SMF/Bagian Ilmu Penyakit Dalam LAPORAN KASUS

RSUD Dr. T. C. Hillers November 2019

Fakultas Kedokteran
Universitas Nusa Cendana

IKTERUS (Jaundice)

Disusun Oleh:
Hermariasi br Panjaitan, S.Ked
(1408010001)

Pembimbing:
dr. Asep Purnama, Sp. PD

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA
RSUD DR.T.C.HILLERS MAUMERE
2019
 BAB I
PENDAHULUAN
Ikterus (jaundice) berasal dari bahasa Greek, yang berarti kuning. Ikterus
adalah gambaran klinis berupa perubahan warna pada kulit dan mukosa yang menjadi
kuning karena adanya peningkatan konsentrasi bilirubin dalam plasma, yang
mencapai lebih dari 2 mg/dl. Terdapat 3 jenis ikterus berdasarkan lokasi
penyebabnya, yaitu ikterus prahepatik (hemolitik), ikterus intrahepatik
(parenkimatosa), dan ikterus ekstrahepatik (obstruktif). Pada ikterus obstruktif,
kemampuan produksi bilirubin adalah normal, namun bilirubin yang dibentuk tidak
dapat dialirkan ke dalam usus melalui sirkulasi darah oleh karena adanya suatu
sumbatan (obstruksi).
Pada banyak pasien ikterus dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
teliti ditambah dengan pemeriksaan laboratorium yang sederhana, diagnosis dapat
ditegakkan. Namun tidak jarang diagnosis pasti masih sukar ditetapkan, sehingga
perlu difikirkan berbagai pemeriksaan lanjutan. Diagnosis ikterus bedah atau
obstruksi bilier umumnya dapat ditegakkan dengan anamnesis lengkap, pemeriksaan
fisik yang teliti serta tes laboratorium. Walaupun demikian, sarana penunjang
imaging yang non-invasif seperti ultrasonografi; CT Scan abdomen dan pemeriksaan
yang invasif seperti percutaneous transhepatic cholangiography (PTC), endoscopic
retrograde cholangio pancreatography (ERCP) sering diperlukan untuk menentukan
letak, kausa dan luas dari lesi obstruksinya. Dengan kemajuan yang pesat di bidang
endoskopi gastrointestinal maka ERCP dan PTC telah berkembang dari satu
modalitas dengan tujuan diagnosis menjadi tujuan terapi pad a ikterus bedah.
Umumnya, ikterus non-obstruktif tidak membutuhkan intervensi bedah,
sementara ikterus obstruktif biasanya membutuhkan intervensi bedah atau prosedur
intervensi lainnya untuk pengobatan, sehingga sering juga disebut sebagai “surgical
jaundice”, dimana morbiditas dan mortalitas sangat tergantung dari diagnosis dini
dan tepat.
BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1. Identitas pasien

Nama : Tn. KK
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Agama : Katolik
No. RM : 249038/587367
Tanggal MRS : 23/09/2019
Tanggal KRS : 30/09/2019

2.2. Anamnesis (24/09/2019)

Keluhan Utama: lemah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien rujukan puskesmas Habibola dengan observasi aritmia + anemia gravis
ec susp anemic heart disease, melena ec susp gastritis erosif. Saat ini pasien
mengeluhkan lemah seluruh tubuh yang dirasakan sejak 2 bulan lalu dan
memberat sejak 2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh tubuh berwarna
kuning pucat saat ini, demam ,sesak nafas , rassa berdebar debar, nyeri perut
kanan atas, nyeri dada (-), mual (+), muntah (+), makan dan minum baik, BAK
dalam batas normal, BAK berwarna coklat pekat .
Riwayat penyakit dahulu: TB (-), Asma (-), DM (-), Penyakit Jantung (-),
hipertensi (-).
Riwayat Penyakit keluarga: Dalam keluarga tidak ada yang mengalami
keluhan yang sama dengan pasien
 Riwayat Sosial : Pasien merokok ± 20 tahun, 1-2 bungkus perhari.

2.3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 24 September 2019
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
 Tanda Vital : Suhu = 37,30 C
TD = 100/80mmHg
Nadi = 91 kali/menit, regular, kuat angkat
Pernafasan = 19 kali/menit, regular, normal, torako
abdominal
SpO2 = 96 %
 Status Gizi: TB: 158 cm, BB:49 kg IMT 19,6 (Normal)
 Kepala : Bentuk normal, rambut tidak mudah tercabut,
warna putih
 Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (+/+),
pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung
dan tidak langsung(+/+)
 Telinga : Deformitas (-/-), Nyeri tekan mastoid (-/-)
 Hidung : Septum : deviasi (-)
Sekret : sekret (-/-)
Mukosa : merah muda
Epistaksis: (-/-)
 Mulut : Bibir : kering
Mukosa : kering
Lidah : plak putih (-)
 Leher : pembesaran KGB (-), struma (-)
 Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS
6 linea aksila anterior sinistra
Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea
parasternal sinistra
Batas bawah : ICS 6 linea
aksila anterior sinistra
Batas kanan : ICS 4 linea parasternal dextra
Batas kiri : ICS 6 linea aksila anterior sinistra
sinistra
Auskultasi: S1-S2 tunggal, reguler, murmur (+) sistolik
katup mitral grade IV, gallop (-)
 Paru Anterior dan Posterior :
Inspeksi : pengembangan dada simetris statis dan dinamis, otot
bantu pernafasan (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-/-), vocal fremitus (D=S)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+++/+++), Rhonki (---/---), Wheezing (---/---)
 Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+) 9 X/menit
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali dan splenomegali.Murphy sign
(+)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
 Punggung :
Inspeksi : vertebra normal, kifosis (-), skoliosis (-), jejas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Perkusi : CVA (-)
 Ekstremitas : akral dingin, CRT >2 detik, edema (-)
2.4. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium 23/09/2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 2,2 g/dL 13.0 – 16.0
Hematokrit 7,55 % 40.0 – 54.0
WBC 5,52 10^3/ul 4.0-11.0
MCH 106,3 pg 27.0 – 32.0
MCV 31,0 fL 76.0 – 96.0
MCHC 29,1 g/L 30.0 – 35.0
PLT 334 10^3/ul 150-400
Fungsi Hati
SGOT 19 U/L 10-40
SGPT 7 U/L 10-40
Fungsi Ginjal
Ureum 13 mg/dL 17.1-42.8
Kreatinin 0,84 mg/dL 0,7-1,3
Gula Darah
GDS 111 mg/dL <200

 Pemeriksaan Laboratorium 24/09/2019

Imunologi Hasil
HBsAg Non reaktif
Anti HCV Non reaktif
Bilirubin direk 2,38mg/dL
Bilirubin total 0,61mg.dL

 Pemeriksaan Laboratorium 27/09/2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 5,5 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit 17,83 % 40.0 – 52.0
MCV 95,9 Fl 80.0 – 100 .0
MCH 29,6 Pg 26.0 – 34.0
MCHC 30,8 g/L 32.0 – 36.0
WBC 3,58 10^3/ul 3.8-10.6
PLT 274 10^3/ul 150-440
  Pemeriksaan Laboratorium 30/09/2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 7,5 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit 22,76 % 40.0 – 52.0
MCV 92,5 Fl 80.0 – 100 .0
MCH 30,2 Pg 26.0 – 34.0
MCHC 33 g/L 32.0 – 36.0
WBC 4,13 10^3/ul 3.8-10.6
PLT 259 10^3/ul 150-440

 Radiologi : USG Abdomen 25/09/2019

Hasil bacaan USG abdomen:

- Cholecystitis akut, tak tampak tanda obstruksi bilier intra/ekstra hepatal saat
ini
 - Hepatomegali suspek ec hepatitis akut
- Ascites minimal
- Splenomegali
- Kedua ren, pancreas, vesica urinaria dan prostat normal
- Tak tampak limfadenopati paraaorta

2.5. Diagnosis
1. Jaundice ec Cholangitis dd Cholecystitis
2. Murmur ec Anemic Heart Disease
3. Dispepsia ec Susp PUD

2.6. Planning
a. Diagnostik :
Bilirubin direk dan total
HbsAg, Anti HCU
USG Abdomen
b. Terapi
IVFD NaCl 0.9 % 20 tpm
Diet lunak rendah lemak
Injeksi omeprazole 2x40mg IV
Sucralfat syr 3x IC PO
SF 3x200mg PO
Transfusi PRC 6 bag target HB ≥9gr/dL, 1 bag/hari
c. Monitoring
Obs. TTV
Obs KU
 d. KIE

2.7. Follow UP
Tangga SOA P
l
25//9/19 S: lemah, mual, nyeri perut kanan atas, sudah P. diagnosa : USG
Hari ke masuk darah 1 bag Abdomen
3 Feses lengkap
O: P. Terapi :
KU: TSS, CM TD: 100/70 IVFD NaCl 0.9 % 1000
HR: 84x/menit RR: 20x/menit cc/24 jam
Suhu: 36,0C SPO2: 96% Cefotaxime 3 x 1 gr(H-1)
Mata: CA (+/+), SI (+/+) Transfusi PRC 1 Bag/hari,
Thorax : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/- target 9gr/dL
Abdomen: Bu (+), Nyeri tekan(+), supel, Inj omeprazole 2x40mg IV
hepatosplenomegai (+) P. Monitoring:
Ekstremitas: Akral dingin, edema (-), CRT >2 Ku dan TTV
detik
A:
1. Anemia gravis normo normo ec melena
2. Dyspepsia ec PUD
3. Hiperbilirubinemia ec cholecystitis
26//9/19 S: lemah, nyeri perut kanan atas, mual (+), Pdx :
Hari ke BAK pekat seperti teh Feses lengkap
4 O: P. Terapi :
KU: TSS, CM TD: 110/70 IVFD NaCl 0.9 % 1000
HR: 68x/menit RR: 20x/menit cc/24 jam
Suhu: 36,0C SPO2: 96% Cefotaxime 3 x 1 gr(H-2)
Mata: CA (+/+), SI (+/+) Transfusi PRC 1 Bag/hari,
Thorax : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/- target 9gr/dL
Abdomen: Bu (+), Nyeri tekan(+), supel, Dexametason 3x1am p IV
murphy sign (+),hepatosplenomegai (+) Inj omeprazole 2x40mg IV
Ekstremitas: Akral dingin, edema (-), CRT >2 Sucralfat syr 3xIC
detik SF 2 X200mg PO
A: Cholecystitis akut P. Monitoring:
 Anemia gravis normo normo ec melena Ku dan TTV
Dyspepsia ec PUD
27/9/19 S: lemah berkurang, nyeri perut berkurang, Pdx :
Hari ke mual berkurang, darah sudah masuk 3 bag Feses lengkap
4 O: P. Terapi :
KU: TSS, CM TD: 130/90 IVFD NaCl 0.9 % 1000 cc/24
HR: 78x/menit RR: 22x/menit jam
Suhu: 36,40C SPO2: 96% Cefotaxime 3 x 1 gr(H-3)
Mata: CA (+/+), SI (+/+) Transfusi PRC 1 Bag/hari,
Thorax : Ves +/+, Rh minimal, Wh -/- target 9gr/dL
Abdomen: Bu (+), Nyeri tekan(-), supel, Inj Ketorolac 3x30mg IV
hepatosplenomegai (+), murphy sign (+) Inj omeprazole 2x40mg IV
Ekstremitas : Akral Hangat, edema (-), Sucralfat syr 3xIC
CRT < 2 detik SF 2 X200mg PO
A: Cholecystitis akut P. Monitoring:
Anemia gravis ec melena Ku dan TTV
Dyspepsia ec PUD
28/9/19 S: lemah berkurang, nyeri perut berkurang, Pdx :
Hari ke mual (-), BAK pekat -
5 O P. Terapi :
KU: TSR, CM TD: 120/70 IVFD NaCl 0.9 % 1000 cc/24
HR: 73x/menit RR: 20x/menit jam
Suhu: 36,70C SPO2: 96% Cefotaxime 3 x 1 gr(H-4)
Mata: CA (+/+), SI (+/+) Transfusi PRC 1 Bag/hari,
Thorax : Ves +/+, Rh minimal, Wh -/- target 9gr/dL
Abdomen: Bu (+), Nyeri tekan(-), supel Tramadol 2x50mg PO
hepatosplenomegai (+), murphy sign (+) omeprazole 2x20mg PO
Ekstremitas : Akral Hangat, edema (-), Sucralfat syr 3xIC
CRT < 2 detik P. Monitoring:
A: Cholecystitis akut Ku dan TTV
Anemia gravis ec melena
1. Dyspepsia ec PU
30/9/19 S: lemah berkurang, nyeri perut berkurang, Pdx :
Hari ke mual (-), BAK pekat -
6 O P. Terapi :
KU: TSR, CM TD: 120/70 Cefixim 2x200mg
HR: 73x/menit RR: 20x/menit Tramadol 2x50mg PO
Suhu: 36,70C SPO2: 96% omeprazole 2x20mg PO
Mata: CA (-/-), SI (+/+) Sucralfat syr 3xIC
Thorax : Ves +/+, Rh minimal, Wh -/- SF 3X200mgPO
Abdomen: Bu (+), Nyeri tekan(-), supel, P. Monitoring:
hepatosplenomegai (+), murphy sign (+) Ku dan TTV
Ekstremitas : Akral Hangat, edema (-),
CRT < 2 detik Kie: KRS
A: Cholecystitis akut
Anemia gravis ec melena
Dyspepsia ec PU
 BAB 3
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
Ikterus (jaundice) berasal dari bahasa Greek, yang berarti kuning.
Ikterus adalah gambaran klinis berupa perubahan warna pada kulit dan
mukosa yang menjadi kuning karena adanya peningkatan konsentrasi bilirubin
dalam plasma, yang mencapai lebih dari 2 mg/dl. Terdapat 3 jenis ikterus
berdasarkan lokasi penyebabnya, yaitu ikterus prahepatik (hemolitik), ikterus
intrahepatik (parenkimatosa), dan ikterus ekstrahepatik (obstruktif). Ikterus
obstruktif merupakan ikterus yang disebabkan oleh adanya obstruksi pada
sekresi bilirubin pada jalur post hepatik, yang dalam keadaan normal
seharusnya dialirkan ke traktus gastrointestinal.1
3.2 Epidemiologi
Kasus ikterus obstruksi post-hepatik terbanyak mengenai usia 50 – 59
tahun 29,3%. Kasus ikterus obstruksi post-hepatik dapat mengenai jenis
kelamin laki-laki dan perempuan dimana jenis kelamin laki-laki sebanyak
65,9%.2 Hatfield et al, melaporkan bahwa kasus ikterus obstruktif terbanyak
adalah 70% karena karsinoma kaput pankreas, 8% pada batu common bile
duct, dan 2% adalah karsinoma kandung empedu.
3.3 Anatomi sistem hepatobilier3
3.3.1 Hepar
Hepar merupakan kelenjar terbesar di dalam tubuh dan mempunyai
banyak fungsi. Tiga fungsi dasar hepar, yaitu: (1) membentuk dan
mensekresikan empedu ke dalam traktus intestinalis; (2) berperan pada
metabolism yang berhubungan dengan karbohidrat, lemak, dan protein; (3)
menyaring darah untuk membuang bakteri dan benda asing lain yang masuk
ke dalam darah dari lumen intestinum.
Hepar bertekstur lunak, lentur, dan terletak dibagian atas cavitas
abdominalis tepat dibawah diafragma. Hepar terbagi menjadi lobus hepatis
dekstra dan lobus hepatis sinistra. Lobus hepatis dekstra terbagi lagi menjadi
lobus caudatus dan lovus quadratus.
Porta hepatis, atau hilus hepatis, terdapat pada fasies visceralis dan
terletak diantara lobus caudatus dan quadratus, bagian atas ujung bebas
omentum minus melekat pada pinggir-pinggir porta hepatis. Pada tempat ini
terdapat duktus hepatikus dekstra dan sinistra, ramus dekstra dan sinistra
arteri hepatica, vena porta hepatica, serta serabut-serabut saraf simpatis dan
parasimpatis. Hepar tersusun atas lobuli hepatis. Vena sentralis dari masing-
masing lobulus bermuara ke vena hepatica. Di dalam ruangan diantara
lobulus-lobulus terdapat kanalis hepatis yang berisi cabang-cabang arteria
hepatica, vena porta hepatis, dan sebuah cabang duktus koledokus (trias
hepatis). Darah arteria dam vena berjalan diantara sel-sel hepar melalui
sinusoid dan dialirkan ke vena sentralis.
3.3.2 Vesika biliaris
Vesika biliaris merupakan sebuah kantong berbentuk buah pir yang
terletak pada permukaan bawah (fasies visceralis) hepar. Vesika biliaris
mempunyai kemampuan menampung empedu sebanyak 30-50 ml dan
menyimpannya serta memekatkan empedu dengan cara mengabsorbsi air.
Vesika biliaris dibagi menjadi fundus, corpus, dan collum. Fundus vesika
biliaris berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah inferior hepar,
penonjolan ini merupakan tempat fundus bersentuhan dengan dinding anterior
abdomen setinggi ujung cartilage costalis IX dekstra. Corpus vesika biliaris
terletak dan berhubungan dengan fasies visceralis hepar dan arahnya keatas,
 belakang, dan kiri. Collum vesika biliaris melanjutkan diri sebagai duktus
cystikus yang berbelok kea rah dalam omentum minus dan bergabung dengan
sisi kanan duktus hepatikus komunis untuk membentuk duktus koledokus.
3.4 Histologi sistem hepatobilier4
3.4.1 Hepar
Hepar terdiri atas unit-unit heksagonal, yaitu lobulus hepatikus. Di
bagian tengah setiap lobulus terdapat sebuah vena sentralis, yang dikelilingi
secara radial oleh lempeng sel hepar, yaitu hepatosit, dan sinusoid kearah
perifer. Sinusoid hati dipisahkan dari hepatosit dibawahnya oleh spatium
perisinusoideum subendotelial.
Hepatosit mengeluarkan empedu ke dalam saluran yang halus disebut
kanalikulus biliaris yang terletak diantara hepatosit. Kanalikulus menyatu di
tepi lobulus hati di daerah porta sebagai duktus biliaris. Duktus biliaris
kemudian mengalir ke dalam duktus hepatikus yang lebih besar yang
membawa empedu keluar dari hati. Di dalam lobulus hati, empedu mengalir
di dalam kanalikulus biliaris ke duktus biliaris ke daerah porta, sementara
darah dalam sinusoid mengalir ke dalam vena sentralis. Akibatnya, empedu
dan darah tidak bercampur.
3.4.2 Vesika biliaris
Vesika biliaris merupakan organ kecil berongga yang melekat pada
permukaan bawah hepar. Empedu diproduksi oleh hepatosit dan kemudian
mengalir dan disimpan di dalam kandung empedu (vesika biliaris). Empedu
keluar dari kandung empedu memalui duktus sistikus dan masuk ke
duodenum melalui duktus biliaris komunis menembus papilla duodeni mayor.
Empedu dicurahkan ke dalam saluran pencernaan akibat rangsangan kuat
hormon kolesistokinin dan secara kurang kuat oleh serabut-serabut saraf yang
 menyekresikan asetilkolin dari system saraf vagus dan enterik usus, yang
meningkatkan motilitas dan sekresi empedu.

Gambar 3.1 Sel hepar

3.5 Metabolisme bilirubin normal

Bilirubin merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui
proses reaksi oksidasi-reduksi. Metabolisme bilirubin meliputi pembentukan,
transportasi, asupan, konjugasi, dan ekskresi bilirubin.5,6
 Senescent RBC Ineffective Non-Hb but haem containing
erythropoesis pigments (myoglobin, catalase,
cytochromes)

RES (bone marrow, Heme Biliverdine

liver, spleen) Hemeoxygenase

Biliverdine reductase

Unconjugated
Endoplasmic Liver
Reticulum
bilirubine (UCB)

UCB Conjugated
bilirubin (CB) Hepatocyte
Bind with
Circulate and Albumin in blood
Glucuronosyl reach
transferase
UCB Albumin
Small intestines

Binds with Glutathione-S-

Transferase

Small intestines Metabolized

Kidney

Urobilinogen and
urobilin that go out
Direct excretion Urobilinogen Enterohepatic with urine
circulation
Converted to
stercobilinogen and
stercobilin that go
Liver
out with stool

Reexcreted to bile

Skema 1: Proses Produksi dan Metabolisme Bilirubin2

 Fase Pre-hepatik
1) Pembentukan bilirubin.
Bilirubin berasal dari katabolism protein heme, dimana 75%
berasal dari penghancuran eritrosit dan 25% berasal dari penghancuran
eritrosit yang imatur dan protein heme lainnya seperti mioglobin,
sitokrom, katalase, dan peroksidase. Pembentukannya berlangsung di
sistem retikoloendotelial. Langkah oksidase pertama adalah biliverdin
yang dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase.
Biliverdin yang larut dalam air kemudian akan direduksi menjadi
bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase. Bilirubin bersifat lipofilik
dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat tidak larut.
2) Transport plasma
Selanjutnya bilirubin yang telah dibentuk akan diangkut ke hati
melalui plasma, harus berikatan dengan albumin plasma terlebih
dahulu oleh karena sifatnya yang tidak larut dalam air.
 Fase Intra-Hepatik
3) Liver uptake
Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai permukaan
sinusoid hepatosit, terjadi proses ambilan bilirubin oleh hepatosit
melalui ssistem transpor aktif terfasilitasi, namun tidak termasuk
pengambilan albumin. Setelah masuk ke dalam hepatosit, bilirubin
akan berikatan dengan ligandin, yang membantu bilirubin tetap larut
sebelum dikonjugasi.
4) Konjugasi
Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati (bilirubin tak
terkonjugasi) akan mengalami konjugasi dengan asam glukoronat
yang dapat larut dalam air di reticulum endoplasma dengan bantuan
 enzim uridine diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T)
membentuk bilirubin konjugasi, sehingga mudah untuk diekskresikan
ke dalam kanalikulus empedu.
 Fase Post-Hepatik
5) Ekskresi bilirubin
Bilirubin yang terkonjugasi diekskresikan ke dalam kanalikulus
empedu melalui proses mekanisme transport aktif yang diperantarai
oleh protein membran kanalikuli, dikenal sebagai multidrug-resistance
associated protein-2 (MRP-2).
Setelah bilirubin terkonjugasi diekskresikan ke dalam kandung
empedu, bilirubin kemudian memasuki saluran cerna. Sewaktu
bilirubin terkonjugasi mencapai ileum terminal dan usus besar,
glukoronida dikeluarkan oleh enzim bakteri khusus, yaitu ß-
glukoronidase, dan bilirubin kemudian direduksi oleh flora feses
menjadi sekelompok senyawa tetrapirol tak berwarna yang disebut
urobilinogen. Di ileum terminal dan usus besar, sebagian kecil
urobilinogen direabsorpsi dan diekskresi ulang melalui hati sehingga
membentuk siklus urobilinogen enterohepatik. Pada keadaan normal,
urobilinogen yang tak berwarna dan dibentuk di kolon oleh flora feses
mengalami oksidasi menjadi urobilin (senyawa berwarna) dan
diekskresikan di tinja.
 Gambar 2.2 Metabolisme bilirubin

3.6 Etiologi
Penyebab ikterus obstruktif secara garis besar terbagi menjadi 2 bagian, yaitu
ikterus obstruksi intrahepatik dan ikterus obstruktif ekstrahepatik. Ikterus
obstruktif intrahepatik pada umumnya terjadi pada tingkat hepatosit atau
membran kanalikuli bilier sedangkan ikterus obstruktif ekstrahepatik,
terjadinya ikterus disebabkan oleh karena adanya sumbatan pada saluran atau
organ diluar hepar. Adapun penyakit yang menyebabkan terjadinya ikterus
obstruktif adalah sebagai berikut:
1) Ikterus obstruktif intrahepatik :
Penyebab tersering ikterus obstruktif intrahepatik adalah hepatitis,
penyakit hati karena alkohol, serta sirosis hepatis.7 Peradangan
intrahepatik mengganggu ekskresi bilirubin terkonjugasi dan
menyebabkan ikterus.
2) Ikterus obstruktif ekstrahepatik :
a. Kolelitiasis dan koledokolitiasis
Batu saluran empedu mengakibatkan retensi pengaliran bilirubin
terkonjugasi ke dalam saluran pencernaan sehingga mengakibatkan
aliran balik bilirubin ke dalam plasma menyebabkan tingginya kadar
bilirubin direk dalam plasma.8
b. Tumor ganas saluran empedu
Insidens tumor ganas primer saluran empedu pada penderita dengan
kolelitiasis dan tanpa kolelitiasis, pada penderita laki-laki dan
perempuan tidak berbeda. Umur kejadian rata-rata 60 tahun, tetapi
tidak jarang didapatkan pada usia muda. Jenis tumor kebanyakan
adenokarsinoma pada duktus hepatikus atau duktus koledokus.8
c. Atresia bilier
Terjadi karena proses inflamasi berkepanjangan yang menyebabkan
kerusakan progresif pada duktus bilier ekstrahepatik sehingga
menyebabkan hambatan aliran empedu, sehingga terjadi peningkatan
kadar bilirubin direk. Atresia bilier merupakan penyebab kolestatis
ekstrahepatik neonatal yang terbanyak. Terdapat dua jenis atresia
biliaris, yaitu ekstrahepatik dan intrahepatik. Bentuk intrahepatik lebih
jarang dibandingkan dengan ekstrahepatik.8
d. Tumor kaput pankreas
Tumor eksokrin pankreas pada umumnya berasal dari sel duktus dan
sel asiner. Sekitar 90% merupakan tumor ganas jenis adenokarsinoma
duktus pankreas, dan sebagian besar kasus (70%) lokasi kanker adalah
pada kaput pankreas. Pada stadium lanjut, kanker kaput pankreas
sering bermetastasis ke duodenum, lambung, peritoneum, hati, dan
kandung empedu.8
3.7 Patofisiologi
Ikterus secara umum terbagi menjadi 3, yaitu ikterus prehepatik, ikterus
hepatik, dan ikterus posthepatik atau yang disebut ikterus obstruktif. Ikterus
obstruktif disebut juga ikterus posthepatik karena penyebab terjadinya ikterus
ini adalah pada daerah posthepatik, yaitu setelah bilirubin dialirkan keluar dari
hepar.
Pada ikterus obstruktif, terjadi obstruksi dari pasase bilirubin direk sehingga
bilirubin tidak dapat diekskresikan ke dalam usus halus dan akibatnya terjadi
aliran balik ke dalam pembuluh darah. Akibatnya kadar bilirubin direk
meningkat dalam aliran darah dan penderita menjadi ikterik. Ikterik paling
pertama terlihat adalah pada jaringan ikat longgar seperti sublingual dan
sklera. Karena kadar bilirubin direk dalam darah meningkat, maka sekresi
bilirubin dari ginjal akan meningkat sehingga urine akan menjadi gelap
dengan bilirubin urin positif. Sedangkan karena bilirubin yang diekskresikan
ke feses berkurang, maka pewarnaan feses menjadi berkurang dan feses akan
menjadi berwarna pucat seperti dempul (acholis).8
3.8 Manifestasi klinis dan pemeriksaan fisik
Manifestasi klinis yang dikeluhkan oleh pasien dengan ikterus obstruktif,
bergantung pada jenis penyakit yang menyebabkan obstruksi sehingga
menyebabkan terjadinya ikterus. Berikut ini merupakan manifestasi klinis
yang secara umum dikeluhkan oleh pasien yang mengalami ikerus, yaitu
berupa:8
1) Warna kuning pada sklera mata, sublingual, dan jaringan lainnya
Hal ini diakibatkan karena adanya peningkatan kadar bilirubin dalam plasma
yang terdeposit pada jaringan ikat longgar, salah satu diantaranya adalah
sklera dan sublingual.
2) Warna urin gelap seperti teh
Adanya peningkatan kadar bilirubin direk yang larut dalam air, menyebabkan
tingginya kadar bilirubin dalam plasma, sehingga kadar bilirubin yang
berlebih dalam plasma tersebut akan diekskresikan melalui urin dan
menyebabkan warna urin menjadi lebih gelap seperti teh.
3) Warna feses seperti dempul
Perubahan warna feses menjadi dempul disebabkan karena berkurangnya
ekskresi bilirubin ke dalam saluran pencernaan.

Manifestasi klinis yang dikeluhkan pasien berdasarkan jenis penyakit yang

menyebabkan obstruksi adalah sebagai berikut :
1) Ikterus obstruktif intrahepatik:
a. Hepatitis
Pada hepatitis, terjadi peradangan intrahepatik yang mengganggu ekskresi
bilirubin terkonjugasi dan menyebabkan ikterus. Hepatitis A merupakan
penyakit self-limited dan dimanifestasikan dengan adanya ikterus yang
timbul secara akut. Hepatitis B dan C akut sering tidak menimbulkan
ikterus pada tahap awal (akut), tetapi dapat berjalan kronis dan menahun,
dan mengakibatkan gejala hepatitis menahun atau bahkan sudah menjadi
sirosis hepatis.
b. Sirosis hepatis7
Pada sirosis hepatis, terjadi penggantian hepatosit yang rusak secara
permanen dengan jaringan ikat. Kerusakan pada hepatosit ini
mengakibatkan terganggunya proses metabolisme bilirubin yang
berlangsung di dalam hepatosit, baik itu terjadi penurunan proses
penyerapan bilirubin pada permukaan sinusoid hati, maupun gangguan
pada proses konjugasi, sehingga dapat mengakibatkan terjadinya
peningkatan kadar bilirubin indirek dalam plasma. Seperti yang diketahui,
bilirubin indirek merupakan bilirubin yang tak larut dalam air sehingga
kadarnya tidak meningkat dalam urin sehingga tidak menyebabkan warna
urin yang gelap seperti teh.
Oleh karena itu, perlu mengetahui gejala yang nampak pada sirosis hepatis,
yaitu adanya hematemesis, melena. Hematemesis dan melena terjadi
akibat pecahnya varises esophagus yang disebabkan oleh hipertensi portal
karena peningkatan darah yang masuk ke vena porta. Peningkatan tekanan
porta menyebabkan dilatasi pembuluh darah yang kemudian menjadi
varises. Varises akan semakin berkembang akibat peningkatan aliran
darah ke tempat varises yang lama-kelamaan dapat berakibat ruptur
varises.
Adapun tanda klinis yang tampak pada sirosis hepatis adalah:
a. Sklera tampak ikterik
Akibat peningkatan kadar bilirubin dalam plasma.
b. Spider navy dan palmar eritem
Terjadi karena kegagalan hepatoseluler dalam menginaktifkan dan
menyekresikan steroid adrenal dan gonad sehingga menyebabkan
hiperesterogenisme pada kapiler.
c. Caput medusae
Disebabkan karena adanya sirkulasi kolateral yang melibatkan vena
superficial dinding abdomen sehingga mengakibatkan dilatasi vena-
vena sekitar umbillikus.
d. Shagging of the flanks (perut kodok)
Merupakan petanda adanya ascites, yang terjadi akibat adanya
peningkatan tekanan hidrostatik venosa akibat hipertensi porta, serta
karena adanya transudasi cairan hipoalbuminemia.
 e. Splenomegali
Terjadi karena tingginya tekanan vena porta, sementara aliran darah ke
hepar terhambat, sehingga alirah darah diteruskan ke lien. Selain itu,
fungsi hepar untuk destruksi eritrosit terganggu, sehingga fungsi
tersebut dialihkan ke lien. Pada lien terjadi penignkatan aktivititas
destruksi eritrosit, sehingga lien mengalami hipertrofi dan hiperplasia
sel.
f. Undulasi ascites
Terjadi akibat adanya peningkatan tekanan hidrostatik venosa akibat
hipertensi porta, serta karena adanya transudasi cairan berlebih akibat
hipoalbuminemia.
g. Arterial bruit (+)
Terjadi karena adanya hipertensi porta dan peningkatan aktivitas porta.

2) Batu Empedu,8,9,10,11
Pada penyakit batu empedu, umumnya sebagian besar pasien tidak
menunjukan gejala klinis (asimptomatik) yang dalam perjalanan penyakitnya
dapat tetap asimptomatik selama bertahun-tahun dan sebagian kecil dapat
berkembang menjadi simptomatik. Kurang dari 50% penderita batu empedu
mempunyai gejala klinis.
Manifestasi klinis yang sering terjadi diantaranya adalah mengeluhkan adanya
kolik biliaris dan nyeri hebat pada epigastrium dan kuadran kanan atas
abdomen yang menjalar hingga ke punggung atau bahu kanan, terutama
setelah makan.
Serangan kolik bilier ini disebabkan oleh kontraksi kandung empedu yang
tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh
empedu, menyebabkan tekanan di duktus biliaris meningkat dan terjadi
peningkatan kontraksi di tempat penyumbatan yang mengakibatkan timbulnya
nyeri visera pada daerah epigastrium dan kuadran kanan atas abdomen.
Nyeri pada kuadran kanan atas abdomen dikarenakan implikasi pada saraf
yang mempersarafi vesika felea, yaitu plexus coeliacus. Nyeri yang akan
diterima oleh saraf aferen mengikuti saraf simpatis. Nyeri ini akan berjalan
melui plexus coeliacus dan nervus sphlangnicus mayor menuju ke medulla
spinalis. Proses peradangan dapat menyebabkan plexus coeliacus terjepit,
sehingga nyeri dapat menyebar dan mengenai peritoneum parietal dinding
anterior abdomen atau diafragma bagian perifer. Hal ini menyebabkan nyeri
somatik dirasakan dikuadran kanan atas dan berjalan ke punggung bawah
angulus inferior skapula, serta radang yang mengenai peritoneum parietal
bagian sentral yang dipersarafi oleh nervus frenikus (C3, C4, C5) akan
menyebabkan nyeri di daerah bahu sebab kulit di daerah bahu mendapat
persarafan dari nervus supraklavikularis (C3, C4).
Nyeri hebat ini sering disertai dengan rasa mual dan muntah. Perangsangan
mual dapat diakibatkan oleh karena adanya obstruksi saluran empedu
sehingga mengakibatkan aliran balik cairan empedu ke hepar menyebabkan
terjadinya proses peradangan pada sekitar hepatobilier yang bersifat iritatif di
saluran cerna sehingga merangsang nervus vagal dan menekan rangsangan
sistem saraf parasimpatis sehingga terjadi penurunan pergerakan peristaltik
sistem pencernaan di usus dan lambung, menyebabkan makanan tertahan di
lambung dan peningkatan rasa mual yang mengaktifkan pusat muntah di
medulla oblongata.
Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium dan
daerah kuadran kanan atas abdomen. Tanda Murphy positif positif apabila
nyeri trkan bertambah sewaktu pasien menarik napas panjang karena kandung
 empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien
berhenti menarik napas.
Koledokolitiasis dapat terjadi apabila batu berpindah tempat dari kandung
empedu dan menyumbat duktus koledokus. Sumbatan ini dapat menyebabkan
kolangitis atau pankreatitis akut. Pasien dengan koledokolitiasis sering
menunjukan gejala jaundice dan demam, selain nyeri. Pasien juga dapat
mengeluhkan adanya feses yang berwarna dempul akibat retensi aliran
bilirubin ke dalam saluran cerna akibat adanya obstruksi, serta keluhan berupa
urin berwarna cokelat gelap seperti teh karena meningkatnya kadar ekskresi
bilirubin ke dalam urin.

3) Tumor ganas saluran empedu8

Keluhan utama ialah ikterus obstruktif yang progresif secara lambat disertai
pruritus. Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis, seperti demam,
menggigil, dan kolik bilier, kecuali perasaan tidak enak diperut kuadran kanan
atas. Pasien juga dapat mengeluhkan adanya anoreksia dan penurunan berat
badan.
Bila tumor mengenai duktus koledokus, terjadi distensi kandung empedu
sehingga mudah diraba, sementara tumornya itu sendiri tidak dapat diraba.
Kandung empedu yang teraba dibawah pinggir iga pun tidak terasa nyeri, dan
penderita tampak ikterus karena obstruksi. Hepatomegali juga dapat
ditemukan pada pemeriksaan fisik. Apabila obstruksi empedu tidak diatasi,
hati akan menjadi sirosis, terdapat splenomegali, asites, dan perdarahan
varises esophagus.
4) Atresia bilier8,12
Merupakan suatu kelainan kongenital yang tidak diketahui etiologinya secara
pasti. Agaknya berhubungan dengan kolangiohepatitis intrauteri yang
mungkin disebabkan oleh virus. Saluran empedu mengalami proses fibrosis
dan proses ini sering berjalan terus setelah bayi lahir dengan prognosis
umumnya buruk.
Terdapat dua jenis atresia bilier, yaitu ekstrahepatik dan intrahepatik. Bentuk
intrahepatik lebih jarang dibandingkan ekstrahepatik. Gejala klinis dan
patologis atresia bilier ekstrahepatik bergantung pada proses berawalnya
penyakit, apakah jenis embrional atau jenis perinatal, dan bergantung pada
saat diagnosisnya.
Jenis embrional atau fetal merupakan sepertiga penderita. Proses yang
merusak saluran empedu berawal sejak masa intrauteri dan berlangsung
hingga saat bayi lahir. Pada jenis ini tidak ditemukan masa bebas ikterus
setelah periode ikterus neonatorum fisiologis (dua minggu pertama kelahiran).
Jenis kedua adalah jenis perinatal yang ditemukan pada dua pertiga kasus.
Ikterus muncul kembali secara progresif setelah ikterus fisiologis hilang
beberapa waktu. Jadi, perbedaan patofisiologis utama antara jenis embrional
dengan perinatal ialah saat mulainya kerusakan saluran empedu yang
progresif.
Neonatus yang menderita ikterus obstruktif intrahepatik maupun
ekstrahepatik, menunjukkan ikterus, urin berwarna kuning gelap, tinja
berwarna dempul (akolik), dan hepatomegali.

5) Tumor kaput pankreas8

Gejala awal tumor kaput pankreas tidak spesifik dan samar, sering terabaikan
oleh pasien dan dokter sehingga sering terlambat didiagnosis. Gejala awal
 dapat berupa rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, dan
badan lesu. Keluhan tersebut tidak khas karena juga dijumpai pada penyakit
dengan gangguan fungsi saluran cerna.
Keluhan utama yang paling sering ditemui adalah :
a. Nyeri perut merupakan keluhan yang paling sering dijumpai. Lokasi
nyeriperut biasanya adalah pada daerah ulu hati, awalnya difus
kemudian menjadi terlokalisir. Nyeri perut biasanya disebabkan karena
invasi tumor pada pleksus coeliac dan pleksus mesenterik superior. Rasa
nyeri dapat menjalar hingga ke punggung akibat invasif tumor ke
retroperitoneal dan terjadi infiltrasi pada pleksus saraf splanknikus.
b. Berat badan turun lebih dari 10% berat badan ideal juga umum
dikeluhkan oleh pasien. Penurunan berat badan disebabkan oleh
berbagai faktor, yaitu asupan makanan yang berkurang, malabsorbsi
lemak dan protein, serta akibat peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi.
c. Ikterus obstruktif, terjadi karena obstruksi saluran empedu oleh tumor.
Tanda klinis pasien dengan tumor kaput pankreas dapat ditemukan
adanya konjungtiva pucat dan sklera ikterik. Pada pemeriksaan abdomen
dapat teraba tumor masa padat pada epigastrium, sulit digerakkan karena letak
tumor retroperitoneum. Dapat juga ditemukan ikterus dengan pembesaran
kandung empedu (Courvoisier sign), hepatomegali, splenomegali (karena
kompresi atau thrombosis pada vena porta atau vena lienalis), ascites (karena
invasi/infiltrasi tumor ke peritoneum).

3.9 Diagnosis banding Jaundice

Langkah awal dalam mengevaluasi pasien dengan ikterus adalah mengenali
(1) apakah hiperbilirubinemia dominan tidak terkonjugasi atau terkonjugasi
dan (2) adakah tes biokimiawi hati yang abnormal2 (Gambar 1).
 Gambar 1: Pendekatan Klinis Pada Pasien dengan Ikterus2

1. Isolated elevation of the bilirubin

a. Unconjugated hyperbilirubinemia
Penyakit hemolitik yang mengakibatkan penbentukan hem yang
berlebihan dapat merupakan kelainan didapat maupun keturunan.
Penyakit hemolitik yang diturunkan contohnya sferositosis, talasemia,
anemia sel sabit, dan defisiensi G6PD.
Walaupun hati yang normal dapat memetabolisme kelebihan bilirubin,
namun peningkatan konsen Pada keadaan hemolisis yang berat
konsentrasi bilirubin jarang lebih dari 3-5 mg/dL, kecuali jika diikuti
kerusakan hati. Namun demikian kombinasi hemolisis yang sedang dan
penyakit hati yang ringan dapat mengakibatkan keadaan ikterus yang
lebih berat; dalam keadaan ini hiperbilirubinemia bercampur, karena
ekskresi empedu kanalikular terganggu2
Penyakit hemolitik yang didapat termasuk anemia hemolitik
mikroangiopati (hemolytic-uremic syndrome), paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria, spur cell anemia, dan hemolysis imun dan infeksi
parasit yaitu malaria dan babesiosis. Eritropoesis yang tidak efektif
terjadi pada defisiensi kobalamin, folat, dan besi. 2
Dalam keadaan tidak adanya hemolisis, harus dipikirkan adanya
masalah pada ambilan atau konjugasi bilirubin. Beberapa obat seperti
rifarmpisin dan probenesid dapat menyebabkan hiperbilirubinemia tak
terkonjugasi dengan berkurangnya ambilan bilirubin oleh hepar.2
Gangguan pada konjugasi bilirubin terjadi pada 3 kondisi genetik: (1)
Crigler-Najjar Syndrome types I (2) Crigler-Najjar Syndrome types II
(3) Gilbert’s Syndrome. Crigler-Najjar Syndrome types I adalah kondisi
yang jarang dan biasanya didapatkan pada neonatus dengan
karakteristik icterus yang parah (>20 mg/dL) dan terjadi kelainan
neurologis akibat kernicterus. Penyakit ini disebabkan karena tidak
adanya uridine diphosphate-glucuronosyl transferase (UDPGT) yang
berfungsi mengkatalis konjugasi asam glukoronik menjadi bilirubin.
Crigler-Najjar Syndrome types II lebi sering terjadi daripada tipe I,
pasien dapat hidup hingga dewasa dengan bilirubin 25mg/dL. Pada
pasien ini aktivitas UDGPT berkurang bukan tidak ada aktivitas sama
 sekali. Pada Gilbert’s Syndrome gangguan yang bermakna adalah
hiperbilirubinemia indirek (tak terkonjugasi), yang menjadi penting
secara klinis karena keadaan ini sering disalahartikan sebagai penyakit
hepatitis kronik. Penyakit ini menetap, sepanjang hidup, dan mengenai
sejumlah 3-5% penduduk, serta ditemukan pada kelompok umur
dewasa muda dengan keluhan tidak spesifik secara tidak sengaja.
Beberapa anggota keluarga sering terkena tetapi bentuk genetik yang
pasti belum dapat ditentukan. Adanya gangguan yang kompleks dalam
proses pengambilan bilirubin dari plasma yang berfluktuasi antara 2-5
mg/dL yang cenderung naik dengan berpuasa dan keadaan stress
lainnya. Keaktifan enzim glukonil transferase rendah; karena mungkin
didapatkan hubungannya dengan sindrom Crigler-Najjar tipe II. Banyak
pasien juga mempunyai masa hidup sel darah merah yang berkurang,
namun demikian tidak cukup menjelaskan keadaan hiperbilirubinemia.
Sindrom ini dapat dengan mudah dibedakan dengan hepatitis dengan tes
faal hati yang normal, tidak terdapatnya empedu dalam urin, dan fraksi
bilirubin indirek yang dominan.2
b. Conjugated hyperbilitubinemia
Sindrom Dubin-Johnson adalah penyakit autosom resesif ditandai
dengan ikterus yang ringan dan tanpa keluhan. Kerusakan dasar
terjadinya pada mutasi gen multiple drug resistance protein 2 pada
pasien ini terjadi gangguan ekskresi berbagai anion organik seperti juga
bilirubin, namun ekskresi garam empedu tidak terganggu. Berbeda
dengan Sindrom Gilbert, hiperbilirubinemia yang terjadi adalah
bilirubin konjugasi dan empedu terdapat dalam urin. Hati mengandung
pigmen sebagai akibat bahan seperti melanin, namun gambaran
histologi normal. Penyebab deposisi pigmen belum diketahui. Nilai
 aminotransferase dan fosfatase alkali normal. Oleh karena sebab yang
belum jelas, gangguan ekskresi korpoforpirin urin dengan rasio reversal
isomer I dan III menyertai gangguan ini. Rotor’s Syndrome terjadi
gangguan pada penyimpanan bilirubin di hati.2

Gambar 2: Penyebab Isolated Hyperbilirubinemia2

2. Hyperbilirubinemia with other liver test abnormalities

a. Hepatocellular pattern
Terdiri dari hepatitis virus, toksisitas obat dan lingkungan, alcohol, dan
sirosis stadium akhir dari berbagai penyebab. Penyakit Wilson perlu
dicurigai jika ikterus terjadi pada usia muda dan tidak ditemukan
penyebab lain dari ikterus. Autoimun hepatitis terutama terjadi pada
umur dewasa muda, wanita namun dapat mengenai pria dan wanita
pada berbagai usia. Alkoholik hepatitis dapat dibedakan dengan
hepatitis virus dan toksin dari aminotransferase. Pasien dengan hepatitis
alkoholik umumnya memiliki rasio AST:ALT minimal 2:1. AST jarang
melebihi 300U/L. Pasien dengan hepatitis virus dan toksin cukup parah
menyebabkan kuning dengan aminotransferase > 500 U/L, dengan ALT
≥ AST. Tingkat kenaikan dari aminotransferase dapat membantu dalam
membedakan proses hepatoselular dan kolestasis. Nilai ALT dan AST
kurang dari 8 kali normal dapat menunjukkan baik proses hepatoselular
maupun kolestasis, namun nilai lebih dari 25 kali normal secara primer
merupakan panyakit hepatoselular akut. Pasien dengan kuning karena
sirosis dapat memiliki peningkatan maupun normal dari
aminotransferase.2
Kerusakan hepatoseluler diinduksi obat dapat diklasifikasikan sebagai
terduga maupun tak terduga. Reaksi obat yang terduga berkaitan dengan
dosis dan mengenai semua pasien yang menerima dosis toksik tersebut.
Contoh klasiknya dalah hepatotoksisitas asetaminofen. Reaksi obat
yang tidak terduga adalah tidak bergantung dosis dan terjadi pada
minoritas pasien.2
Gambar 3: Keadaan Hepatoseluler yang Dapat Menyebabkan Ikterus2

b. Cholestatic pattern
Istilah kolestasis lebih disukai untuk pengertian icterus obstruktif sebab
obstruksi yang bersifat mekanis tidak perlu selalua ada. Aliran empedu
dapat terganggu pada tingkat mana saja dari mulai sel hati
(kanalikulus), sampai ampula vater. Secara klinis, membedakan
kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik sangat penting. Penyebab
paling sering kolestasis intrahepatic adalah hepatitis, keracunan obat,
penyakit hati akibat alcohol, dan penyakt hati autoimun. Penyebab yang
kurang sering adalah sirosis hati bilier primer, kolestasis pada
kehamilan, karsinoma metastatik, dan penyakit-penyakit lain yang
jarang (Sulaiman, 2014).
Virus hepatitis, keracunan obat (drug induced), alcohol, dan kelainan
autoimun merupakan penyebab yang tersering. Peradangan intrahepatik
mengganggu transport bilirubin konjugasi dan menyebabkan ikterus.
Hepatitis A merupakan penyakit self limited dan dimanifestasikan
dengan icterus yang timbul secara akut. Hepatitis B dan C akut sering
tidak menimbulkan ikterus pada tahap awal (akut), tetapi bisa berjalan
kronik dan menahun, mengakibatkan gejala hepatitis menahun atau
bahkan sampai sirosis hati. Tidak jarang penyakit hati menahun juga
disertai gejala kuning, sehingga kadang-kadang didiagnosis salah
sebagai hepatitis akut (Roche & Kobos, 2004).

Alkohol bisa mempengaruhi gangguan pengambilan empedu dan

sekresinya sehingga terjadi kolestasis. Pemakaian alkohol secara terus
menerus bisa menimbulkan perlemakan hati (steatosis), hepatitis, dan
sirosis dengan berbagai tingkat ikterus. Perlemakan hati merupakan
penemuan yang sering, biasanya dengan manifestasi yang ringan tanpa
ikterus, tetapi kadang-kadang menjurus ke sirosis. Hepatitis karena
alcohol biasanya memberi gejala ikterus yang akut dengan keluhan dan
gejala yang berat. Jika ada nekrosis sel hati ditandai dengan
peningkatan transaminase yang tinggi (Sulaiman, 2014).

Hepatitis autoimun biasanya mengenai kelompok muda terutama

perempuan. Data terakhir menyebutkan juga bahwa kelompok tua juga
dapat terkena. Dua penyakit autoimun yang berpengaruh pada sistem
bilier tanpa terlalu menyebabkan reaksi hepatitis adalah sirosis bilier
primer dan kolangitis sklerosing. Sirosis bilier primer merupakan
penyakit hati bersifat progresif dan terutama mengenai perempuan
paruh baya. Gejala yang mencolok adalah rasa lelah dan gatal yan]g
sering merupakan gejala awal, sedangkan ikterus adalah gejala yang
timbul kemudian. Kolangitis sclerosis primer lebih sering dijumpai
pada laki-laki dan sekitar 70% menderita penyakit peradangan usus.
Penyakit ini dapat mengarah ke kolangiokarsinoma. Banyak obat
mempunyai efek dalam kejadian ikterus kolestatik, seperti
asetaminofen, penisilin, obat estrogenik atau anabolik (Sulaiman,
2014).

Kolestasis Ekstrahepatik penyebab tersering adalah batu duktus

koledokus dan kanker pankreas. Penyebab lainnya yang relative lebih
jarang adalah striktur jinak (pada operasi terdahulu) pada duktus
koledokus, karsinoma duktus koledokus, pankreatitis atau pseudokista
pankreas dan kolangitis sklerosing. Kolestasis mencerminkan kegagalan
sekresi empedu. Mekanismenya sangat kompleks, bahkan juga terdapat
obstruksi mekanis empedu (Sulaiman, 2014).

Patofisiooginya mencerminkan efek backup konstituen empedu (yang

terpending bilirubin, garam empedu, dan lipid) ke dalam sirkulasi
sistemik dan kegagalannya untuk masuk usus halus pada proses
ekskresi. Retensi bilirubin menghasilkan campuran hiperbilirubinemia
dengan kelebihan bilirubin konjugasi masuk ke dalam urin. Tinja sering
berwarna pucat karena lebih sedikit yang bisa mencapai saluran cerna
usus halus. Peningkatan garam empedu dalam sirkulasi selalu
diperikirakan sebagai penyebab keluhan gatal (pruritus), walaupun
sebenarnya hubungannya belum jelas, sehingga patogenesis terjadinya
gatal belum bisa diketahui dengan pasti (Sulaiman, 2014).

Garam empedu dibutuhkan untuk penyerapan lemak dan vitamin K,

gangguan ekskresi garam empedu dapat berakibat steatorrhea dan
 hipoprotrombinemia. Pada keadaan kolestasi yang berlangsung lama
(Primary Biliary Cirrhosis), gangguan penyerapan kalsium, vitamin D,
dan vitamin lain yang larut lemak dapat terjadi dan mengakibatkan
osteoporosis atau osteomalasia. Retensi kolesterol dan fosfolipid
mengakibatkan hyperlipidemia, walaupun sintesis kolesterol di hati dan
esterifkasi yang berkurang dalam darah turut berperan; konsentrasi
trigliserida tidak terpengaruh. Lemak beredar dalam darah sebagai
lipoprotein densistas rendah tang unik dan abnormal yang disebut
lipoprotein X (Sulaiman, 2014).

3.10 Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan laboratorium13
a. Pemeriksaan rutin
- Darah : Perlu diperhatikan jumlah leukosit, bila jumlahnya
meningkat, maka berarti terdapat infeksi. Perhatikan juga apakah
terdapat peningkatan prothrombin time (PT) atau tidak, karena
apabila prothrombin time meningkat, maka perlu dicurigai adanya
penyakit hepar, atau obstruksi bilier.
- Urin : Penting untuk mengetahui apakah warna urin merah kecoklatan
seperti teh secara makroskopis, serta terdapat kandungan bilirubin
dalam urin atau tidak. Apabila urin berwarna gelap kecoklatan, perlu
dicurigai adanya peningkatan kadar bilirubin direk yang
diekskresikan melalui urin yang mengarah pada ikterus obstruktif.
- Feses : untuk mengetahui apakah feses berwarna dempul atau tidak.
Feses yang berwarna dempul, menandakan bahwa terdapatnya
gangguan aliran bilirubin direk ke dalam saluran intestinal akibat
adanya suatu sumbatan pada aliran empedu.
b. Tes faal hati :
- Merupakan tes untuk mengetahui gambaran kemampuan hati untuk
mensintesa protein (albumin, globulin, faktor koagulasi), dan
memetabolisme zat yang terdapat dalam darah, meliputi:
 Albumin
Albumin disintesa oleh hati dan mempertahankan keseimbangan
distribusi air dalam tubuh (tekanan onkotik koloid). Albumin
membantu transport beberapa komponen darah, seperti ion,
bilirubin, hormone, enzim, dan obat.
Apabila nilai albumin menurun, maka perlu dicurigai adanya
gangguan fungsi hepar, infeksi kronis, edema, ascites, sirosis,
serta perdarahan.
 Alanin Aminotransferase (ALT/SGOT)
Konsentrasi enzim ALT yang tinggi terdapat pada hati. ALT juga
terdapat pada jantung, otot, dan ginjal, namun ALT lebih banyak
terdapat di dalam hati, dan lebih spesifik menunjukan fungsi hati
daripada AST. Apabila terjadi peningkatan kadar ALT, maka
perlu dicurigai adanya penyakit hepatoseluler, sirosis aktif,
obstruksi bilier, dan hepatitis. Nilai peningkatan yang signifikan
adalah adalah dua kali lipat dari nilai normal.
 Aspartase Aminotransferase (AST/SGPT)
AST merupakan enzim yang memiliki aktivitas metabolism yang
tinggi, ditemukan di jantung, hati, otot rangka, ginjal, otak, limfe,
pankreas dan paru-paru. Penyakit yang menyebabkan perubahan,
kerusakan, atau kematian sel pada jaringan tersebut akan
mengakibatkan enzim ini terlepas ke dalam sirkulasi. Apabila
terjadi peningkatan, dapat dicurigai adanya penyakit hati,
pancreatitis akut, juga penyakit jantung seperti MI.
  Gamma Glutamil Transferase (Gamma GT)
GGT terutama terdapat pada hati dan ginjal. GGT merupakan
enzim marker spesifik untuk fungsi hati dan kerusakan kolestatis
dibandingkan ALP. GGT adalah enzim yang diproduksi di saluran
empedu sehingga meningkat nilainya pada gangguan empedu,
seperti kolesistitis, koletiasis, sirosis, atresia bilier, obstruksi
bilier. GGT sangat sensitif tetapi tidak spesifik. Jika terjadi
peningkatan hanya kadar GGT (bukan AST, ALT) bukan menjadi
indikasi kerusakan hati.
 Alkali fosfatase
Enzim ini merupakan enzim yang berasal dari tulang, hati, dan
plasenta. Konsentrasi tinggi dapat ditemukan dalam kanalikuli
bilier, ginjal, dan usus halus. Pada penyakit hati, kadar alkali
fosfatase akan meningkat karena ekskresinya terganggu akibat
obstruksi saluran bilier.
 Bilirubin
Peningkatan kadar bilirubin indirek lebih sering terjadi akibat
adanya penyakit hepatoseluler, sedangkan apabila terjadi
peningkatan bilirubin direk biasanya terjadi karena adanya
obstruksi pada aliran ekskresi empedu.
2) Pemeriksaan USG
Pemeriksaan USG sangat berperan dalam mendiagnosa penyakit yang
menyebabkan ikertus obstruktif, dan merupakan langkah awal sebelum
melangkah ke pemeriksaan yang lebih lanjut apabila diperlukan. Yang perlu
diperhatikan adalah:
 a. Besar, bentuk, dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung
empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2-3 x 6 cm, dengan
ketebalan sekitar 3 mm.
b. Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 3 mm. bila saluran
empedu lebih dari 5 mm berarti terdapat dilatasi. Apabila terjadi sumbatan
pada daerah duktus biliaris, yang paling sering terjadi adalah pada bagian
distal, maka akan terlihat duktus biliaris komunis melebar dengan cepat
kemudian diikuti pelebaran bagian proksimal. Perbedaan obstruksi letak
tinggi atau letak rendah dapat dibedakan. Pada obstruksi letak tinggi atau
intrahepatal, tidak tampak pelebaran duktus biliaris komunis. Apabila
terlihat pelebaran duktus biliaris intra dan ekstra hepatal, maka ini disebut
dengan obstruksi letak rendah (distal).
c. Ada atau tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas
tinggi disertai bayangan akustik (acoustic shadow), dan ikut bergerak pada
perubahan posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu. Pada tumor,
akan terlihat masa padat pada ujung saluran empedu dengan densitas
rendah dan heterogen.
d. Apabila terdapat kecurigaan penyebab ikterus obstruktif adalah karena
karsinoma pankreas, dapat terlihat adanya pembesaran pankreas lokal
maupun menyeluruh, perubahan kontur pankreas, penurunan ekhogenitas,
serta dapat ditemukan adanya pelebaran duktus pankreatikus.
3) PTC (Percutaneus Transhepatic Cholaniography)
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk melihat duktus biliaris serta
untuk menentukan letak penyebab sumbatan. Dengan pemeriksaan ini dapat
diperoleh gambaran saluran empedu di proksimal sumbatan. Bila kolestasis
karena batu, akan memperlihatkan pelebaran pada duktus koledokus dengan
didalamnya tampak batu radiolusen. Bila kolestasis karena tumor, akan
 tampak pelebaran saluran empedu utama (common bile duct) dan saluran
intrahepatik dan dibagian distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor.
4) ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreaticography)
Pemeriksaan ERCP merupakan tindakan langsung dan invasif untuk
mempelajari traktus biliaris dan system duktus pankreatikus. Indikasi
pemeriksaan ERCP, yaitu:
a. Penderita ikterus yang tidak atau belum dapat ditentukan penyebabnya
apakah sumbatan pada duktus biliaris intra atau ekstra hepatic, seperti:
- Kelainan di kandung empedu
- Batu saluran empedu
- Striktur saluran empedu
- Kista duktus koledokus
b. Pemeriksaan pada penyakit pankreas atau diduga ada kealainan
pancreas serta untuk menentukan kelainan, baik jinak ataupun ganas,
seperti:
- Keganasan pada sistem hepatobilier
- Pankreatitis kronis
- Tumor panreas
- Metastase tumor ke sistem biliaris atau pancreas
Adapun kelainan yang tampak dapat berupa:
a. Pada koledokolitiasis, akan terlihat filling defect dengan batas tegas
pada duktus koledokus disertai dilatasi saluran empedu.
b. Striktur atau stenosis dapat disebabkan oleh kelainan diluar saluran
empedu yang menekan, misalnya kelainan jinak atau ganas. Striktur
atau stenosis umumnya disebabkan oleh fibrosis akibat peradangan
lama, infeksi kronis, iritasi oleh parasit, iritasi oleh batu, maupun
trauma operasi. Striktur akibat keganasan saluran empedu seperti
 adenokarsinoma dan kolangio-karsinoma bersifat progresif sampai
menimbulkan obstruksi total. Kelainan jinak ekstra duktal akan terlihat
gambaran kompresi duktus koledokus yang berbentuk simetris. Tumor
ganas akan mengadakan kompresi pada duktus koledokus yang
berbentuk ireguler.
c. Tumor ganas intraduktal akan terlihat penyumbatan lengkap berupa
ireguler dam menyebabkan pelebaran saluran empedu bagian
proksimal. Gambaran seperti ini akan tampak lebih jelas pada PCT,
sedangkan pada ERCP akan tampak penyempitan saluran empedu
bagian distal tumor.
d. Tumor kaput pankreas akan terlihat pelebaran saluran pankreas. Pada
daerah obstruksi akan tampak dinding yang ireguler.

3.11 Tatalaksana8
Tatalaksana ikterus sangat tergantung pada penyakit dasar penyebabnya. Jika
penyebabnya adalah penyakit hepatoseluler, biasa ikterus akan menghilang
sejalan dengan perbaikan penyakitnya. Jika penyebabnya adalah sumbatan
bilier ekstra-hepatik biasanya membutuhkan tindakan pembedahan.
a. Tatalaksana kolelitiasis
Pada pasien dengan kolelitiasis dapat dilakukan tindakan operatif
kolesistektomi, yaitu dengan mengangkat batu dan kandung empedu.
Kolesistektomi dapat berupa kolesistektomi elektif konvensional
(laparatomi) atau dengan menggunakan laparaskopi.
Indikasi kolesistektomi elektif konvensional maupun laparaskopik adalah
adalah kolelitiasis asimptomatik pada penderita diabetes mellitus karena
serangan kolesistitis akut dapat menimbulkan komplikasi berat. Indikasi
lain adalah kandung empedu yang tidak terlihat pada kolesistografi oral,
 yang menandakan stadium lanjut, atau kandung empedu dengan batu
besar, berdiameter lebih dari 2 cm karena batu yang besar lebih sering
menyebabkan kolesistitis akut dibandingkan dengan batu yang lebih kecil.
Indikasi lain adalah kalsifikasi kandung empedu karena dihubungkan
dengan kejadian karsinoma.
b. Tatalaksana tumor ganas saluran empedu
Tatalaksana terbaik adalah dengan pembedahan. Adenokarsinoma saluran
empedu yang baik untuk direseksi adalah yang terdapat pada duktus
koledokus bagian distal atau papilla Vater. Pembedahan dilakukan dengan
cara Whipple, yaitu pankreatiko-duodenektomi.
c. Tatalaksana atresia bilier
Tatalaksana atresia bilier ekstrahepatik adalah dengan pembedahan.
Atresia bilier intrahepatik pada umumnya tidak memerlukan pembedahan
karena obstruksinya relatif bersifat ringan. Jenis pembedahan atresia bilier
ekstrahepatik adalah portoenterostomi teknik Kasai dan bedah
transplantasi hepar.
Bedah dekompresi portoenterostomi. Langkah pertama bedah
portoenterostomi adalah membuka ligamentum hepatoduodenale untuk
mencari sisa saluran empedu ekstrahepatik yang berupa jaringan fibrotik.
Jaringan fibrotik ini diikuti terus kearah hilus hati untuk menemukan
ujung saluran empedu yang terbuka di permukaan hati. Rekonstruksi
hubungan saluran empedu di dalam hati dengan saluran cerna dilakukan
dengan menjahitkan yeyunum ke permukaan hilus hati. Apabila atresia
hanya terbatas pada duktus hepatikus komunis, sedangkan kandung
empedu dan duktus sitikus serta duktus koledokus paten, maka cukup
kandung empedu saja yang disambung dengan permukaan hati di daerah
hilus. Pada bayi dengan atresia saluran empedu yang dapat dikoreksi
 langsung, harus dilakukan anastomosis mukosa dengan mukosa antara sisa
saluran empedu dan duodenum atau yeyunum.
Komplikasi pascabedah adalah kolangitis berulang yang timbul pada 30-
60% penderita yang dapat hidup lama. Kolangitis umumnya mulai timbul
6-9 bulan setelah dibuat anastomosis. Pengobatan kolangitis adalah
dengan pemberian antibiotik selama dua minggu.
Jika dilakukan transplantasi hati, keberhasilan transplantasi hati setelah
satu tahun berkisar antara 65-80%. Indikasi transplantasi hati adalah
atresia bilier intrahepatik yang disertai gagal hati.
d. Tatalaksana tumor kaput pankreas
Sebelum terapi bedah dilakukan, keadaan umum pasien harus diperbaiki
dengan memperbaiki nutrisi, anemia, dan dehidrasi. Pada ikterus ibstruksi
total, dilakukan penyaliran empedu transhepatik sekitar 1 minggu
prabedah. Tindakan ini bermanfaat untuk memperbaiki fungsi hati.
Bedah kuratif yang mungkin berhasil adalah pankreatiko-dudenektomi
(operasi Whipple). Operasi Whipple ini dilakukan untuk tumor yang masih
terlokalisasi, yaitu pada karsinoma sekitar ampula Vateri, duodenum, dan
duktus koledokus distal. Tumor dikeluarkan secara radikal en bloc, yaitu
terdiri dari kaput pankreas, korpus pancreas, duodenum, pylorus, bagian
distal lambung, bagian distal duktus koledokus yang merupakan tempat
asal tumor, dan kelenjar limf regional
 BAB 4
PEMBAHASAN
Terdapat 3 jenis ikterus berdasarkan lokasi penyebabnya, yaitu ikterus prahepatik
(hemolitik), ikterus intrahepatik (parenkimatosa), dan ikterus ekstrahepatik
(obstruktif). Pada ikterus obstruktif, kemampuan produksi bilirubin adalah normal,
namun bilirubin yang dibentuk tidak dapat dialirkan ke dalam usus melalui sirkulasi
darah oleh karena adanya suatu sumbatan (obstruksi).
Berdasarkan anamnesis didapatkan laki-laki 54 tahun sesuai dengan teori kasus
ikterus obstruksi post-hepatik terbanyak mengenai usia 50 – 59 tahun 29,3%. Kasus
ikterus obstruksi post-hepatik dapat mengenai jenis kelamin laki-laki dan perempuan
dimana jenis kelamin laki-laki sebanyak 65,9%.2
Pasien datang dengan keluhan lemah, badan berwarna kuning, nyeri perut kanan atas,
sesak nafas, rasa berdebar debar, demam, BAK berwarna kunig teh, BAB berwarna
pucat. Warna urin gelap seperti teh dikarenakan adanya peningkatan kadar bilirubin
direk yang larut dalam air, menyebabkan tingginya kadar bilirubin dalam plasma,
sehingga kadar bilirubin yang berlebih dalam plasma tersebut akan diekskresikan
melalui urin dan menyebabkan warna urin menjadi lebih gelap seperti teh. Warna
feses seperti dempul Perubahan warna feses menjadi dempul disebabkan karena
berkurangnya ekskresi bilirubin ke dalam saluran pencernaan. Trias charcot untuk
menentukan klinis batu kantung empedu seperti; demam, nyeri perut kanan atas,
jaundice.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan ;kulit :ikterik,mata: CA+/+; SI+/+; Mulut:
sublingual ikterik +; abdomen: murphy sign (+) hepatopslenomegali; ext: akral
dingin, crt> 2”; Warna kuning pada sklera mata, sublingual, dan jaringan lainnyaHal
ini diakibatkan karena adanya peningkatan kadar bilirubin dalam plasma yang
terdeposit pada jaringan ikat longgar, salah satu diantaranya adalah sklera dan
sublingual. Nyeri pada kuadran kanan atas abdomen dikarenakan implikasi pada saraf
yang mempersarafi vesika felea, yaitu plexus coeliacus. Nyeri hebat ini sering disertai
dengan rasa mual dan muntah.
Pada pemeriksaan bilirubun didapatkan peningkatan bilirubun direk 2,38mg/dL.
Peningkatan kadar bilirubin indirek lebih sering terjadi akibat adanya penyakit
hepatoseluler, sedangkan apabila terjadi peningkatan bilirubin direk biasanya terjadi
karena adanya obstruksi pada aliran ekskresi empedu.
Pada pemeriksaan USG Cholecystitis akut, tak tampak tanda obstruksi bilier
intra/ekstra hepatal saat ini, Hepatomegali suspek ec hepatitis akut, Ascites minimal
Splenomegali, Pada teori hal yang perlu kita perhatikan pada pemeriksaan USG
adalah Besar, bentuk, dan ketebalan dinding kandung empedu, Saluran empedu yang
normal mempunyai diameter 3 mm, Ada atau tidaknya massa padat di dalam lumen
yang mempunyai densitas tinggi disertai bayangan akustik (acoustic shadow), dan
ikut bergerak pada perubahan posisi, hal ini menunjukan adanya batu
empedu,Apabila terdapat kecurigaan penyebab ikterus obstruktif adalah karena
karsinoma pankreas, dapat terlihat adanya pembesaran pankreas lokal maupun
menyeluruh, perubahan kontur pankreas, penurunan ekhogenitas, serta dapat
ditemukan adanya pelebaran duktus pankreatikus.
Tatalaksana pada pasien ini diberikan IVFD NaCl 0.9 % 20 tpm; Diet lunak rendah
lemak; Injeksi omeprazole 2x40mg IV; Sucralfat syr 3x IC PO; SF 3x200mg PO
Transfusi PRC 6 bag target HB ≥9gr/dL, 1 bag/hari. Berdasarkan teori tatalaksana
ikterus sangat tergantung pada penyakit dasar penyebabnya. Jika penyebabnya adalah
penyakit hepatoseluler, biasa ikterus akan menghilang sejalan dengan perbaikan
penyakitnya. Jika penyebabnya adalah sumbatan bilier ekstra-hepatik biasanya
membutuhkan tindakan pembedahan.
 BAB 5
PENUTUP
Telah dilaporkan pasien laki-laki berusia 54 tahun dengan jaundice ec cholesistisis
akut, anemia gravis dan dispepsia. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (pemeriksaan laboratorium dan, USG
abdomen). Pasien telah dirawat di ruangan rawat inap flamboyan selama 7 hari
dipulangkan dengan keluhan minimal yaitu anemia dan badan kuning dan nyeri perut
kanan atas.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Sulaiman, Ali. Pendekatan klinis pada pasien ikterus. In: Aru W Sudoyo, et al.
Buku ajar ilmu penyakit dalam Jilid 1. 5th Ed. Jakarta: Penerbitan FKUI;
2007.p.420-3.
2. Pratt & Kaplan. 2012. Jaundice. Dalam Longo, Fauci, Kasper, Jameson,
Loscalzo (Ed.). Harrison’s Principle of Internal Medicine 18th Ed (volume I),
324-29. United States of America: The McGraw-Hill Companies.
3. Snell, Richard S. Anatomi klinik. 6th Ed. Jakarta: Penerbitan buku kedokteran
EGC; 2006.p.240-7, 288-91.
4. Eroschenko, Victor P. Dygestive system: liver, gallbladder, and pancreas. In:
Difiore’s atlas of histology with functional correlations. 11th Ed. USA:
Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
5. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. The liver bilirubinemias. In:
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. United States of America:
Mc Graw Hill; 2007.p.297-8.
6. Murray RK, Granner DK. Biokimia Harper. 27th ed. Jakarta: EGC;
2005.p.285-300.
7. Aditya PM, Suryadarma IGA. Laporan kasus: sirosis hepatis. Bali: Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana; 2012.
8. Sjamsuhidajat, R. Buku ajar ilmu bedah. 3th Ed. Jakarta: Penerbitan buku
kedokteran EGC; 2010.p254-7,663-7,672-82,717-82.
9. Silbernagl S, Lang F. Teks & atlas berwarna patofisiologi. Jakarta: Penerbitan
buku kedokteran EGC; 2006.p.140,166.
10. Widiastuty AS. Patogenesis batu empedu. Palembang: Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah; 2010.
11. Schwartz Si. Manifestations of gastrointestinal disease. In: Principles of
surgery. 5th Ed. Singapore: McGraw-Hill; 1989.p.1091-1099.
12. Purnomo B, Hegar B. Biliary atresia in infants with cholestasis. Jakarta:
Fakultas kedokteran universitas Indonesia; 2008
13. Pedoman interpretasi data klinik. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia; 2011.p15-26, 56-62.