LAPSUS

TB PARU DAN DIH

Pembimbing
dr. Retna Dwi, Sp.P

Oleh
Kiplin Vivin
KSM ILMU PENYAKIT DALAM RSD
dr. SOEBANDI JEMBER 2019
 PENDAHULUAN

Proporsi penderita
Tuberkulosis paru di dunia
relatif kecil (5-15%), namun
Indonesia merupakan salah Permasalahan :
satu negara penyumbang Terapi TB jangka panjang dan
terbanyak kasus TB dunia. efek sampingnya
Enam negara dengan insiden seperti makin meningkatnya
TB paru tertinggi adalah India, risiko dan angka kejadian efek
Indonesia, China, Nigeria, samping obat Hepatotoksik
Pakistan dan Afrika selatan
(WHO, 2016).

Insidens hepatotoksisitas imbas obat/ drug induced hepatotoxicity (DIH) secara umum
dilaporkan sebesar 1:10.000 sampai 1:100.000
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. H
 Umur : 41 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Gaplek Pasirian Lumajang
 Status : Menikah
 Pendidikan : SMA
 Suku : Madura
 Pekerjaan : Pedagang
 Agama : Islam
 Status Pelayanan : Pasien Umum
 No. RM : 250054
 Tanggal MRS : 26 Maret 2019
 Tanggal Pemeriksaan : 28 Maret 2019
ANAMNESIS
 Autoanamnesis dan heteroanamnesis kepada pasien dan istri pasien (28 Maret
2019 )
 Keluhan Utama : Muntah.
 RPS : keluhan mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu. Muntah lebih dari 3 kali
berupa sisa makanan, setiap kali muntah banyaknya kurang lebih setengah
gelas aqua muntah didahului mual. Pasien juga mengeluh badan terasa lemas
dan mengeluhkan nyeri perut bagian ulu hati dan kanan atas. Nyeri dirasakan
menetap dan tumpul, nyeri bertambah ketika makan. Demam (-) BAB cair (-)
BAK (+) hitam. Pasien juga mengeluh batuk sejak 2 bulan terakhir. Batuk
berdahak (+), bercak kemerahan (-). Saat itu pasien merasa demam hilang
timbul sejak 2 bulan terakhir.
ANAMNESIS
 RPD :

 TB paru

 RPK :

 Disangkal

 Riwayat Pengobatan : OAT Kategori 2 fase lanjutan (Rifampisin, Isoniazid,

Etambutol).
PEMERIKSAAN UMUM

 Keadaan Umum : Lemah

 Kesadaran : Composmentis
 Vital Sign :
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,9oC
PEMERIKSAAN KHUSUS

Kepala/Leher Thorak
Kepala : Cor:
A/I/C/D : -/+/-/- Inspeksi : ictus cordis
tampak di ICS V MCL S
Palpasi : ictus cordis
Leher :
teraba di ICS V MCL S
KGB : Pembesaran (-)
Perkusi : redup di ICS II-
Thyroid : Pembesaran IV PSL D s/d ICS V AAL S
(-)
Auskultasi : S1S2 tunggal,
JVP : Normal reguler, murmur (-)
PULMONALIS
Ventral Dorsal
Inspeksi: Inspeksi:
 Bentuk thoraks normal  Bentuk thoraks normal
 Simetris  Simetris
 Retraksi -/-  Retraksi -/-
 Ketinggalan gerak -/-  Ketinggalan gerak -/-
 Deviasi trakea -  
PULMONALIS
Ventral Dorsal

Palpasi: Palpasi:
•Letak trakea dan iktus kordis •Ruang antar iga teraba normal
normal •Nyeri tekan (–)
•Ruang antar iga teraba normal
•Nyeri tekan –
Ekspansi dada Ekspansi dada
N N N N
N N N N
N N N N
Fremitus raba Fremitus raba
N N N N
N N N N
N N N N

Perkusi : Perkusi :
S S S S
S S S S
S S S S S S S S
S S S S
Ventral Dorsal
Auskultasi : Auskultasi :
Suara nafas dasar: Suara nafas dasar:

Suara nafas tambahan: Suara nafas tambahan:

Rhonki Rhonki
+ + + +
+ + + +
+ + + +
 Wheezing Wheezing

- - - -

- - - -
- - - -
PEMERIKSAAN KHUSUS

Abdomen Ekstremitas
 Inspeksi: flat  Superior : akral hangat +/+,
 Auskultasi : bising usus (+) edema-/-,
normal  Inferior : akral hangat +/+, edema
-/-
 Palpasi : soepel, nyeri tekan
(-) epigastrium, nyeri ketok ginjal
(-),Hepatomegali (+)
 Perkusi : timpani
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal Satuan
HEMATOLOGI  
Hemoglobin 9,2 13.5-17.5 gr/dL
Leukosit 29,24 4.5-11.0 109/L
Hematokrit 25,9 36-46 %
Trombosit 240 150-450 109/L
FAAL HATI  
SGOT 450 10-35 U/L(37oC)
SGPT 279 9-43 U/L(37oC)
Bil Direk  13,34 0,2-0,4 mg/dL
Bil Total  15,60 <1,2 mg/dL
Lab 26 Maret 2019

GULA DARAH

Gluosa Sewaktu 123 < 200 Mg/dL

ELEKTROLIT

Natrium 127,0 135-155 mmol/L

Kalium 4,70 3.5-5.0 mmol/L

Chlorida 92,8 90-110 mmol/L

Calsium 2,01 2.15-2.57 mmol/L

Lab 29 Maret 2019

JENIS HASIL NORMAL SATUAN

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
FAAL HATI
Bil Direk 16,9 0,2-0,4 mg/dL
Billirubin Total 22,91 <1,2 mg/dL
SGOT 90 10-35 U/L(37oC)
SGPT 36 9-43 U/L(37oC)
Alkali Phosphat 1126 40-130 U/L
Albumin 1,8 3,4-4,8 gr/dL
ELEKTROLIT
Natrium 128,8 135-155 mmol/L
Kalium 3,74 3,5-5,0 mmol/L
Chlorida 95,1 90-110 mmol/L
Calsium 2,40 2,15-2,57 mmol/L
FOTO THORAX

Tgl 26 Maret 2019 Interpretasi

 Cor : Bentuk normal
 Pulmo : Tampak perselubungan non
homogen pada apeks paru sinistra,
Tampak infiltrat di regio inferior lapang
paru dextra.

 Kesan :
 Cordis : tak membesar
 Gambaran : TB Paru dd pneumonia
lobaris
ASSESMENT

 Diagnosis :
 TB paru + Drug-induced hepatotoxicity

 Diagnosis Banding
 Hepatitis virus akut
 Pneumonia Lobaris
PLANNING

 Planning Monitoring
• Vital Sign
• Saturasi O2
• Pemeriksaan darah lengkap
• Pemeriksaan faal hati
PLANNING

 Planinng Terapi
 Inj SNMC 2x1 amp (iv)
 Inj ranitidine 2x50 mg (iv)
 Inj santagesik 3x1
 inj meropenem 3x1
 p/o curcuma 3x1 tab
 Vascon 0,05
 OAT Stop
PLANNING

 Planning Edukasi
 Istirahat yang cukup
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga
(penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta
usaha pencegahan komplikasi)
 Menjaga kondisi lingkungan sekitar pasien agar mendukung
penyembuhan pasien
PEMBAHASAN
Textbook Pasien
TB Paru
Anamnesis
• Riwayat batuk kronis +
• Berkeringat pada malam hari -
• Batuk dengan dahak purulent +
• Batuk darah -
• Nyeri dada (pleuritic pain) -
• Sesak -
• Riwayat berdekatan dengan penderita TB -
Pemeriksaan fisik
• Wheezing -
Foto rontgen dada
• Fibroinfiltrat +
• Cavitas -
• Bercak milier -
PEMBAHASAN
Textbook Pasien
TB drug-induced hepatotoxicity
Anamnesis
• Riwayat memiliki penyakit TB +
• Riwayat mengkonsumsi OAT +
• Rasa sebah di perut -
• Mual muntah +
Pemeriksaan fisik
• Ikterus +
• Nyeri ulu hati +
• Nyeri di abdomen kuadran kanan atas +
Foto penunjang
• Infiltrat atau konsolidasi +
Hasil laboratorium
• Peningkatan SGOT dan SGPT > 3 kali dari batas +
normal atas
• Peningkatan bilirubin total > 1,5mg/dl +
TB DENGAN DIH

 DIFINISI

Menurut American Thoracic society dan international

DILI expert working group, DIH adalah kerusakan hepar
akibat obat antituberkulosis.
DIH adalah Efek samping yang parah pada hepar karena
anti tuberkulosis. Obat anti tuberkulosis dimetabolisme
terutama di hepar karena itu berpotensi hepatoktositas,
peningkatan AST, ALT, dan bilirubin total sebanyak 3
kali dari nilai normal (Soedarsono, dkk 2018).
Tingkat kemampuan OAT dalam menimbulkan DIH
Tingkat kemapuan OAT

Tinggi Isoniazid, Rifmpisin, Pirazinamid

Rendah Streptomisin, Entambutol

Drug indused hepatitis with anti-tuberkular chemoteraphy. 2007.

Manifestasi klinis
 Kerusakan Hepatoselular :
 Mual, muntah, dan anoreksia
 Ikterus (prognosis jelek)
Kriteria TB DIH
No Pasien tuberkulosis bisa dikatakan mengalami DIH jika:

1 Nilai fungsi hati dalam batas normal sebelum diberikan terapi OAT

2 Tidak mengkonsumsi alkohol dan zat kimia lainnya minimal 10 hari sebelum pengobatan
TB dimulai
3 Pasien harus mendapatkan obat isoniazid, pirazinamid, dan rifampisin dalam dosis normal
baik itu sendiri maupun kombinasi minimal 5 hari sebelum ditemukan nilai fungsi hati
yang abnormal
4 Ketika sedang mendapatkan terapi OAT terjadi peningkatan nilai fungsi hati di luar batas
normal, atau terjadi peningkatan bilirubin total > 1,5 mg/dl

5 Tidak ada sebab lain yang jelas ketika nilai tes fungsi hati meningkat

6 Ketika obat dihentikan, nilai fungsi hati menjadi normal atau menurun dari nilai yang
sebelumnya tinggi.
Kriteria TB DIH
 Klasifikasi TB DIH berdasarkan SGOT dan SGPT

Definisi TB drug induce liver injury menurut WHO Adverse drug reaction terminology

Stadium 1 (ringan) Meningkat < 2 kali dari nilai normal (ALT 51-125 u/L)

Stadium 2 (ringan) Meningkat 2,5-5 kali dari nilai normal (ALT 126-250 u/L)

Stadium 3 (sedang) Meningkat 5-10 kali dari nilai normal (ALT 251-500 u/L)

Stadium 4 (berat) Meningkat lebih dari 10 kali dari nilai normal (ALT >500 u/L)
 ISONIZID

N-acetyltransferase 2(NAT-2) acetyl-isoniazid acetyl hydrazine

Hepatotoksik
ISONIAZID

Microsomal enzyme cytochrome

P4502E1(CYP2E1)
ion asetil onium ion
reaktif, asetil radical,
ketene

N-hidroksil-asetil-
acetyl-diazine
hidrazine
RIFAMPISIN

RIFAMPISIN Sitokrom P-450 Xenosensing pregnane X

(CYPP3A4) reseptor (PRX)

Fase 1 dan fase 2 metabolis

obat

metabolisme toksik
PIRAZINAMID
PIRAZINAMID

Asam pyrazoinic

CYP450 kadar NAD

Radikal bebas radikal bebas

Merusak hepatosit
Tatalaksana TB dengan DIH
 SGOT, SGPT > 5 kali : OAT Stop
 SGOT, SGPT > 3 kali, gejala (+) : OAT stop
 SGOT SGPT > 3 kali, gejala (-) teruskan pengobatan, dengan
pengawasan
Tatalaksana TB dengan DIH
 Paduan OAT yang dianjurkan:
 Stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ).
 bilirubin, SGOT, SGPT), maka tambahkan Isoniazid (H/INH)
desentisasi sampai dengan dosis penuh (300mg).
 Selama itu perhatkan klinik dan periksa laboratorium saat INH
dosis penuh, bila klinik dan laboratorium normal, tambahkan
rifampisin, desensitisasi sampai dengan dosis penuh (sesuai berat
badan). Sehingga paduan obat menjadi RHES.
 STOP Pirazinamid
PENATALAKSAAN WHO
 Serum ALT meningkat tiga kali dari normal.
 Dua regimen obat anti tuberkulosis yang hepatotoksik yaitu 9 bulan
pengobatan dengan isoniazid dan rifampisin, ditambah etambutol; 2
bulan dengan isoniazid, rifampisin, streptomisin dan etambutol, diikuti
dengan 6 bulan pengobatan 6 bulan dari isoniazid dan rifampisin; 6-9
bulan pengobatan dari rifampisin, pirazinamid dan etambutol.
 Selain dua regimen OAT yang hepatotoksik, dapat menggunakan terapi
satu OAT yang hepatotoksik yaitu penggunaan obat isoniazid,
etambutol, dan streptomisin selama 2 bulan, diikuti pengobatan
isoniazid dan etambutol selama 10 bulan (WHO, 2009).
Menurut pedoman nasional tuberkulosis dari kementrian kesehatan pada tahun
2014, adalah sebagai berikut tergantung penyebabnya :

Penyebab Regimen yang dianjurkan

Rifampisin 2HES/1OHE
Isoniazid 6-9RZE
Pirazinamid 9HR
Isonizid/Rifampisin SE + Salah satu golongan quinolon 18-24
bulan
TERIMAKASIH