan istirahat
 Riwayat Penyakit Sekarang (cont.)
Pasien juga memiliki keluhan batuk berdahak yang timbul sepanjang hari, batuk
berdahak berwarna putih, batuk sudah muncul 2 minggu sebelumnya, sudah
diberikan obat warung tapi belum sembuh, batuk muncul tidak dipengaruhi cuaca
dingin ataupun panas.
Pasien juga mengeluhkan lemas, mudah lelah saat beraktivitas, berkeringat pada
malam hari dan, penurunan nafsu makan serta penurunan berat badan sebanyak
10 kg selama 6 bulan terakhir. Keluhan lain seperti mual dan muntah, tangan/kaki
yang sering bergerak sendiri, serta terdapat benjolan pada leher dan bengkak
tungkai kaki disangkal oleh pasien.
 Riwayat Penyakit Sekarang (cont.)
Pasien mengaku sebelumnya pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama
sebanyak 2 kali. Pasien memiliki riwayat pengobatan penyakit paru sejak 6 bulan
yang di diagnosis TB, sudah tuntas pengobatan TB selama 6 bulan dan dinyatakan
sembuh.
Selama pengobatan TB 6 bulan, pasien tidak merasakan mual, muntah dan nyeri
perut. Pasien juga rutin kontrol di poliklinik paru RSMS. Pasien mengaku memiliki
riwayat diabetes militus tipe 2 dan rutin mengkonsumsi obat glibenclamide dan
metformin
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan sama : diakui Riwayat penyakit paru : diakui
Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat diabetes melitus : diakui Riwayat gg tiroid : disangkal
Riwayat asma : disangkal Riwayat sakit kuning : disangkal
Riwayat stroke : disangkal Riwayat operasi : disangkal
Riwayat kolesterol : disangkal Riwayat alergi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan sama : diakui
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : diakui
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi
Community Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik
Home Tinggal di wilayah padat penduduk, lantai keramik, ventilasi cukup,
pencahayaan dari lampu dan sinar matahari
Occupational Tidak bekerja, BPS kategori PBI
Drugs and Diets Makan 3 kali sehari, lauk-pauk kompit, sering
mengkonsumsi gorengan
Personal Habits Higiene baik, tidak merokok, tidak mengkonsumsi
alkohol, tidak mengkonsumsi NAPZA
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 84 kali per menit
 Suhu : 36.5oC
 RR : 28 kali per menit
STATUS GENERALIS
Pemeriksaan Kepala
 Bentuk : mesocephal, simetris, venektasi temporal (-)
 Rambut : warna hitam, (-) mudah dicabut, (-) mudah rontok, distribusi merata
 Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),ptosis (-/-) edema
palpebra (-/-), reflex cahaya (+/+) normal, pupil bulat isokor 3 mm
 Hidung : NCH (-/-), deformitas (-/-), rinorea (-/-) discharge (-/-)
 Mulut : Bibir sianosis (-), hiperemis (-), kering (-), lidah kotor (-), tremor (-),
ikterik (-), sariawan (-)
 Telinga : Otore (-/-), deformitas (-/0), nyeri tekan (-/-), discharge (-/-)
STATUS GENERALIS
Pemeriksaan Leher
 Deviasi trakea (-), kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfonodi tidak
membesar, nyeri tekan (-), JVP dalam batas normal 5+2 cm
Paru
 Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-)
 Palpasi : fremitus ka=ki
 Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : SD vesikuler +/+, wheezing -/-, RBK +/+, RBH -/-
STATUS GENERALIS
Jantung
 Inspeksi : ictus cordis (-)
 Palpasi : ictus cordis teraba di SIC VI 2 jari medial LMCS
 Perkusi : Batas jantung dbn
 Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
STATUS GENERALIS
Abdomen
 Inspeksi : datar
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)
 Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Hepar : tidak teraba pembesaran
Lien : tidak teraba pembesaran
STATUS GENERALIS
Ekstremitas

Pemeriksaan Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema (pitting) - - - -
Sianosis - - - -
Kuku kuning - - - -
(ikterik)
Akral dingin - - - -
Reflek fisiologis
Bicep/tricep + +
Patela + +
Reflek patologis
Reflek babinski - - - -
Sensoris D=S D=S D=S D=S
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium RSMS 12 Oktober 2017
Darah Lengkap  Segmen : 77,9% (H)
 Hb : 10.8 gr/dl (L)  Limfosit : 15.0% (L)
 Leukosit : 8610 U/L  Monosit : 4.5%
 HT : 34% (L) Kimia Klinik
 Eritrosit : 4.0 juta/ul  Total Protein : 6.74 g/dL
 Trombosit : 649.000/ul (H)  Albumin : 3,26 g/dL (L)
 MCV : 86.3 fL  Globulin : 3.46 g/dL(L)
 MCH : 27,3 pg/cell  SGOT : 20 U/L
 MCHC : 31,7 gr/dl (L)  SGPT : 22 U/L
 RDW : 14,5%  Ureum : 30.1 mg/dL
 MPV : 9,9 fL  Kreatinin : 0.77 mg/dL
Darah Lengkap  GDS : 228 mg/dL(H)
 Basofil : 0,5%  Na : 141 mmol/L
 Eosinofil : 1,6% (L)  K : 4.0 mmol/L
 Batang : 0,5% (L)  Cl : 106 mmol/L
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan EKG 12 Oktober 2017
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Radiologi Foto Thoraks 12 Oktober 2017
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Interpretasi Hasil Pemeriksaan Radiologi Foto Thoraks 12 Oktober 2017
Interpretasi Foto Thorax

 Apek pulmo bilateral tampak suram dengan kalsifikasi di apek

pulmo dextra dan lobus inferior pulmo dextra
 Corakan vaskuler pulmo meningkat kasar
 Tampak infiltrate paracardial et perihiler
 Sinus costofrenicus dextra sinistra lancip
 Diafragma dextra et sinistra licin tak mendatar
 Cor: CTR= 0.52 dengan kalsifikasi arcus aortae
Kesan
 Bronchopneumonia underlying TB paru lesi luas
 Besar cor dalam batas normal dengan aorto sklerosis
 Sistema tulang yang tervisualisasi baik
DIAGNOSIS
 Community Acquired Pneumonia (CAP)
 Bekas TB dd Kambuh
 DM tipe 2

TATALAKSANA
Non-Farmakologi Farmakologi
 Bedrest  IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
 Kontrol DM  O2 3 LPM NK
 Diet Tinggi Protein
 Inj Ceftazidime 1x2 gr IV
 Inj Ranitidin 2x1 A IV
 PO Tabas syr 3x1 C
 PO Sukralfat 3x1 C
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI PNEUMONIA
Pneumonia adalah peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh infeksi
mikroorganisme
 CAP (Community Acquired Pneumonia)/Pneumonia Komunitas  Pneumonia
yang didapat dari luar rumah sakit/ masyarakat
 HAP (Hospital Acquired Pneumonia)/Pneumonia Nosokomial  Pneumonia yang
didapat setelah 72 jam atau lebih perawatan di RS
ETIOLOGI PNEUMONIA

Pneumonia disebabkan oleh bakteri Streptococcus pneumoniae (42%), virus

(18%), Haemophilus influenzae (9%), Mycoplasma pneumoniae (8%), bakteri gram negatif
enterik (8%), Chlamydia psitacci (5%), Streptococcus aureus (3%), Legionella sp. (3%),
Mycobacterium tuberculosis (3%)
Penyebab CAP 
Streptococcus pneumoniae, Legionella sp., dan bakteri gram negatif
EPIDEMIOLOGI PNEUMONIA

 Usia: 17 – 55 tahun (12/1000 penduduk)

 Pneumonia termasuk kelompok ISBNA (Infeksi Saluran Napas Bawah Akut) 

peringkat kedua penyebab kematian di Indonesia
 PATOFISIOLOGI PNEUMONIA
 Sumber Infeksi pada saluran pernapasan (orofaring); biasa pada lansia dan pasien dengan
penurunan kesadaran

 Respon inflamasi oleh makrofag dibantu dengan protein surfaktan  mediator

inflamasi IL-1 & TNF menyebabkan respon demam; IL-8 & GSC-F memicu pelepasan
neutrofil menyebabkan sekresi purulen pada paru

 Neutrofil  peningkatan permeabilitas kapiler  kebocoran kapiler  hemoptisis

 Kebocoran kapiler, hipoksemia akibat kebocoran kapiler, peningkatan sekresi, dan

bronkospasme akibat respon inflamasi  dispneu
 PENEGAKKAN DIAGNOSIS

 Anamnesis: demam disertai menggigil, batuk secara tiba-tiba setelah

makan/minum disertai dahak purulen berbau kadang disertai darah, sesak
napas dan nyeri dada

 Pemeriksaan Fisik: demam, peningkatan RR, tanda-tanda sianosis, NCH (+),

retraksi thoraks, vokal fremitus meningkat di sisi yang sakit, perkusi redup,
pernapasan bronkovesikular  bronkial, ronkhi basah halus, warna, konsistensi, dan
jumlah sputum
 PENEGAKKAN DIAGNOSIS (CONT.)
Pemeriksaan Penunjang
 Foto rontgen thoraks  gambaran air bronchogram, lesi berbentuk kavitas
 Pemeriksaan laboratorium  gambaran leukositosis
 Pemeriksaan bakteri  berasal dari sputum darah, aspirasi naso/transtrakeal,
aspirasi jarum thorakotrakeal, thoracosintesis, bronkoskopi serta biopsi
 TATALAKSANA PNEUMONIA

 Pemberian cairan dan kalori yang cukup sesuai BB, peningkatan suhu, derajat
dehidrasi; pasang selang NGT jika perlu

 Koreksi kelainan asam-basa elektrolit

 Pemilihan antibiotik secara tepat  evaluasi 48-72 jam. Antibiotik yang diberikan:
golongan beta-laktam, ampisilin, amoksisilin kombinasi dengan golongan
kloramfenikol/sephalosporin generasi ke-3
DEFINISI TUBERKULOSIS

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh patogen Mycobacterium

tuberculosa  pembentukan granuloma, reaksi hipersensitivitas
 Tuberkulosis paru
 Tuberkulosis ekstra paru
 KLASIFIKASI TUBERKULOSIS
 TB Paru BTA (+)  2 dari 3 spesimen dahak menunjukan BTA (+)/ 1 dari 3
spesimen dahak menunjukan BTA (+) + gambaran radiologi
 TB Paru BTA (-)  3 dari 3 spesimen dahak menunjukan BTA (-) + gambaran
radiologi/biakan bakteri M. tuberculosa
 KLASIFIKASI TUBERKULOSIS (CONT.)
 TB Paru Kasus Baru :
belum pernah dapat pengobatan TB atau sudah pernah kurang dari 1 bulan
 TB Paru Kasus Kambuh :
Pernah dapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh namun hasil BTA/biakan (+)
 TB Paru Kasus Bekas TB :
Pernah dapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh (hasil BTA/foto thoraks (-))
 TB Paru Kasus Drop Out :
Tidak mengkonsumsi OAT selama 2 bulan berturut-turut dalam masa pengobatan
KLASIFIKASI TUBERKULOSIS (CONT.)
 TB Paru Kasus Gagal :
Hasil pemeriksaan BTA (+) pada akhir bulan ke-5 pengobatan atau hasil
pemeriksaan BTA (-) namun gambaran radiologi (+) pada pasien yang
mendapatkan hasil pemeriksaan BTA (+) pada akhir bulan ke-2 pengobatan
 TB Paru Kasus Kronik
Hasil pemeriksaan BTA (+) setelah selesai pengobatan TB paru ulang kategori
2 dengan pengawasan baik
EPIDEMIOLOGI TUBERKULOSIS

 “Global Emergency” menurut WHO

 8,8 juta kasus baru pada tahun 2004  3,9 juta kasus BTA (+)
 Jumlah terbesar  Regio Asia Tenggara (33% dari seluruh kasus TB di dunia)
 PATOFISIOLOGI TUBERKULOSIS PARU

 Droplet sumber infeksi tahan hanya 1-2 jam, kecuali pada kondisi
lembab serta gelap dapat bertahan selama berbulan-bulan

 Berkembang biak pada sitoplasma makrofag di jaringan paru  membentuk

sarang tuberkulosis pneumonia kecil/sarang primer/afek primer/fokus Ghon

 Dari sitoplasma makrofag tersebar ke pleura  efusi pleura, ke arteri

pulmonalis  TB paru milier, ke hilus  limfangitis lokal dan
limfadenitis regional  terjadi proses infeksi  manifestasi klinis
 PENEGAKKAN DIAGNOSIS

 Anamnesis: batuk berdahak >2 minggu disertai dahak dapat bercampur darah,
sesak napas, nyeri dada, badan lemah, nafsu makan menurun, malaise, berkeringat
malam, demam lebih dari satu bulan

 Pemeriksaan Fisik: demam (subfebris), RR meningkat, BB turun, suara napas

bronkhial/ amforik/ ronkhi basah/ melemah di apeks paru
 PENEGAKKAN DIAGNOSIS (CONT.)
Pemeriksaan Penunjang
 Foto rontgen thoraks  gambaran bercak pada apeks paru, gambaran
tuberkuloma, kavitas, pleuritis, dan efusi pleura
 Pemeriksaan laboratorium  gambaran limfositosis/monositosis, LED
meningkat, Hb turun
 Pemeriksaan mikroskopis kuman TB  BTA (+)/kultur kuman didapat dari
spesimen sputum sewaktu-pagi-sewaktu
 Tes tuberkulin  diameter indurasi > 10 mm
 PENEGAKKAN DIAGNOSIS (CONT.)

Diagnosis Pasti TB
Pemeriksaan Dahak SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu)
 Sewaktu, pada saat suspek tuberkulosis paru datang berkunjung pertama kali
 Pagi, pada pagi hari selanjutnya setelah kunjungan pertama
 Sewaktu, pada kunjungan kedua hari selanjutnya setelah kunjungan pertama
 TATALAKSANA TUBERKULOSIS PARU

 Fase intensif (2 bulan) dan Fase Lanjutan (4 bulan)

 Dosis Obat Anti Tuberkulosis (OAT) : 2 tablet RIF/Rifampisin dan

INH/Isoniazid, 3 tablet RIF, INH, dan PZA/Pirazinamid, dan 4 tablet RIF, INH, PZA,
dan EMB/Etambutol
 PANDUAN OAT

 Kategori I : 2 RHZE/ 4 HR 3, untuk pasien TB paru kasus baru dan TB ekstra paru

 Kategori II : 2 RHZE S/ HRZE/ 5 HR E 3, untuk pasien TB paru kasus kambuh, TB paru

kasus drop-out, dan TB paru kasus gagal pengobatan
 DAFTAR PUSTAKA
Amin, Z., dan Bahar, A. 2015. Tuberkulosis Paru dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta: Interna Publishing

Bartlett, J.G., Breiman, R.F., Mandell, F.A., dan File Jr., TM. 2008. Community acquired
pneumonia in adults: guidelines for management. Clin Infect Dis. 26: 811-838

Crofton, J., dan Douglas, A. 2003. Pneumonia dalam Respiratory Disease. Singapore: PG
PublPte

Cunha, B.A., Gingrich, D., dan Rosenbaum, G.S. 1990. Pneumonia syndrome: a clinical
approach in the olderly. Geriatrics. 45-49
 DAFTAR PUSTAKA
Dahlan, Z. 2014. Pneumonia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna
Publishing

Daniel, M.T. 1999. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: EGC

Depkes RI. 2007. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis

Harris, G.D., dan Johansson, W.G. 2002. Pathogenesis of Bacterial Pneumonia. Philadelphia:
IB Lippincott
 DAFTAR PUSTAKA
Kemenkes RI. 2006. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis

Kemenkes RI. 2014. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer

Mandell, L.A., dan Wunderlink, R. 2015. Pneumonia dalam Harrison’s Principles of

Internal Medicine. New York: McGraw-Hill Education

PDPI. 2002. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia

PDPI. 2014. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia