FormulirF

Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Nomor
:
Tahun
:
(diisi oleh KER)

PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN ETIK RISET

Kepada :

Sekretaris Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran
Universitas Trisakti
Jakarta

Judul Riset

: Pengaruh kualitas tidur dengan timbulnya akne vulgaris pada pelajar SMA

X.
Peneliti Utama

: Marlene kamil

NIM

: 030.11.179

Kontak Person
Nama

: Marlene Kamil

Bagian

Alamat

: Jl. Cikini VII no 4 Jakarta Pusat

Telepon: 081380796311
Faksimili

Email

: marlenekamil@hotmail.com

DATA RISET
1.

Penyerahan penelaahan riset : (Beri tanda X pada kotak tersedia)

Baru

Perbaikan

dari riset nomor

(tulis nomor riset sebelumnya)

Perbaikan lanjutan

: dari riset nomor

(tulis nomor riset sebelumnya)

2.

Tanggal dimulai riset : September 2014

3.

Perkiraan tahapan waktu berlangsungnya riset : 3 bulan (Oktober-Desember 2014)

4.

Apakah peneliti mengajukan permohonan pendanaan dari luar institusi ? *

ya
tidak
(Bila tidak, langsung ke pertanyaan no.5)
(Bila ya, berilah penjelasan tentang Badan Pendana dan lampirkan aplikasinya)

5. Uraikan dengan singkat dan jelas tentang latar belakang ilmiah riset ini.
Karena tidak ada seorangpun yang tidak sama sekali tidak pernah menderita akne vulgaris,
terutama pada remaja/ pelajar.
6. Uraikan dengan singkat dan jelas tujuan serta hipotesis riset ini!
Tujuan riset untuk mengetahui pengaruh kualitas tidur dengan timbulnya akne vulgaris pada
pelajar SMA X.

Hipotesis riset ini adalah terdapat pengaruh kualitas tidur dengan timbulnya akne
vulgaris pada pelajar SMA X.
7. Uraikan dengan singkat dan jelas hasil signifikan yang diharapkan dari riset ini!

Terdapat pengaruh antarah kualita tidur dengan timbulnya akne vulgaris.

8. Uraikan dengan singkat semua cara pengumpulan data yang digunakan dalam riset ini yang
berkaitan dengan subjek

penelitian (misalkan wawancara, pengukuran tinggi badan,

pengambilan darah perifer/vena dan lain-lain)

Siswi yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi akan di lakukan obsservasi dan
akan di berikan kuesioner akne vulgaris dan kualitas tidur yang menggunakan epworth
sleepness scale.

9.

Uraikan tentang kemungkinan bahaya, risiko atau kerugian, yang berkaitan dengan cara
pengumpulan data yang dijelaskan pada nomor 7 di atas, dan upaya-upaya apa yang dapat
dilakukan untuk mencegah,dan meminimalkannya.

Kerugian yang mungkin terjadi adalah kesalahan pada pengisian kuesioner, oleh
karena itu peneliti akan menjelaskan tata cara pengisian kuesionernya sehingga tidak
terjadi kesalahan dalam pengisian kuesioner.
10. Jelaskan secara singkat fasilitas tersedia yang dapat digunakan untuk mengatasi
kemungkinan terjadinya peristiwa atau hal-hal yang tidak menyenangkan subjek penelitian
akibat cara pengumpulan data yang disebutkan pada pertanyaan nomor 7 di atas.
Tidak ada fasilitas yang disediakan, karena pengumpulan data pada penelitian ini tidak
bersifat invasif.
11. Jelaskan manfaat untuk subjek penelitian yang dapat diperoleh bila mengikuti kegiatan riset
ini.
Menambah wawasan dan pengetahuan tentang pengaruh kualitas tidur dengan akne
vulgaris. Sehingga kedepannya pelajar dapat menghindari untuk terjadinya akne vulgaris.
12. Adakah insentif yang diberikan kepada subjek penelitian?

Ada / Tidak

13. Bila ada, jelaskan insentif yang diberikan :

Tidak ada
14. Uraikan dengan singkat cara merekrut subjek penelitian.
Subjek penelitian diambil dengan menggunakan random sampling pada pelajar SMA X.
15. Uraikan kriteria inklusi dan eksklusi subjek penelitian.

Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah siswa siswi SMA X yang berusia 15-17
tahun, siswa siswi SMA X yang masih aktif, dan siswa siswi SMA X yang bersedia
mengukuti penelitian.
Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah siswa siswi SMA X yang tidak beredia
mengukuti penelitian, siswa siswi SMA X yang mengalami gangguan tidur kronik, subjek
yang tidak kooperatif, dan siswa siswi yang tidak hadir saat penelitian.

16. Adakah hubungan khusus antara peneliti dan subjek riset?

Tidak ada
17. Lampirkan salinan format Informed Consent dan materi penjelasan yang telah diberikan
kepada subjek riset!
18. Siapa yang memberikan penjelasan tentang riset ini kepada subjek penelitian?
Peneliti riset
19.Apakah ada hubungan khusus antara si pemberi penjelasan dan subjek penelitian?
Tidak
20.Kapan penjelasan itu diberikan?
Sebelum dilakukan pengisian kuesioner dan observasi pada pelajar.
21.Apakah subjek penelitian dapat memberikan persetujuan (Informed Consent) sendiri?*

Ya
Tidak

Bila tidak, mengapa?

22. Siapa yang akan diberi penjelasan dan siapa yang akan memberikan persetujuan (Informed
Consent)?
Penjelasan diberikan kepada kepala sekolah, wali kelas, dan siswa siswi. Persetujuan akan
diberikan oleh siswa siswi.

Pernyataan
Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa semua penjelasan yang diberikan adalah benar
dan bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan riset di atas.

Status Peneliti
Peneliti Utama

* Coret yang tidak perlu

Nama
Marlene kamil

Tanggal

Tanda tangan

INFORMED CONSENT

Penelitian ini adalah penelitian mengenai pengaruh kualitas tidur dengan timbulnya
akne vulgaris. Hasil penelitian ini diharapkan adanya pengaruh kualitas tidur dengan
timbulnya akne vulgaris. Hasil penelitian ini juga diharapkan dapat dijadikan masukan untuk
mencegah timbulnya akne vulgaris pada pelajar SMA.
Oleh karena itu, kami mengharapkan saudara bisa ikut serta dalam penelitian ini. Bila
saudara bersedia, maka peneliti akan membagikan kuesioner untuk diisi oleh saudara. Semua
hasil penelitian ini akan dirahasiakan.
Bila saudara ada pertanyaan, saudara dapat menghubungi peneliti di nomor
081380796311
Saudara berhak menolak berpartisipasi dalam penelitian ini. Bila saudara bersedia
untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, saudara dapat membubuhkan tanda tangan pada
formulir persetujuan di bawah ini.

Jakarta, .. 20.

Marlene Kamil

FORMULIR PERSETUJUAN

Semua penjelasan di atas telah disampaikan dengan baik dan telah saya pahami. Dengan
menandatangani formulir ini saya SETUJU untuk ikut dalam penelitian ini.
Nama Peserta Penelitian

Tanggal

Tanda Tangan