1

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Kasus-kasus penyakit paru di Indonesia umumnya berkisar antara TB, asma, kanker paru, dan pneumonia. Empat penyakit ini sangat lazim ditemui di rumah-rumah sakit di Indonesia, masyarakat awam pun relatif familiar dengan penyakit di atas. Namun sebenarnya ada salah satu penyakit paru yang kejadiannya tidak terlalu sering namun kerap terjadi karena terdapat penyakit paru lain yang mendasarinya, yakni penyakit infeksi paru akibat infeksi jamur yang disebut Aspergillosis1. Aspergillosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh moulds

saphrophyte dari genus Aspergillus yang dapat ditemukan di tanah, air, dan tumbuhan yang mengalami pembusukan. Spesies Aspergillus yang sering menyebabkan infeksi pada manusia Aspergillus fumigatus, yang banyak menyebabkan banyak kasus bola jamur (Aspergilloma).2 Aspergilloma merupakan fungus ball (bola jamur/ misetoma) yang kadang dapat dijumpai pada kavitas yang terdapat pada parenkim paru akibat penyakit paru sebelumnya. Penyakit yang paling sering mendasarinya adalah Tuberkulosis. Selain itu adalah infeksi dengan nekrosis, sarkoidosis, fibrosis kistik dan bula emfisema. Fungus ball ini dapat bergerak didalam kavitas tersebut namun tidak menginvasi dinding kavitas. Adanya fungus ball dapat menyebabkan terjadinya hemoptisis berulang1.

1.2.

Batasan Masalah Laporan kasus ini membahas seputar Aspergilloma paru pada manusia.

1.3.

Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum Untuk memenuhi tugas Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Ilmu Penyakit Paru, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara RS Haji Adam Malik. 1.3.2. Tujuan Khusus Untuk menambah pengetahuan mengenai Aspergilloma yang menyerang paru manusia.

BAB II LAPORAN KASUS DAN DISKUSI

2.1. Laporan Kasus IDENTITAS PRIBADI : Tn S : 51 tahun : Nelayan : Lingkungan I Suka Damai Kelurahan Pangkalan Batu, Kecamatan Brandan Barat Kab. Langkat

Nama Umur Pekerjaan Alamat

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Masuk: 16 Juli 2012, pukul 02.30 WIB

ANAMNESIS : Batuk darah : Batuk, nyeri dada : Batuk darah dialami os sejak 7 hari yang lalu memberat dalam 2 hari ini, warna merah terang, volume 50cc/kali batuk, frekuensi 4-5 kali/hari. Riwayat batuk darah dijumpai Agustus 2005 selama 1 bulan dan Januari s/d Juni 2012, batuk darah berupa bercak darah bercampur dahak dan hilang timbul. Batuk dialami os sejak 6 bulan lalu, berdahak warna putih, volume 1/4 sdt/kali batuk, bau tidak dijumpai. Nyeri dada dirasakan os sejak 6 bulan lalu, pada dada kiri, nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri menjalar ke punggung, nyeri bertambah bila os batuk darah. Sesak napas dialami os sejak 6 bulan yang lalu, sesak timbul bila os beraktivitas berat, sesak tidak berhubungan dengan cuaca. Napas berbunyi (mengi) tidak dijumpai.

Keluhan utama Keluhan tambahan Telaah -

Keluhan respiratorik :

Keluhan sistemik -

Demam tidak dijumpai. Keringat malam tidak dijumpai. Penurunan nafsu makan tidak dijumpai. Mual dijumpai. Penurunan berat badan tidak dijumpai. Nyeri sendi tidak dijumpai, sulit menelan tidak dijumpai, suara serak tidak dijumpai. Riwayat minum OAT dijumpai Agustus 2005 dari dokter RS Tanjung Pura berdasarkan klinis dan radiologis, tetapi os hanya minum OAT 1 bulan, diberhentikan karena os merasa sudah sembuh. Januari 2012 s/d sekarang os minum OAT dari dokter RS Tanjung Pura berdasarkan klinis dan radiologis.

Riwayat merokok dijumpai selama 5 tahun, 5-10 batang/ hari. (IB: 50) jenis filter, hisapan dangkal, os berhenti merokok sejak berumah tangga. Riwayat pekerjaan nelayan 30 tahun Riwayat keluarga menderita hipertensi(+), DM (-), tumor (-), asma (-). Sebelumnya os dirawat di RS. Tanjung pura selama 3 hari karena batuk darahnya, kemudian dirujuk ke RS HAM untuk penanganan selanjutnya. RPT RPO : TB paru : OAT (FDC)

Status Present : Sens : CM TD Pols RR : 170/100 mmHg : 104 x/menit, reg, : 20 x/menit, reg Anemia Ikterik Dyspnoe T/V cukup. Clubb finger Oedem Sianosis TB BB BMI : 165 cm : 60 kg : 22,04 kg/m2, : (+) : (- ) : (- ) Temp : 36,7oC : (-) : (-) : (-)

KU / KP / KG : sedang/sedang/normoweight. Status Lokalisata Kepala Mata Leher Dada : deformitas (-) : Konjungtiva palpebra pucat (-/-) , ikterik (-/-), ptosis (-/-), : TVJ R+2cm H2O,pembesaran KGB(-). : Jantung Inspeksi : iktus kordis (-)

enophtalmus (-/-)

Palpasi

: iktus kordis teraba pada 1 cm medial ICR V linea midclavikula sinistra

Perkusi : batas jantung atas : ICR III Sinistra batas jantung kanan : linea parasternal dekst ICR IV batas jantung kiri sinistra ICR V : 1 cm medial L. midclavikula

Auskultasi: suara jantung 1 dan 2 tunggal, murmur (-) , ekstra sistolik (-), gallop (-)

Toraks Anterior -Inspeksi: Simetris, venektasi (-), vena kolateral (-) -Palpasi: Stem fremitus ki<ka, kesan melemah di lapangan atas paru kiri -Perkusi: Sonor memendek pada lapangan atas paru kiri -Auskultasi: Suara pernapasan: vesikular melemah pada lapangan atas paru kiri Suara tambahan : wheezing (-) Ronki kering (+) kedua paru Toraks Posterior -Inspeksi : simetris -Palpasi : stem fremitus ki<ka, kesan melemah di lapangan atas paru kiri -Perkusi : sonor memendek pada lapangan atas paru kiri -Auskultasi: Suara pernapasan: vesikular melemah pada lapangan atas paru kiri Suara tambahan : wheezing (-) ronki kering (+) pada kedua paru Abdomen : soepel, peristaltik (+) N, hepar/lien/renal: tidak teraba Ekstremitas: Superior : akral hangat, edema (-/-),

nikotin stain (-/-), HPOA(-/-), sianosis (-/-), clubbing finger (+/+) Inferior : akral hangat, edema (-/-), HPOA (-/-), sianosis (-/-) clubbing finger (+/+) Hasil Pemeriksaan Laboratorium (16-07- 2012) di RS HAM: WBC RBC HGB PLT Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil : 12,76x 103/mm : 4,62x 106/mm : 13,30 g% : 392 x 10/mm : 81,80 % : 11,80 % : 4,70 % : 1,60%

Basofil : 0,100%

Analisa Gas Darah: (tanpa oksigen) - pH - pCO2 - pO2 - HCO3 - Tot CO2 - BE - Sat O2 : 7,43 : 33,5 mmHg : 60,3 mmHg : 21,9 mmol/L : 22,9 mmol/L : -1,7 mmol/L : 90,4 %

Faal Hati -SGOT: 13 U/L -SGPT : 8 U/L Faal Ginjal

-Ureum -Creatinin

: 32,00 mg/dL : 0,64 mg/dL

Metabolisme karbohidrat -KGD sewaktu: 113,00 mg/dl Elektrolit -Natrium (Na): 126 mEq/L -Kalium (K) : 4,5 mEq/L -Klorida (Cl) : 107 mEq/L Kesan AGDA: Darah vena

FOTO TORAKS PA,TGL. 16 Juli 2012 di RS HAM

KV kurang Skapula sedikit superposisi Klavikula simetris Trakea medial Kosta intak Konsolidasi homogen di lapangan atas paru kiri, batas tidak tegas Crescent sign pada lapangan atas paru kiri CTR 56%

Resume Pasien laki-laki, 51 tahun datang ke RS HAM dengan keluhan batuk darah dialami os sejak 7 hari yang lalu memberat dalam 2 hari ini, warna merah terang, volume 50cc/kali batuk, frekuensi 4-5 kali/hari. Riwayat batuk darah dijumpai Agustus 2005 selama 1 bulan dan Januari s/d Juni 2012, batuk darah berupa bercak darah bercampur dahak dan hilang timbul. Batuk dialami os sejak 6 bulan lalu, berdahak warna putih, volume 1/4 sdt/kali batuk. Nyeri dada dirasakan os sejak 6 bulan lalu, pada dada kiri, nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri menjalar ke punggung, nyeri bertambah bila os batuk darah. Sesak napas dialami os sejak 6 bulan yang lalu, sesak timbul bila os beraktivitas berat. Mual dijumpai. Riwayat minum OAT dijumpai Agustus 2005 dari dokter RS Tanjung Pura berdasarkan klinis dan radiologis, tetapi os hanya minum OAT 1 bulan, diberhentikan karena os merasa sudah sembuh. Januari 2012 s/d sekarang os minum OAT dari dokter RS Tanjung Pura berdasarkan klinis dan radiologis. Riwayat merokok dijumpai selama 5 tahun, 5-10 batang/ hari. (IB: 50) Riwayat pekerjaan nelayan 30 tahun. Riwayat keluarga menderita hipertensi(+). Sebelumnya os dirawat di RS. Tanjung pura karena batuk darahnya, kemudian dirujuk ke RS HAM untuk penanganan selanjutnya. RPT: TB paru. RPO: OAT (FDC). Pemeriksaan Fisik:

10

Leher Toraks -Inspeksi -Palpasi -Perkusi -Auskultasi

: TVJ R+2cm H2O. : simetris, venektase (-), vena kolateral (-) : stem fremitus ki<ka, kesan melemah di lapangan atas paru kiri : sonor memendek pada lapangan atas paru kiri : Suara pernapasan: vesikular melemah pada lapangan atas paru kiri Suara tambahan : wheezing (-) Ronki kering (+) kedua paru

Ekstremitas superior dan inferior: CF (+/+) Pemeriksaan Laboratorium: Leukositosis, hiponatremia. Pemeriksaan Radiologis: Konsolidasi homogen di lapangan atas paru kiri, batas tidak tegas. Crescent sign pada lapangan atas paru kiri

DIAGNOSA BANDING : 1. Jamur paru dengan hemaptoe berat + TB Paru dalam pengobatan kategori 1 (fase lanjutan) + hipertensi stage II 2. Tumor paru dengan hemaptoe berat + TB Paru dalam pengobatan kategori 1 (fase lanjutan) + hipertensi stage II 3. TB Paru dalam pengobatan kategori 1 (fase lanjutan) dengan hemaptoe berat + hipertensi stage II 4. Pneumonia dengan hemaptoe berat + TB Paru dalam pengobatan kategori 1 (fase lanjutan) + hipertensi stage II 5. Susp MDR TB + hipertensi stage II

11

DIAGNOSA SEMENTARA : Jamur paru dengan hemaptoe berat + TB Paru dalam pengobatan kategori

I (fase lanjutan) + Hipertensi stage II PENATALAKSANAAN

Nonmedikamentosa: Menenangkan pasien dan edukasi cara batuk yang benar Memosisikan pasien sesuai kondisi penyakitnya (bila diperlukan, posisi trendelenburg) Pemantauan hemaptoe Diet rendah garam Medikamentosa: O2 1-2 l/i IVFD NaCl 0,9% + 1 amp Adona Ac 20 gtt/i Inj. Transamin 1amp/ 8 jam i.v Inj Vit. K 1 amp/ hari i.m Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam OAT (FDC fase lanjutan) 1x4 tab 3xseminggu Codein 3x 20 mg Paracetamol 3x500 mg Vit B Complex tab 3 x 1 Amlodipin 1x5mg Hasil Konsul Kardiologi 16-7-2012 Diagnosa: Terapi: Amlodipine 1x 5 mg Lain-lain sesuai TS Hipertensi stage II + Hemaptoe berat ec TB Paru

12

RENCANA PEMERIKSAAN Foto toraks PA ulang, foto toraks lateral kiri USG toraks Analisa sputum : DS: BTA 3x, bakteri gram +/- , jamur. Kultur sputum : BTA/RT, Bakteri/ST, jamur Tumor marker (CEA, NSE, Cyfra 21-1, SCC), albumin, elektrolit ulang Sitologi sputum Bronkoskopi TTLB CT Scan toraks Diskusi

2.2.

2.2.1. Definisi Aspergilloma, juga dikenal misetoma/bola jamur (fungus ball) adalah koloni jamur yang terdapat dalam kavitas tubuh seperti paru-paru. Misetoma biasanya terdiri dari Aspergillus fumigatus, dan merupakan bentuk non-invasif aspergillosis paru1. Aspergilloma paru dapat berkembang pada individu yang sebelumnya telah memiliki penyakit paru dengan kavitas pada parenkim parunya yang disebabkan berbagai kondisi seperti tuberkulosis, sarkoidosis, silikosis, atau bronkiektasis1. Pada kasus diatas, pasien memiliki riwayat penyakit TB paru sejak tahun 2005 sampai sekarang. Hal ini menunjukkan adanya proses inflamasi yang kronis pada parenkim paru akibat infeksi TB, sebagaimana terlihat pada hasil foto toraksnya yang menunjukkan gambaran adanya kavitas.

2.2.2. Etiologi

13

Spesies Aspergillus merupakan moulds saphrophyte yang banyak dijumpai di tanah, air, dan tumbuh-tumbuhan yang membusuk. Lebih dari 200 spesies Aspergillus telah diidentifikasi, dan Aspergillus fumigatus merupakan penyebab infeksi yang terbanyak pada manusia dimana >90% menyebabkan aspergillosis invasif dan non-invasif. Aspergillus flavus menyebabkan aspergillosis invasif sebanyak 10%, sedangkan Aspergillus niger dan Aspergillus terreus sebanyak 2%2. Aspergilloma terjadi pada pasien dengan imunitas normal, namun secara struktural paru-paru tidak normal, dengan rongga atau kavitas yang sudah ada sebelumnya. Jamur akan berdiam dikavitas dan mampu tumbuh bebas dari gangguan karena sistem imun tidak dapat menembus kedalam rongga. Ketika jamur bermultiplikasi, mereka membentuk sebuah bola yang terdiri dari jaringan yang mati dari paru-paru disekitarnya, mukus, dan debris lainnya1. Masuknya spora jamur Aspergillus pada manusia umumnya melalui inhalasi dengan masa inkubasi yang tidak diketahui. Aspergillus dapat menyerang semua ras dan jenis kelamin dengan perbandingan yang sama, dan dapat mengenai semua usia2.

2.2.3. Patogenesis Aspergilloma Paru Aspergillus Sp. menghasilkan banyak konidia kecil (mikrospora berukuran 2-3 m) yang mudah diaerosol. Setelah menghirup konidia tersebut, orang yang atopik sering mengalami reaksi alergi berat terhadap antigen konidia. Sistem imun alamiah akan berusaha menyingkirkan spora mulai dari lapisan mukosa dan gerakan silia pada saluran pernafasan. Selanjutnya, jika spora sudah terlanjur masuk, akan ada perlawanan dari makrofag melalui proses fagositosis disertai peran neutrofil. Pada paru, makrofag alveolar mampu menelan dan menghancurkan konidia. Namun, beberapa spesies Aspergillus memproduksi metabolit toksin yang menghambat proses fagositosis3.

14

Aspergilloma terjadi ketika konidia yang terhirup masuk ke dalam kavitas yang sudah terbentuk, membesar, bergerminasi, dan menghasilkan banyak hifa dalam ruang paru abnormal, dan dapat menginvasi pembuluh darah3,4. Secara histologis, aspergilloma merupakan gambaran dari adanya fungus ball (misetoma), yakni sebuah konglumerasi seperti massa dari hifa yang tumpang tindih dengan fibrin, debris seluler, mukus, dan produk darah lainnya. Misetoma ini dapat mengalami kalsifikasi menjadi gambaran amorf atau seperti cincin dari foto toraks5. Drainase inadekuat diduga memfasilitasi pertumbuhan Aspergillus di dinding kavitas. Fungus ball dapat bergerak disekeliling kavitas, tetapi biasanya tidak menginvasi sekitar parenkim paru atau pembuluh darah. Mayoritas kasus lesi akan tetap stabil tetapi pada 10% kasus, aspergilloma ukurannya akan berkurang atau sembuh menghilang secara spontan tanpa pengobatan. Aspergilloma jarang membesar6.

Aspergilloma, atau misetoma menandakan infeksi saprofitik yang terjadi pada pasien dengan penyakit dasar struktural paru. Secara patologi, aspergilloma

15

terdiri dari kombinasi hifa jamur, debris seluler, dan mucus di sekeliling kavitas. Dinding kavitas umumnya tersusun atas jaringan fibrosa sel-sel inflamasi, dan pembuluh darah, dimana sistem perdarahan utama berasal dari sirkulasi bronkial. Penyakit paru struktural yang menjadi penyebab utama aspergilloma pada pasien adalah penyakit yang menyebabkan pembentukan kavitas, akibat riwayat tuberkulosis. Penyakit paru struktural lainnya adalah sarkoidosis, bula, abses, dan bronkiektasis. Penyakit-penyakit tersebut dapat mengganggu pembersihan normal organisme, yang memungkinkan terjadinya infeksi7. 2.2.4. Patofisiologi Gejala Aspergilloma Paru Kebanyakan pasien dengan aspergilloma bersifat asimptomatik. Ketika gejala muncul, pasien dapat mengalami hemoptisis bahkan hemoptisis berat dan mengancam jiwa, khususnya pada pasien yang memiliki riwayat tuberkulosis. Perdarahan biasanya terjadi dari pembuluh darah bronkial, dan dapat terjadi karena invasi ke pembuluh darah pada permukaan kavitas, pengeluaran endotoksin dari jamur, atau iritasi mekanis dari pembuluh darah yang terpapar di dalam kavitas akibat gerakan fungus ball. Pasien dapat mengeluhkan batuk, sesak yang berhubungan dengan penyakit paru yang mendasari, dan demam, yang dapat disebabkan oleh penyakit paru yang mendasari serta dapat juga disebabkan oleh terjadinya superinfeksi bakteri di dalam kavitas6. 2.2.5. Diagnosis Aspergilloma Diagnosis Aspergilloma paru biasanya didasarkan pada manifestasi klinis dan gambaran radiografi disertai penemuan Aspergillus sp secara serologis maupun mikrobiologis8. a. Manifestasi Klinis Kebanyakan pasien aspergilloma merupakan asimptomatik. Gejala yang sering muncul adalah hemoptisis ringan, namun terkadang hemoptisis berat atau yang mengancam jiwa juga dapat terjadi, terutama pada kasus-kasus yang didasari tuberculosis. Perdarahan tersebut dapat berasal dari pembuluh darah bronchial, yang disebabkan oleh invasi lokal

16

pembuluh darah di batas-batas kavitas, pelepasan endotoksin dari fungus, maupun iritasi mekanis dari vaskularisasi yang terbuka di dalam kavitas oleh pergerakan fungus ball. Gejala lain yang juga dapat terjadi adalah batuk dan sesak nafas akibat penyakit paru yang mendasari, dan demam akibat superinfeksi bakteri8. Pada kasus ini, pasien mengeluhkan batuk darah (hemaptoe) yang berat dan berulang, dan diduga kuat oleh karena adanya misetoma pada kavitas yang terbentuk akibat superinfeksi bakteri, yang diinisiasi oleh infeksi TB yang telah diderita sebelumnya. b. Pemeriksaan Penunjang Foto toraks sangat bermanfaat untuk menunjukkan adanya massa pada kavitas yang telah ada sebelumnya. Gambaran aspergilloma terlihat berupa massa intra-kavitas yang dikelilingi udara yang membentuk gambaran sabit (crescent air), mobile dan paling sering terlihat di lobus atas paru. Perubahan posisi fungus ball setelah perubahan posisi pasien dari supine menjadi prone merupakan tanda lain dari aspergilloma. CTscan dada dapat dilakukan untuk memvisualisasikan aspergilloma yang tidak terlihat dengan foto thorax. Gambaran radiologi ini juga bisa ditemukan pada kasus neoplasma, abses, kista hidatid, dan granulomatosis dengan poliangitis8. Pada kasus ini, pada gambaran foto terlihat gambaran berupa massa intra-kavitas yang dikelilingi udara yang membentuk gambaran sabit (crescent air) di lapangan atas paru kiri. Sputum mudah dikontaminasi oleh saprophytic fungi, sehingga hasil positif berulang akan adanya hifa fungal pada hapusan sputum dapat diterima sebagai tanda yang cukup bermakna untuk diagnosis aspergilloma9. Kultur sputum untuk Aspergillus sp ditemukan positif pada 50% kasus. Serum IgG antibodi terhadap Aspergillus ditemukan positif pada mayoritas kasus, tetapi bisa menjadi negatif pada pasien yang mendapat terapi kortikosteroid. Antigen Aspergillus telah ditemukan pada

17

cairan BAL pasien aspergilloma, namun nilai diagnostik dari test ini masih bervariasi8. Pada kasus ini, sebaiknya segera dilakukan kultur sputum untuk memastikan ada tidaknya Aspergillus sp, sehingga diagnosis cepat ditegakkan.

(Sumber: Korean Journal of Internal Medicine 19:38-42, 2004)

(Sumber: Korean Journal of Internal Medicine 19:38-42, 2004)

18

2.2.6. Penatalaksanaan Penatalaksanaan untuk seorang pasien yang aspergilloma adalah dengan pemberian anti jamur yang sistemik maupun yang lokal, reseksi pembedahan, dan penatalaksanaan yang konservatif. Penatalaksanaan yang sering dilakukan hnaya untuk paliatif10. Penatalaksanaan defenitif untuk aspergilloma adalah reseksi pembedahan , Namun, hal ini sangat kontraindikasi karena berhubungan dengan disfungsi paru yang berat. Komplikasi dari pembedahan ini adalah pendarahan, fistula bronkopleura, infeksi dan empyema10. Bronchial Arterial Embolization (BAE) telah digunakan dalam

penatalaksanaan hemoptisis pada aspergilloma. Namun, BAE biasanya efektifnya hanya sementara dan terjadi kembali hemoptisis mungkin karena keterlibatan pembuluh darah kolateral di sekitarnya. BAE kelihatannya lebih cocok hanya sebagai prosedur jembatan pada pasien dengan hemoptisis massif sampai reseksi bedah aspergiloma dapat dilakukan. Juga, terapi radiasi telah menunjukkan keefektifan untuk aspergilloma, bahkan pada pasien dengan hemoptisis masif. Modalitas ini telah direkomendasikan untuk kasus-kasus kekambuhan hemoptisis yang mengancam kehidupan setelah BAE.10 Ada dua indikasi utama untuk Bronchial arterial embolization (BAE), yaitu: 1. Sebagai terapi paliatif untuk pasien yang akut, hemoptisis yang masif yang tidak ada indikasi pembedahan. 2. Sebagai penatalaksanaan preoperatif untuk memberhentikan pendarahan10. Itraconazole merupakan antijamur yang teradministrasi secara oral dengan aktivitas melawan A.fumigatus dan penetrasi jaringan yang tinggi ke dalam paru. Pemakaian itraconazole untuk aspergilloma telah dilaporkan dalam beberapa studi. Data dari stud-studi ini menunjukkan pemakaian itraconazole dalam rentang dosis antara 200 sampai 400 mg/hari selama 6 sampai 18 bulan menghasilkan perbaikan radiografis dan simptomatis pada hampir dua pertiga

19

pasien dan mempunyai tempat untuk pengobatan aspergilloma. Level serum itraconazole tidak diukur di berbgai studi, tetapi hasil studi dari pengobatan aspergilloma paru dengan itraconazole ( 100 200 mg/dl) menunjukkan hasil yang baik level itraconazole dengan kavitas kavitas aspergilloma. Itraconazole bekerja lambat , penggunaannya tidak terlalu berperan dalam hempotisis yang mengacam jiwa. Kemudian, kejadian kembali aspergilloma sering terjadi karena putus penggunaan obatnya. Penambahan kejadian resistensi sekunder pada itraconazole dapat terjadi dengan penggunaan yang lama10. Penatalaksanaan pada psaien ini masih belum spesifik (menggunakan antijamur) oleh karena penjajakan belum selesai seluruhnya.

20

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. Aspergilosis Paru: Saat Jamur Melakukan Invasi ke Paru: Diakses dari: http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=480 Aspergilosis. Diakses dari: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3432/1/08E00886.pdf 3. Harman, 2012) 4. Mitchell, Thomas G. 2008. Mikologi. Dalam: Brooks, Geo F., Butel, Janet S., Morse, Stephen A. Mikrobiologi Kedokteran Jawetz, MElnick, dan Adelberg. Ed.23. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC: 662 5. Grimm, 2012) 6. Zmeili, O.S. and Soubani, A.O. 2007. Pulmonary Aspergillosis: A Clinical Update. Q J Med 2007; 100:317334 7. Gotway, Michael B, et al. 2002. Pictorial Essay: The Radiologic Spectrum of Pulmonary Aspergillus Infections. Journal of Computer Assisted Tomography. 26(2):159173 8. Kousha,M., Tadi,R., & Soubani, A.O. 2011. Pulmonary Aspergillosis: a clinical review. European Respiratory Review 2011: Vol.20: 121, 156-174 9. Lee, S.H., etc. 2004. Clinical Manifestations and Treatment Outcomes of Pulmonary Aspergilloma. Korean Journal of Internal Medicine . 2004. 19: 38-42 10. Fisherman,A.P., etc. Fishermans Pulmonary Disease and Disorders, ed.4th. New York: McGraw-Hill. 2008. 20-30 Lars. 2012. Aspergillosis, Thoracic. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/353200-overview (accessed July 25, Eloise M. 2012. Aspergillosis. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/296052-overview (accessed July 25,