LABEL PASIEN Ruang/Kelas :

Nama Pasien :
Diagnosa :
Tgl_Lahir :
No. RM : Tanggal/Jam :
PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI ()
1 Indikasi tindakan 1. Pasien yang berkeliaran, mempunyai gangguan
restraint mental.
2. Pasien tidak sadarkan diri, berusaha untuk
melepaskan alat medis dari tubuhnya.
3. Pasien dengan hiperaktivitas motorik yang tak
terkontrol, menghambat / menolak implementasi
pelayanan klinis.
4. Pasien dengan perilaku agresif terhadap dirinya
sendiri atau orang lain
2 Faktor risiko 1. Dampak fisik : Atrofi otot, hilangnya / berkurangnya
restraint densitas tulang, ulkus decubitus, infeksi nosokomial,
strangulasi, penurunan fungsional tubuh, stress
kardiak, inkontinensia
2. Dampak psikologis : depresi, penurunan fungsi
kognitif, isolasi emosional, kebingungan
(confusion) dan agitasi
3 Tindakan restraint Fiksasi pergelangan tangan / kaki, Isolasi dan restraint
kimia (obat-obatan)
4 Tujuan tindakan Menyediakan pelayanan yang berpusat kepada pasien
restraint dan memastikan keselamatan pasien.
5 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Tanda
benar dan jujur dan memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau Tangan
berdiskusi .

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga telah menerima informasi Tanda
sebagaimana diatas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya, dan telah Tangan
memahaminya serta akan menjalankan tindakan pencegahan sesuai dengan
informasi yang diberikan.