ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN

KEGAWATDARURATAN
MATA

Maya Lesmana
Instalasi Gawat Darurat
PMN RS. Mata Cicendo Bandung
Definisi
Asuhan keperawatan merupakan proses atau
rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan
yang diberikan secara langsung kepada klien
di berbagai tatanan pelayanan kesehatan.
Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah
keperawatan sebagai suatu profesi yang
berdasarkan ilmu dan kiat
keperawatan,bersifat humanistic,dan
berdasarkan pada kebutuhan objektif klien
untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.
Proses Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosis
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
Diagnosa Keperawatan
Definisi:
Penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga, atau masyarakat terhadap
masalah kesehatan/proses kehidupan yang
aktual atau potensial.
Diagnosa keperawatan  dasar pemilihan
intervensi keprwtn yg merpakan tanggung
gugat perawat ( NANDA, 1990)
Pertanyaan ???...
 Apakah boleh membuat
diagnosa keperawatan dengan
menggunakan kata-kata yang
biasa kita gunakan?
Sejarah singkat...
 1953: istilah diagnosa keperawatan
diperkenalkan oleh V. Fry u/ mendeskripsikan
langkah yang diperlukan dalam
mengembangkan keperawatan
 1973: ANA (American Nurse Association)
menerbitkan standar praktik
 1973: konferensi pertama diagnosis
keperawatan  National Group for the
Classification of Nursing Diagnosis
(NGCND)
 1980: Social Policy Statement ANA
Lanjutan...
Yang mendefinisikan keperawatan sebagai
“diagnosis dan pengobatan terhadap
respons manusia atas masalah kesehatan
yang aktual atau potensial” (ANA, 1980)
 1982: NGCD berubah mejadi NANDA
(North American Nursing Diagnosis
Association)
 1990: jurnal Diagnosa Keperawatan
pertama milik Nanda di terbitkan
lanjutan
 1993: diterbitkan ICNP (internasional
Classification for Nursing Practice) terdiri
dari diagnosa, intervensi dan hasil
 Konferensi Nasional ke-3 NANDA
menghasilkan: Taksonomi I Diagnosis
Keperawatan Nanda; terdiri dari sembilan
pola respons manusia
 2000: NANDA menyetujui Taksonomi II
terdiri dari 13 domain, 106 kelas, 155
diagnosa
Jawaban
 Perawat perlu “bahasa spesifik” untuk
menggambarkan disiplin keilmuannya
 Sistem Klasifikasi Diagnosa Keperawatan
mempermudah perawat mengenali pola
respon manusia dan mempermudah
komunikasi dengan sesama perawat lintas
negara
Tujuan Pemberian Asuhan
Keperawatan
 Membantu individu untuk mandiri
 Mengajak individu atau masyarakat
berpartisipasi dalam bidang kesehatan
 Membantu individu mengembangkan potensi
untuk memelihara
 kesehatan secara optimal agar tidak
tergantung pada orang lain dalam
memelihara kesehatannya
 Membantu individu memperoleh derajat
kesehatan yang optimal
Carpenito, L. J.,& Duespohl, T.A.
(1985)
 Kesehatan adalah keadaan sejahtera
menurut klien; tidak lagi didasarkan pada
adanya penyakit fisik
 Kesehatan adalah keadaan dinamis dan
selalu berubah, dipengaruhi oleh pola
interaksi masa lalu& masa kini
 Individu adalah ahli bagi dirinya sendiri dan
bertanggungjawab mencari& menolak
layanan kesehatan
Karena lokasi mata di daerah kepala dan
wajah, seringkali trauma mata terjadi
bersamaan dengan trauma kepala (head
injury) dan trauma wajah. Maka adalah hal
yang penting untuk mengkaji dan
menagani ancaman kehidupannya terlebih
dahulu
RANGE OF VISION LOSS
(WHO)
Visual Aquity WHO definition

6/6 – 6/18 Normal

< 6/18 – 6/60 Visual Impirment

< 6/60 – 3/60 Severe Visual Impairment

< 3/60 -1/60 Blind

< 1/60 - PL Blind

PENGKAJIAN
1. Biodata
- Jenis Pekerjaan
- Jenis Pendidikan
2. Keluhan Utama
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Sering sekali pasien menceritakan telah tersiram cairan
atau tersemprot gas pada mata atau partikel-partikelnya
masuk ke dalam mata. Tanyakan kepada pasien :
 - Jenis zat kimia apa?
- Bagaimana terjadinya trauma tersebut?
- Kapan kejadiannya?
- Tindakn apa yg sdh dilakukan sebelum datang
berobat ?
- apa yg dirasakan pd saat kejadian ?
4. Riwayat Kesehatan Masalalu
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
6. Psikososial
7. Pola Aktivitas Sehari-hari
8. Pengkajian Fisik (Data Fokus)
 PEMERIKSAAN MATA

TAJAM PENGLIHATAN
◦ FUNGSI
PENGLIHATAN
◦ SNELLEN CHART 
JAUH
◦ SATU PERSATU 
BENGKAK 
KELOPAK MATA
DIANGKAT HATI-
HATI  TANPA TEK.
THD BOLA MATA
GERAK BOLA MATA
NILAI  ATAS, BAWAH, KIRI & KANAN
EXTERNAL EXAMINATION

EYELID
◦ LACERATION  DEPTH, AREA, AVULSION &
LACRIMAL APP.
◦ GLASS/FOREIGN BODY  EVERSION OF THE
EYELID
CONJUNCTIVA
◦ SUB CONJUNCTIVAL
BLEEDING/CHEMOSIS  SMALL
POSSIBILITY FOR PENETRATING
WOUND
◦ LOCAL CHEMOSIS  IOFB/SCLERAL
RUPTURE
CORNEA
DETERMINE  IOFB/ABRATION/WOUND
(PERFORATION/NOT)
AVULSION  SHAPE & AREA OF PROLAPS

ANTERIOR CHAMBER (AC)

◦ HYPHAEMA
◦ DEPTH
IRIS
◦ IRIDODIALISA
◦ IRIS SPHINCTER RUPTURE
◦ FOREIGN BODY
◦ PROLAPSED IRIS

PUPIL
◦ CONNECTION  INTRACRANIAL DAMAGE
◦ SIZE, SHAPE, LIGHT REFLEX
◦ BLUNT TRAUMA  PUPIL DILATED
LENS
◦ LENS OPACITIES (CATARACT),
ANTERIOR/POSTERIOR CAPSULE RUPTURE
◦ POSITION SUB-LUXATED/ DISLOCATED
◦ PERFORATING TRAUMA  ANTERIOR
CAPSULE RUPTURE
INTRA OCULAR PRESSURE
◦ PALPATION/ SCHIOTZ TONOMETRY
◦ LOW SCLERAL RUPTURE

ADDITIONAL EXAMINATION
◦ X RAY : IOFB, SEVERE TRAUMA  # OF SURROUNDING
BONES
◦ USG/SCANNING  # FLOOR & ORBITAL BONES, IOFB
DETECTION, POSTERIOR SEGMENT CANNOT BE
EXAMINED BY OPHTHALMOSCOP
TINDAKAN YANG PERLU
DILAKUKAN....
 Apabila klien merasa sakit, bantu dengan
analgetik topikal, untuk mencegah
blepharospasme, memfasilitasi pemeriksaan
yang adequat dan mengurangi
ketidaknyamanan
 Jika ada benda yang menempel/menancap,
dilakukan imobilisasi untuk mencegah
kerusakan lebih jauh
 Tutup mata menggunakan verban yang tidak
menekan untuk mengurangi nyeri karena
gerakan mata dan cedera lebih jauh
Lanjutan...
 Naikan bagian kepala tempat tidur, dg
harapan dapat menurunkan TIO dan
mengurangi nyeri,
 Trauma kimia: irigasi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d inkontinuitas jaringan, inflamasi akibat trauma
Intervensi:
 Kaji skala nyeri
 Anjurkan pasien untuk mengistirahatkan mata dengan
cara mengurangi aktivitas yang melibatkan mata
 Balut mata klien menggunakan verband untuk membatasi
gerak mata yang diharapkan mengurangi nyeri
 Lakukan kompres dingin atau hangat sesuai kondisi
 Kolaborasikan pemberian therapi (analgetik) dengan tim
dokter
2. Gangguan persepsi sensori visual b/d trauma,
kerusakan media refraksi
Intervensi:
 Orientasikan klien dengan lingkungan
 Adaptasikan klien dengan perubahan persepsi visual yang
di alami
 Identifikasi faktor-faktor yang dapat menimbulakn cidera
terkait dengan perubahan persepsi visual yang dialami
pasien bersama keluarga
 Dekatkan benda-benda yang dibutuhkan klien: bel
 Pasang pengaman tempat tidur
 Dorong keluarga untuk membantu klien apabila
dibutuhkan
Catatan:
Pada buku Diagnosis Keperawatan Aplikasi pada
Praktik Klinis, lynda Juall Carpenito:
Dengan menggunakan subkategori yang
dialami (penglihatn), masalah yang ada
akan dimunculkan dalam situasi klinis,
bagaimana cara perawat melakukan
intervensi, kriteria hasil yang akan muncul?
Dalam hal ini perawat harus mengkaji
respon individu terhadap penurunan
penglihatan dan melabeli respon yang
muncul secara spesifik, bukan defisit yang
dialami.
Lanjut:
Diagnosis Gangguan Persepsi Sensori lebih
bermanfaat secara klinis tanpa
penambahan defisit sensori, contoh:
Resiko Cidera berhubungan dengan
keterbatasan penglihatan
Pada Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Brunner & Suddarth,
Edisi 8 Volume 3, 2002
Unit 14 Fungsi Sensori Neural, Proses Keperawatan: Pasien
Gangguan Mata, bagian diagnosis, menyebutkan bahwa
diagnosa keperawatan utama pasien dapat meliputi:

Perubahan sensoris/persepsi (visual)

b/d trauma okuler, inflamasi, infeksi
tumor, penyakit stuktural atau
degenerasi sel fotosensitif
3. Kecemasan b/d perubahan status
kesehatan
Intervensi:
 Kaji tingkat kecemasan
 Berikan klien kesempatan untuk mengekspresikan
kecemasan yang di alami
 Berikan klien penjelasan mengenai perubahan status
kesehatan yang dialami dan kemungkinan
perkembangannya
 Dorong keluarga untuk memberikan dukungan kepada
pasien
4. Kurang Pengetahuan b/d kurang terpapar dengan
sumber-sumber informasi
Intervensi:
 Kaji tingkat pengetahuan klien
 Berikan klien informasi mengenai status kesehatan dan kemungkinan
perkembangannya
 Berikan klien informasi mengenai prosedur tindakan yang akan dilalui
 Berikan klien dan keluarga pendidikan kesehatan mengenai cara
perawatan luka dirumah
 Berikan klien dan keluarga pendidikan kesehatan mengenai cara
penggunaan obat
 Berikan klien dan keluarga pendidikan kesehatan mengenai waktu
kontrol dan kondisi apa saja yang mengharuskan pasien untuk datang
dan diperiksa ke rumah sakit
5. Resiko infeksi b/d luka yang terpapar
dengan lingkungan luar
Intervensi:
 Lakukan tindakan aseptik dan antiseptik saat
akan melakukan tindakan
 Tutup mata/luka dengan menggunakan verband
steril
 Jaga kebersihan lingkungan klien
 Anjurkan klien untuk melaporkan setiap tanda
yang tidak diharapkan seperti nyeri dan buram
mendadak
 Kolaborasikan pemberian antibiotik dengan tim
dokter
Kemungkinan diagnosa lain...
 Resiko Cidera b/d keterbatasan penglihatan
 Resiko Isolasi Sosial b/d ketakutan akan
cidera/rasa malu di luar rumah
 Defisit Perawatan Diri b/d gangguan penglihatan
 Resiko Gangguan Konsep Diri b/d keterbatasan
penglihatan
 Resiko ketidakefektifan penatalaksanaan
Program Teurapeutik b/d kurang pengetahuan
tentang kondisi, perawatan mata
 ......dst
Hasil yang Diharapkan
1. Mengalami peredaan nyeri
a. Menyeutkan bahwa rasa nyeri
berkurang
b. Menggunakan obat yang diberikan
c. Mengurangi aktivitas mata,
menggunakan balutan mata
d. Menggunakan pelindung
2. Menghadapi keterbatasan dalam
persepsi sensori
a. Nampak berorientasi terhadap waktu,
tempat, dan lingkungan sekitar
b. Berespon terhadap orang lain dengan
sewajarnya
3. Tampak Tenang dan terbebas dari
Ansietas
4. Mengucapkan pemahaman program terapi,
perawatan tindak lanjut dan kunjungan ke dokter
5. Menerima program penanganan dan
menjalankan anjuran secara aman dan tepat
a. Mencuci tangan sebelum meneteskan
tetes mata dan menggunakan obat
b. Melaporkan setiap tanda yang tak
diharapkan seperti nyeri dan buram
mendadak
c. Mengurangi aktivitas mata dengan
menggunakan balutan
d. Mengajukan pertanyaan yang perlu dan
berhubungan kepada perawat/dokter
Referensi:
 Carpenito, L.J. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi
Keperawatan. Ed. 2. Jakarta : EGC
 Carpenito, L.J. (2002). Diagnosa Keperawatan: Aplikasi pada
Praktik Klinis. Ed. 9. Jakarta :EGC
 Doengoes, Marylin E., 1989, Nursing Care Plans, USA
Philadelphia: F.A Davis Company.
 Smeltzer, S.C. (2002) Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner&Suddarth. Ed. 8.Vol. 3 Jakarta : EGC
 Lang GK. Ocular Trauma. Opthalmology. A Short
Textbook. 2000. New York: Thieme Stuttgat. Hal 517-
22
Haturnuhun ....