3

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas
2.1.1 Identitas Pasien :
Nama : Nn. SM
Usia : 21 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Sumatera Selatan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal Pemeriksaan : Jumat, 18 Maret 2022
2.2 ANAMNESIS :
2.2.1 Keluhan utama
Demam sejak 4 hari yang lalu
2.2.2 Riwayat Penyakit sekarang
Demam sejak 4 hari yang lalu, demam dirasakan terus-menerus, turun saat diberi
obat penurun panas lalu naik lagi. Pasien merasa badannya lemas sejak demam.
Pasien juga mengeluh mual terus menerus sejak 4 hari yang lalu. Mual tidak
berkurang, namun bertambah berat ketika makan. Mual disertai muntah. Satu hari
sebelum MRS pasien muntah sebanyak 2x setelah makan, dan tadi pagi sebelum
MRS muntah 1 kali berisi cairan. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak
kemarin. Tidak didapatkan keluhan mimisan (-), perdarahan gusi (-). BAK seperti
biasanya. Pasien belum bisa BAB sudah 3 hari. Nafsu makan pasien menurun
sejak sakit
2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit serupa disangkal
2.2.4 Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat penurun panas.
2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga
 4

Riwayat kontak batuk (-). Ibu penderita tidak didapatkan riwayat penyakit dam
alergi apa pun. Ayah penderita tidak didapatkan riwayat penyakit dan alergi
apapun. Riwayat kontak rokok (-)
2.2.6 Riwayat Alergi
Alergi terhadap obat-obatan, makanan, cuaca tertentu disangkal.
2.3 Pemeriksaan Fisik Awal
Keadaan umum : Tampak sakit sedang.
Kesadaran : Compos mentis, GCS : 456
2.3.1 Tanda tanda vital :
Tensi : 119/84 mmHg
Nadi : 98x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 38.8°C
2.3.2 Data Atropometri :
Berat badan : 53 kg
Tinggi badan : 159 cm
BMI : (52)/(159)2 = 20,9
Kesan : Gizi Baik
2.3.3 Pemeriksaan Sistematis
Pemeriksaan Deskripsi
Kepala Bentuk dan ukuran : normocephali
Rambut: hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Ubun-ubun :tertutup, rata
Trauma (-)
Wajah Bentuk : wajah simetris
Pembengkakan : -
Wajah dismorfik : -
Mata Bentuk : normal, tidak ada kelainan, kedudukan kedua bola mata simetris,
tidak eksoftalmus
Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemis (-/-), secret (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Kornea : kanan dan kiri jernih
 5

Pupil : kanan dan kiri bulat simetris (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+),
Isokor
Telinga Bentuk :normotia, simetris,
Sekret : -/-
Hidung Tidak ada perdarahan
Bibir Mukosa bibir : pucat (-) , kering (-), sianosis (-)
Gigi geligi Normal
Mulut bentuk : tidak ada kelainan
mukosa pipi : merah, basah (+), pucat (-)
perdarahan gusi : (-)
Lidah bentuk dan ukuran : normal, lidah kotor (-)
Tonsil Tonsil tidak membesar (T1/T1), Hiperemis (-)
Faring Hiperemis (-), uvula di tengah.
Leher bentuk : tidak ada kelainan
KGB tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
JVP : normal
Toraks Paru :
Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis,
retraksi sela iga (-)
Palpasi : Taktil fremitus kanan menurun dibandingkan dengan kiri
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi :Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) fase
ekspirasi
Jantung :
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis, thrill (-)
Palpasi : tidak teraba ictus cordis dan thrill, massa (-)
Perkusi : pembesaran jantung (-)
Auskultasi : BJ I/ II normal (tidakmengeras/melemah), murni reguler, Bising
sistole dan diastole (-), Gallop (-).
Abdomen Inspeksi : Datar (+)
Auskultasi: Bising usus terdengar normoperistaltik
Perkusi : Timpani (+),shifting dullnes (-), undulasi (-), puddle sign (-)
 6

Palpasi : Dinding perut : Soefl (+)

hepar,lien, dan ginjal : tidak teraba
nyeri tekan (+) epigastrium
Ekstremitas Capillary refill time (CRT) < 2 detik, akral teraba hangat; Tidak didapatkan
ptekie, anemis, sianosis, ikterus, dan edema.
- Pemeriksaan tambahan : Uji Rumple Leede (-)

- Differential diagnosis :
• Dengue Fever
• Dengue haemorragic fever
• Demam Tifoid
• Demam Chikungunya
• Malaria
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab tanggal 18 Maret 2022
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi Lengkap pg/ml
Hemoglobin 12.4 gr/dl L: 12,5-17
P: 11,5-16
 7

Eritrosit 4.29 juta/uL L: 4,4-5,6

P: 3,8x5,0
Leukosit 3.000 ribu/uL 3.200-10.000
Trombosit 93.000 ribu/mm3 170-380
Hematokrit 34 % L: 40-48
P: 35-45
Index Eritrosit pg/ml
MCV 78.8 fL 80 – 100
MCH 28.9 Pg 28 – 34
MCHC 36.7 % 32 – 36
Hitung Jenis Leukosit pg/dl
Basofil 0 % 0-6
Neutrofil 78 % 36 - 73
Limfosit 20 % 15 - 45
Eosinofil 0 % 0-2
Monosit 2 % 0 – 11
Imunoserologi
Dengue Fever Test
Dengue IgG Negatif Negatif
Dengue IgM Negatif Negatif
NS1 Dengue Positif Reaktif

2.5 Resume
Pasien demam sejak 4 hari yang lalu, demam dirasakan naik turun, turun
saat diberi obat penurun panas lalu naik lagi. Pasien merasa badannya lemas.
Pasien mengeluh mual terus menerus sejak 4 hari yang lalu. Mual tidak
berkurang, namun bertambah berat ketika makan. Mual disertai muntah (+). Satu
hari sebelum MRS pasien muntah sebanyak 2x setelah makan, dan tadi pagi
sebelum MRS muntah 1 kali berisi cairan. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati
sejak kemarin. Tidak didapatkan keluhan mimisan (-), perdarahan gusi (-). BAK
seperti biasanya. Pasien belum bisa BAB sudah 3 hari. Nafsu makan pasien
 8

menurun sejak sakit. Riwayat ISPA, ikterik, alergi, adanya kemerahan pada wajah
atau tungkai serta riwayat penyakit keluarga disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien sadar, tampak sakit ringan dengan
kesadaran compos mentis (GCS: 456). Tanda vital dengan tekanan darah 119/84
mmHg, Nadi 98x/menit, RR 20x/menit, Suhu 38.8℃. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan abdomen datar, soefl dan terdapat nyeri tekan epigastrium. Pada
pemeriksaan penunjang darah lengkap didapatkan penurunan Trombosit, NS1
dengue positif dan peningkatan SGOT.
2.6 Diagnosis
- Working Diagnosa :
Dengue fever
2.7 Planning Pemeriksaan Penunjang
1. DL serial
2. Fungsi Hati
2.8 Penatalaksanaan
Tatalaksana awal
Medikmentosa
1. Infus Kristaloid Asering 30cc/kgBB  1.590cc/24 jam (22tpm)
2. Injeksi Metamizole 3x1 prn
3. Ranitidin 200mg 2x1 ac
4. Domperidone 10mg 3x1 ac
5. Psidii syr 3x1 C
6. Curcuma 3x1
Non Medikamentosa
1. Pasien diobservasi tanda-tanda vital
2. Istirahat sampai klinis membaik

2.9 KIE
1. Memberi edukasi kepada keluarga terkait penyakit yang diderita beserta
perjalanan penyakitnya
 9

2. Memberi edukasi kepada keluarga terkait tanda-tanda bahaya yang dapat

terjadi pada anak, dan keluarga harap segera melaporkannya ke tenaga
kesehatan
3. Memberi edukasi kepada keluarga terkait komplikasi yang dapat timbul
2.10 Komplikasi
Dehidrasi, syok, kegagalan pernafasan akibat edem paru, efusi pleura,
perdarahan masif dan gangguan elektronik
2.11 Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam

2.12 Follow Up
Tgl Subjective Obejctive Assignment Planning

19/03/22 Panas (-) Ku : Sadar, tampak Dengue Fever 1. Infus Kristaloid

lemas (+) sakit ringan Asering
pusing (+) GCS : 456 30cc/kgBB 
mual (+) BB : 53kg 1.590cc/24 jam
muntah (+) TB : 159cm (22tpm)
mimisan (-) Tensi : 110/70 mmHg 2. Injeksi
gusi N: 77x/m Metamizole 3x1
berdarah (-) RR: 18x/m, prn
Nyeri ulu T:36,5℃ 3. Ranitidin
hati (+) Kepala : normocephali 200mg 2x1 ac
BAK (+) Mata : normal, tidak 4. Domperidone
BAB hitam ada kelainan, 10mg 3x1 ac
(-) sudah Hidung : normosepta 5. Psidii syr 3x1 C
bisa BAB secret (-/-) 6. Curcuma 3x1
Makan Mulut : tonsil T1/T1,
sedikit, uvula di tengah, faring Supportif
minum hiperemis (-),bibir Istirahat sampai
sedikit kering (-), mukosa klinis membaik
 10

lembab (+)
Leher : KGB dan Monitoring
tiroid: dbn, kaku 1.DL serial
kuduk (-) 2.Observasi TTV
Thorax : simetris +/+,
retraksi -/-, vesikuler
+/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
Jantung : S1/S2
reguler, murmur -/-,
gallop -/-
Abdomen : nyeri tekan
epigastrium
Ekstremitas atas :
hangat CRT<2dtk
Ekstremitas Bawah :
hangat CRT <2dtk
Genetalia : Tidak
diperiksa
Rumple leed (-)

Pemeriksaan Lab tanggal 19 Maret 2022

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi Lengkap pg/ml
Hemoglobin 14.1 gr/dl L: 12,5-17
P: 11,5-16
Eritrosit 4.81 juta/uL L: 4,4-5,6
P: 3,8x5,0
Leukosit 3.400 ribu/uL 3.200-10.000
Trombosit 63.000 ribu/mm3 170-380
Hematokrit 38 % L: 40-48
 11

P: 35-45
Index Eritrosit pg/ml
MCV 78.8 fL 80 – 100
MCH 29.3 Pg 28 – 34
MCHC 37.2 % 32 – 36
Hitung Jenis Leukosit pg/dl
Basofil 0 % 0-6
Neutrofil 37 % 36 - 73
Limfosit 45 % 15 - 45
Eosinofil 0 % 0-2
Monosit 18 % 0 – 11
Imunoserologi
Dengue Fever Test
Dengue IgG Negatif Negatif
Dengue IgM Negatif Negatif
NS1 Dengue Positif Reaktif
Widal Negatif Negatif
Tanggal Subjective Obejctive Assignment Planning

21/03/22 Panas (-) Ku : sadar, tampak Dengue 1. Infus Kristaloid

lemas (+) sakit ringan Fever (Asering) 22 tpm
pusing (-) GCS : 456 2. Injeksi Metamizole
mimisan (-) BB : 53kg 3x1 prn
gusi TB : 159cm 3. Ranitidin 200mg
berdarah Tensi : 110/70 mmHg 2x1 ac
(-) N: 80x/m 4. Domperidone 10mg
sesak (-) RR: 20x/m, 3x1 ac
Batuk (-) T:36,3℃ 5. Psidii syr 3x1 C
Pilek (-) Kepala : normocephali 6. Curcuma 3x1
nyeri ulu Mata : normal, tidak
hati (-) ada kelainan, Supportif
mual (-) Hidung : normosepta Istirahat sampai klinis
muntah (-) secret (-/-) membaik
 12

BAK (+) Mulut : tonsil T1/T1,

BAB (+) uvula di tengah, faring Monitoring
Makan dan hiperemis (-),bibir 1. DL serial
minum kering (-), mukosa 2. Observasi TTV
bertambah lembab (+)
Leher : KGB dan
tiroid: dbn, kaku kuduk
(-)
Thorax : simetris +/+,
retraksi -/-, vesikuler
+/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
Jantung : S1/S2
reguler, murmur -/-,
gallup -/-
Abdomen : nyeri tekan
epigastrium (-)
Ekstremitas atas :
hangat CRT<2dtk
Ekstremitas Bawah :
hangat CRT <2dtk
Genetalia : Tidak
diperiksa

Pemeriksaan Lab Tanggal 21 Maret 2022

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi Lengkap pg/ml
Hemoglobin 12.9 gr/dl L: 12,5-17
P: 11,5-16
Eritrosit 4.48 juta/uL L: 4,4-5,6
 13

P: 3,8x5,0
Leukosit 9.100 ribu/uL 3.200-10.000
Trombosit 68.000 ribu/mm3 170-380
Hematokrit 36 % L: 40-48
P: 35-45
Index Eritrosit pg/ml
MCV 79.2 fL 80 – 100
MCH 28.8 Pg 28 – 34
MCHC 16.3 % 32 – 36
Kimia Klinik
Fungsi Hati
AST (SGOT) 52 U/L L: 37
P: 31
ALT (SGPT) 37 U/L L: 40
P: 31

Tanggal Subjective Obejctive Assignment Planning

22/03/22 Panas (-) Ku : sadar, tampak Dengue 1. Aff infus

lemas (+) sakit ringan Fever 2. Ranitidin 200mg 2x1
pusing (-) GCS : 456 ac
mimisan (-) BB : 53kg 3. Psidii syr 3x1 C
gusi TB : 159cm 4. Curcuma 3x1
berdarah Tensi : 110/70 mmHg
(-) N: 80x/m Supportif
sesak (-) RR: 20x/m, Istirahat sampai klinis
Batuk (-) T:36,3℃ membaik
Pilek (-) Kepala : normocephali
nyeri ulu Mata : normal, tidak Monitoring
hati (-) ada kelainan, 1. DL serial
mual (-) Hidung : normosepta 2. Observasi TTV
muntah (-) secret (-/-)
BAK (+) Mulut : tonsil T1/T1,
 14

BAB (+) uvula di tengah, faring

Makan dan hiperemis (-),bibir
minum kering (-), mukosa
bertambah lembab (+)
Leher : KGB dan
tiroid: dbn, kaku kuduk
(-)
Thorax : simetris +/+,
retraksi -/-, vesikuler
+/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
Jantung : S1/S2
reguler, murmur -/-,
gallup -/-
Abdomen : nyeri tekan
epigastrium (-)
Ekstremitas atas :
hangat CRT<2dtk
Ekstremitas Bawah :
hangat CRT <2dtk
Genetalia : Tidak
diperiksa

Pemeriksaan Lab Tanggal 22 Maret 2022

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi Lengkap pg/ml
Hemoglobin 12.5 gr/dl L: 12,5-17
P: 11,5-16
Eritrosit 4.36 juta/uL L: 4,4-5,6
P: 3,8x5,0
Leukosit 5.100 ribu/uL 3.200-10.000
 15

Trombosit 94.000 ribu/mm3 170-380

Hematokrit 35 % L: 40-48
P: 35-45
Index Eritrosit pg/ml
MCV 79.4 fL 80 – 100
MCH 28.7 Pg 28 – 34
MCHC 36.1 % 32 – 36
Hitung Jenis Leukosit pg/dl
Basofil 0 % 0-6
Neutrofil 25 % 36 - 73
Limfosit 59 % 15 - 45
Eosinofil 0 % 0-2
Monosit 12 % 0 – 11
Kimia Klinik
Fungsi Hati
AST (SGOT) 66 U/L L: 37
P: 31
ALT (SGPT) 57 U/L L: 40
P: 31
16