KATA PENGANTAR

Puji syukur Alhamdulillah atas berkat rahmat Allah

SWT “Buku Saku Akreditasi RS Paru Manguharjo Madiun”
dapat diselesaikan. Buku Ini diharapkan dapat menjadi
panduan dalam mensosialisasikan secara ringkas Standar
Akreditasi RS kepada seluruh Karyawan RS Paru
Manguharjo Madiun.
RS Paru Manguharjo Madiun merupakan satu-
satunya rumah sakit khusus Tipe C milik Pemerintah
Provinsi Jawa Timur di wilayah Jawa Timur Bagian Barat.
Oleh Karena itu, RS Paru Manguharjo Madiun dituntut untuk
memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan
paripurna dengan mengacu pada pelayanan yang berfokus
pada pasien serta memenuhi standar akreditasi yang
ditetapkan Pemerintah yakni Standar Akreditasi
Kementerian Kesehatan (STARKES).
Melalui Buku Saku Akreditasi ini diharapkan seluruh
karyawan RS dapat memberi pelayanan sesuai Standar
Akreditasi sehingga dapat memberikan pelayanan yang
berkualitas.
Akhir Kata, kami mengucapkan terima kasih kepada
para pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan Buku
Saku Akreditasi ini, semoga Allah SWT meridhoi kita semua
dan RS Paru Manguharjo Madiun lulus Akreditasi
PARIPURNA.

Madiun, 19 Desember 2022

Direktur
RS Paru Manguharjo Madiun
 dr. IDA NURROMDONI, Sp.P., M.Biomed
NIP. 19741016 200801 2 010

VISI MISI MOTTO

VISI
Menjadi Rumah Sakit Paru Berstandar Nasional dengan
Pelayanan Yang Berkeadilan dan Berkualitas

MISI
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan khususnya
paru dan pernafasan yang bermutu, efektif dan efisien
secara paripurna bagi masyarakat.
2. Menyelenggarakan manajemen yang transparan dan
akuntabel
3. Mengembangkan jejaring kemitraan, koordinasi dan
penelitian dengan lembaga dan institusi terkait dalam
penanganan kesehatan.

MOTTO

Melayani Dengan Sepenuh Hati

 POKJA SKP
Sasaran Keselamatan Pasien

N PERTANYAAN JAWABAN
O
I Sebutkan 6 Ada 6 sasaran keselamatan pasien
sasaran di RS (acuan: Permenkes RI No.
keselamatan 11 tahun 2017)
pasien? 1. Ketepatan Identifkasi Pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang
Efektif
3. Peningkatan kemanan obat yang
perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien
operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh

1. MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Identitas pasien dengan minimal menggunakan 2 (dua)
dari 4 (empat) identitas:
 Nama pasien sesuai KTP- elektronik
 Tanggal lahir
 Nomor rekam medis
 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

Pasien diidentikasi menggunakan minimal dua jenis

identitas pada saat:
 Melakukan tindakan intervensi/terapi (mis: pemberian
obat, pemberian darah/produk darah)
 Melakukan tindakan (mis: memasang jalur intravena)
N PERTANYAAN JAWABAN
O
 Melakukan tindakan diagnostik apapun (mis: mengambil
darah dan spesimen)
 Menyajikan makanan

Note : Pasien yang identitasnya tidak diketahui akan diberi

identitas nama dengan huruf X hh/bln/thn (sesuai
tanggal saat itu). Bila di hari yg sama ada pasien
tidak dikenal berikutnya akan diberi nama Y, Tn. Z,
Ny. A, Tn. A, Tn. B,…….dst. Saat pasien sudah
dapat terindentifikasi berikan gelang pengenal baru
dengan identitas yang benar.

2. MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Komunikasi efektif wajib dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang melaporkan:
 Pasien dengan kondisi kritis
 Pasien yang memiliki hasil kritis pemeriksaan
penunjang
 Pasien dalam pengobatan khusus yang memrlukan
pengawasan khusus
 Kondisi yang memerlukan monitoring ketat.

RSPM menggunakan teknik SBAR (Situation,

Background, Asessmen, Recommendation)

Ketika PPA/nakes menerima pesan verbal/per telepon,

PPA menulis di Form TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) dan
PPA yang menerima pesan bertanggung jawab meminta
tanda-tangan pada DPJP maksimal 1x 24 jam.

Alur Pelaporan Hasil Kritis

 Petugas Laboratorium/Radiologi melaporkan hasil kritis
kepada dokter/perawat ruangan.
 Dokter/perawat ruangan mencatat pesan, tanggal, jam
N PERTANYAAN JAWABAN
O
dan nama pelepon dengan TbaK
 Dokter/perawat ruangan yang menerima pesan (baik
lisan/telepon) melapor ke DPJP dalam waktu kurang
dari 1 (satu) jam.

3. MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT YANG HARUS

DIWASPADAI

Obat-Obatan yang harus diwaspadai meliputi:

 Elektrolit Pekat: KCl, MgSO4, Natrium Bicarbonat,
Nacl 3 %
 Obat-Obatan Narkotika, Sitostatika
 Obat dengan nama, rupa, dan ucapan mirip (NORUM)
atau Look Alike Sound Alike (LASA)

Obat diberi label/penandaan yang jelas

 Stiker berwarna MERAH bertulis “Higt Alert”
 Stiker berwarna KUNING bertulis “LASA”
 Stiker berwarna UNGU bertulis “golongan
sitostatika”

4. MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR,

PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA
PASIEN YANG BENAR

Protokol Umum untuk mencegah salah sisi, salah

prosedur dan salah pasien operasi adalah:
 RSPM menetapkan operator yang bertanggung
jawab dalam memberi penandaan operasi
 Penandaan dilakukan untuk semua prosedur
sayatan, tusukan perkutan atau penyusupan
implant.
 Jenis tanda yang ditentukan adalah TANDA ANAK
N PERTANYAAN JAWABAN
O
PANAH
 Dilakukan di ruang rawat inap 1 hari sebelum
pelaksanaan tindakan untuk tindakan elektif
(direncanakan) dan 1 jam sebelum tindakan untuk
tindakan emergency dengan melibatkan keluarga.
 Tanda dibuat dengan spidol permanen warna hitam
dan harus terlihat. Jika kulit pasien berwarna gelap
boleh digunakan spidol permanen berrwarna selain
hitam mis: biru tua, emas/perak.

5. MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN

 5 (Lima) moment Hand Hygiene

1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
4. Sesudah kontak dengan pasien
5. Sesudah kontak dengan area sekitar/lingkungan
pasien
N PERTANYAAN JAWABAN
O

6. MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT

JATUH

 Kondisi pasien misalnya geriatri, dizzines, vertigo,

gangguan keseimbangan, ganguan penglihatan,
penggunaan obat sedasi, status kesadaran, dan atau
kejiwaan, konsumsi alkohol.
 Diagosis misalnya pasien dengan parkinson
 Situasi misal yang mendapatkan sedasi, atau pasien
dengan riwayat tirah baring lama yang akan
dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang
 Lokasi misalnya area-area yang berisiko pasien jatuh
yaitu tangga, area penerangan kurang.
 N PERTANYAAN JAWABAN
O
 Pada pasien Rawat Jalan yang berisiko jatuh diberi
pita kuning dipasang di lengan pasien yang berisiko
jatuh.
 Pada pasien Rawat Inap baik dewasa maupun anak
harus dilakukan pengkajian risiko jatuh yang baku
sesuai ketentuan rumah sakit:
1. Skala risiko Jatuh HUMPTY DUMPTY untuk
pasien Anak 0-13 tahun.
2. Skala risiko jatuh MORCE FALL SCALE untuk
pasien dewasa > 13 tahun.
 Upaya pencegahan risiko jatuh berdasarkan hasil skor
assesmen risiko jatuhsebagai berikut:
1. Orientasi lingkungan pasien dan libatkan keluarga
2. Menyediakan pegangan tangan yang kokoh di
pintu masuk poli atau kamar mandi
3. Sediakan pencahayaan yang cukup dilingkungan
RS : tiap ruangan, lorong jalan dn kamar mandi.
4. Kondisikan lorong jalan dan kamar mandi tidak
licin
5. Ikuti praktek yang aman ketika membantu pasien
ke tempat tidur dan meninggalkan tempat tidur
pasien.
6. Dokumentasikan dalam rekam medis
II Gelang Warna gelang yang digunakan di
identifikasi RSPM adalah:
(penanda) apa 1. Biru untuk pasien laki-laki
saja yang 2. Merah muda untuk pasien
digunakan di perempuan
RSPM? 3. Jika terdapat kondisi (alergi,
risiko jatuh, menolak resusitasi)
maka diberi tambahan penanda
gelang berwarana merah untuk
pasien alergi, kuning untuk
pasien risiko jatuh, ungu untuk
pasien yang menolak
resusitasi (DNR).
 N PERTANYAAN JAWABAN
O
III Bagaimana
prosedur Lihat/pelajari SPO pemasangan
pemasangan gelang identitifikasi
gelang
identifikasi?
IV Apa yang Lakukan tatalaksana pasien jatuh
dilakukan jika dan membuat laporan unsuden
ada pasien keselamatan pasien
jatuh?

POKJA HPK
Hak Pasien dan Keluarga

N PERTANYAAN JAWABAN
O
I Tahukah Anda Hak Hak Pasien di RS adalah
N PERTANYAAN JAWABAN
O
Pasien di RS? (acuan UU RS No 44
Tahun 2009 pasal 32):

1. Memperoleh informasi
mengenai tata tertib
dan peraturan yang
berlaku di Rumah
Sakit
2. Memperoleh informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan
yang manusiawi, adil,
jujur, dan tanpa
diskriminasi
4. Memperoleh layanan
kesehatan yang
bermutu sesuai
standar profesi dan
standar prosedur
operasional
5. Memperoleh layanan
yang efektif dan
efisien sehingga
pasien terhindar dari
kerugian fisik dan
materi

6. Mengajukan
pengaduan atas
kualitas pelayanan
yang didapatkan
7. Memilih dokter dan
kelas perawatan
sesuai dengan
keinginannya dan
N PERTANYAAN JAWABAN
O
peraturan yang
berlaku di Rumah
Sakit
8. Meminta konsultan
tentang penyakit yang
dideritanya kepada
dokter lain yang
mempunyai Surat Izin
Praktik (SIP) baik di
dalam maupun di luar
Rumah Sakit
9. Mendapatakan privasi
dan kerahasiaan
penyakit yang diderita
termasuk data-data
medisnya
10. Mendapat informasi
yang meliputi
diagnosis dan tata
cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi,
dan prognosis
terhadap tindakan
yang dilakukan serta
perkiraan biaya
pengobatan
11. Memberikan
persetujuan atau
menolak atas tindakan
yang akan dilakukan
oleh tenaga
kesehatan terhadap
penyakit yang
N PERTANYAAN JAWABAN
O
dideritanya
12. Didampingi
keluarganya dalam
keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah
sesuai agama atau
kepercayaan yang
dianutnya selama hal
itu tidak mengganggu
pasien lainnya
14. Memperoleh
keamanan dan
keselamatan dirinya
selama dalam
perawatan di Rumah
Sakit
15. Memperoleh
keamanan dan
keselamatan dirinya
selama dalam
perawatan di Rumah
Sakit mengajukan
usul, saran, perbaikan
atas perlakuan
Rumah Sakit terhadap
dirinya
16. Menolak pelayanan
bimbingan rohani
yang tidak sesuai
dengan agama dan
kepercayaan yang
dianutnya
17. Menggugat dan/atau
menuntut Rumah
Sakit apabila Rumah
Sakit diduga
 N PERTANYAAN JAWABAN
O
memberikan
pelayanan yang tidak
sesuai dengan
standar baik secara
perdata ataupun
pidana
18. Mengeluhkan
pelayanan Rumah
Sakit yang tidak
sesuai dengan
standar pelayanan
melalui media cetak
dan elektronik sesuai
dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan.

II Tahukah Anda Kewajiban Pasien di RS

Kewajiban Pasien di adalah (acuan
RS? Permenkes RI No 4
tahun 2018):

1. Mematuhi peraturan
yang berlaku di
Rumah Sakit
2. Menggunakan fasilitas
Rumah Sakit secara
bertanggung jawab
3. Menghormati hak
Pasien lain,
pengunjung dan hak
Tenaga Kesehatan
serta petugas lainnya
yang bekerja di
Rumah Sakit
4. Memberikan informasi
N PERTANYAAN JAWABAN
O
yang jujur, lengkap
dan akurat sesuai
dengan kemampuan
dan pengetahuannya
tentang masalah
kesehatannya;
5. Memberikan informasi
mengenai
kemampuan finansial
dan
jaminan kesehatan
yang dimilikinya;
6. Mematuhi rencana
terapi yang
direkomendasikan
oleh Tenaga
Kesehatan di Rumah
Sakit dan disetujui
oleh Pasien yang
bersangkutan setelah
mendapatkan
penjelasan sesuai
dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan;
7. Menerima segala
konsekuensi atas
keputusan pribadinya
untuk menolak
rencana terapi yang
direkomendasikan
oleh Tenaga
Kesehatan dan/atau
tidak mematuhi
petunjuk yang
diberikan oleh Tenaga
 N PERTANYAAN JAWABAN
O
Kesehatan untuk
penyembuhan
penyakit atau masalah
kesehatannya; dan
8. Memberikan imbalan
jasa atas pelayanan
yang diterima
III Bagaimana pemberian Pemberian informasi
informasi hak dan hak dan kewajiban
kewajiban pasien? pasien

RS memberikan
informasi tentang hak
dan kewajiban pasien
dengan cara dan Bahasa
yang mudah dipahami
oleh pasien yaitu dapat
berupa leaflet atau
banner yang diletakkan
di area pelayanan rumah
sakit.

Penjelasan hak pasien

dalam pelayanan

1. Setelah pasien
dinyatakan rawat
Inap, pasien dan atau
keluarga menuju
Admisi/pendaftaran.

2. Jelaskan informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien
dengan menggunakan
N PERTANYAAN JAWABAN
O
form persetujuan
umum / General
consent
3. Beri waktu pasien
mengajukan
pertanyaaan kepada
petugas apabila
pasien kurang
mengerti tentang
informasi yang di
informasikan.
4. Sampaikan
penjelasan yang
diminta oleh pasien
5. Setelah pasien
merasa jelas, maka
petugas, pasien dan
atau keluarga serta
saksi-saksi baik dari
pihak pasien maupun
rumah sakit untuk
menandatangani
lembar persetujuan
tersebut .
6. Tawarkan pelayanan
terkait privacy pasien
Jika pasien
menghendaki privacy
pada ruang rawat
inapnya, maka
petugas mencatat
tambahan kebutuhan
privacy tersebut pada
kolom Keterangan.
IV Bagaimana RS Perlindungan Tindak
menjamin pasien Kekerasan Secara
N PERTANYAAN JAWABAN
O
memperoleh Umum
keamanan dan 1. Meminta keluarga
keselamatan selama pasien untuk dapat
dalam perawatan di membantu menjaga
RSPM pasien
2. Dilakukannya sistem
jam berkunjung
3. Disediakan kartu
jaga/penunggu
4. Media CCTV pada
lokasi terpencil/isolasi
5. Pemantauan individu
yang dicurigai & lapor
ke security
6. Penguncian akses
pintu setelah jam
berkunjung selesai.

V Bagaimana RS Layanan keluhan

menyelesaikan dilakukan melalui 2
komplain/keluhan/konfl (dua) cara, yaitu:
ik atau perbedaan
pendapat pasien dan 1. Langsung
keluarga? RSPM menyediakan
layanan pengaduan
yang dapat langsung
disampaikan kepada:
a) Pemberi pelayanan
yang bersangkutan
b) Rekan dari pemberi
layanan yang
bersangkutan
N PERTANYAAN JAWABAN
O
c) Case Manager
(MPP)
2. Tidak Langsung
Penyampaian
pengaduan secara
tidak langsung al:
a) Formulir pengaduan
yang tersedia di
bebrapa ruang
rawat.
b) Media Internet
(Website, Email,
dan Facebook)
c) Media Cetak atau
Elektronik
VI Bagaimana pasien 1. Pasien berhak untuk
yang ingin meminta meminta second dalam
konsultasi tentang pelayanan medis
penyakit yang terhadap dirinya.
dideritanya kepada 2. Pasien dibantu untuk
dokter lain (second mencari second opinion
opinion)? pada pelayanan medis
baik di dalam maupun
diluar rumah sakit
3. DPJP harus
mendukung setiap
permintaan pasien
untuk second opinion di
dalam atau di luar
rumahsakit.
VII Bagaimana RS Tata laksana pemberian
menjaga privasi dan privasi pasien rawat
kerahasian penyakit jalan
yang diderita termasuk 1. Pada semua
data medis? pemeriksaan yang
dilakukan oleh
N PERTANYAAN JAWABAN
O
dokter/perawat di ruang
rawat/konsultasi,
pastikan privasi pasien
terlindungi dengan
pintu dan gorden
tertutup
2. Memastikan seluruh
staf RS tidak
membicarakan hal-hal
yang menyangkut
pasien di area umum.

Tata laksana
pemberian privasi
pasien rawat inap
1. Lembar persetujuan
umum rawat inap,
lembar ini diisi oleh
petugas admisi saat
pasien akan masuk
rawat inap, dimana
setiap pasien
ditawarkan kebutuhan
privasi yg dikehendaki
2. Membatasi masuknya
pengunjung
3. Mnempatkan tanda
pada pintu kamar
4. Menempatkan pasien
sesuai gender
5. Pada semua
pemeriksaan/tindakan
atau pengobatan
pastikan pasien
terlindungi (menutup
pintu/gorden)
N PERTANYAAN JAWABAN
O
6. Untuk pasien yang
akan ditransfer
menutup seluruh tubuh
pasien dengan selimut
kecuali wajah
7. Pastikan dokumen
pasien terdapat pada
tempatnya
8. Memastikan seluruh
staf RS tidak
membicarakan hal-hal
yang menyangkut
pasien di area umum.
VII Apakah pasien boleh 1. Pasien dalam tahap
I didampingi terminal (akhir hidup)
keluarganya saat diberikan asuhan
dalam keadaan kritis? sesuai dengan
kebutuhan dan
keinginan pasien dan
keluarga
2. RS memberikan
perhatian terhadap
kenyamanan dan
martabat pasien
mengarahkan semua
aspek pelayanan pada
tahap akhir kehidupan
3. Semua staf harus
menyadari kebutuhan
unik pasien pada kahir
kehidupannya dan
budaya pasien dan
keluarga.

POKJA PPI
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
N PERTANYAAN JAWABAN
O
I Apa tujuan Mengidentifikasi dan
Pencegahan dan menurunan risiko infeksi
Pengendalian Infeksi yang didapat dan ditularkan
(PPI)? antara pasien, staf, tenaga
profesional kesehatan
tenaga kontrak dan
pengunjung
II Berapa lama waktu 40-60 detik
cuci tangan dengan Jika : tangan tampak kotor
air mengalir?
III Berapa lama waktu 20-30 detik
cuci tangan dengan Jika : tangan tidak tampak
handrub? kotor
IV Bagaimana pemilahan Komite PPI RSPM telah
limbah infeksius / menetapkan pemisahan
limbah non limbah
infeksius/benda 1. Limbah INFEKSIUS:
tajam/cair? Limbah yang
terkontaminasi darah dan
cairan tubuh dibuang di
tempat sampah infeksius
berkantong plastik
KUNING.
2. Limbah NON
INFEKSIUS: Limbah
yang tidak terkontaminasi
darah dan cairan tubuh
dibuang di tempat
sampah infeksius
berkantong plastik
HITAM
3. Limbah benda TAJAM:
 Limbah yang memiliki
permukaan tajam
masukkan dalam wadah
tahan tusuk dan air.
4. Limbah CAIR: Segera
buang ke tempat
pembuangan / pojok
limbah cair (Spoelhoek)
V

VI Bagaimana 1.Bila tertusuk jarum segera

tatalaksana terkena bilas dengan air mengalir
pajanan/tertusuk dan sabun/cairan anti
jarum? septic sampai bersih
2.Bila darah/cairan tubuh
mengenai kulit yang utuh
tanpa luka atau tusukan
3.Bila darah/cairan tubuh
mengenai mulut ludahkan
dan kumur-kumur dengan
air beberapa kali
4.Bila terpercik pada mata
cucilah mata dengan air
mengalir (irigasi) dengan
posisi kepala miring ke
arah mata yg terpercik.
5.Bila darah memercik ke
hidung, hembuskan keluar
dan bersihkan dengan air.
6.Bagian tubuh yang tertusuk
tidak boleh ditekan dan
dihisap dengan mulut.
 POKJA KE
Komunikasi dan Edukasi

NO PERTANYAAN JAWABAN
I Siapakah yang Setiap pemberian informasi
memberikan edukasi dan edukasi kepada pasien
kepada pasien dan dan keluarga diberikan oleh
keluarga? petugas yang berkompeten
dan dikoordinasikan oleh
instalasi PKRS
II Siapakah yang Dokter, perawat, Farmasi
dimaksud petugas Klinis, Ahli Gizi, Fisioterapis
NO PERTANYAAN JAWABAN
yang berkompeten yang telah memiliki sertifikat
tersebut? Komunikasi Efektif, Diklat
PPI, K3RS, BLS/BHD,
Manajemen Nyeri.
III Apa bukti edukasi 1. Ada bahan materi yang
yang telah diberikan diberikan kepada pasien
kepada pasien dan keluarga
2. Ada dokumen pemberian
edukasi berupa formulir
pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh
pemberi edukasi dan
penerima edukasi
3. Ada tanda tangan dan
nama jelas dari pemberi
edukasi maupun penerima
edukasi (harus bisa
terbaca dan nama harus
lengkap)
IV Apa yang harus Pasien atau keluarga
dikuasai pasien atau memahami semua nama
keluarga ? PPA
V Kapan edukasi 1. Saat masuk RS (Tempat
diberikan kepada pendaftaran/ Rawat
pasien? Jalan/UGD)
2. Selama masa perawatan
(diruang perawatan)
3. Saat keluar RS (edukasi
sebelum pulang atau rujuk)
VI Apabila ada pasien Menghubungi case
yang kesulitan manager (MPP) yang
berkomunikasi nantinya akan
dengan bahasa menghubungi petugas
Indonesia apa yang penerjemah sesuai SK
Anda lakukan? (Inggris, Jawa, Madura)
VII Dimanakah Di formulir Informasi dan
pencatatan Edukasi pasien dan keluarga
NO PERTANYAAN JAWABAN
komunikasi dan terintegrasi (RM 18)
edukasi pasien
dilakukan?
VII Siapa yang berhak PPA (dokter, perawat,
I mengisi formulir Petugas Farmasi, Petugas
Informasi dan Gizi, Petugas Rehabilitasi),
Edukasi pasien dan petugas pendaftaran.
keluarga terintegrasi?
IX Bagaimana jika Memberikan edukasi ulang
pasien dan atau atau re edukasi dan
keluarga belum mendokumentasikan ulang
memahami edukasi pada formulir Informasi dan
yang telah Edukasi pasien dan keluarga
disampaikan? terintegrasi.

POKJA PAP
Pelayanan dan Asuhan Pasien

N PERTANYAAN JAWABAN
O
I Apa yang dimaksud Pelayanan yang
dengan pelayanan seragam adalah pasien
yang seragam? dengan masalah
kesehatan dan
kebutuhan yang sama
N PERTANYAAN JAWABAN
O
berhak mendapat
kualitas asuhan
pelayanan yang sama
di RSPM
II Siapa saja yang Yang berhak menulis di
berhak menulis di CPPT adalah semua
CPPT? PPA (Dokter, Perawat,
Apoteker, Ahli Gizi,
Fisioterpis, Psikologi
Klinis)
III Apa saja yang 1.Pasien Emergency
termasuk pasien dan 2.Pasien dengan
pelayanan berisiko penyakit jantung,
tinggi di RSPM? hipertensi dan
diabetes.
3.Pasien dengan
penyakit menular.
4.Pasien dengan
“immuno-suppressed”
(HIV)
5.Pasien yang di restrain
6.Pasien paliatif
7.Pasien lanjut usia dan
anak-anak
IV Bagaimana prosedur 1. RS melakukan deteksi
Early Warning Score dini dengan
System (EWS)? melakukan skoring
status fisiologis pasien
sehingga apabila
terjadi perburukan
dapat segera
terdeteksi dan
mendapat tindakan
sesuai kebutuhan
2. Penilaian EWS serta
tindakan lanjutan
N PERTANYAAN JAWABAN
O
dilakukan
berdasarkan tabel
skor dan di
dokumentasikan
dalam rekam medis?
V Apa yang dimaksud Pelayanan geriatri adalah
dengan pelayanan pelayanan yang diberikan
geriatri? pada usia ≥ 70 Tahun
dan memiliki lebih dari
dua masalah kesehatan
atau dengan disabilitas.
VI Bagaimana proses 1. Identikasi saat
pelayanan pasien assesmen awal di IGD
untuk mengatasi nyeri? dan Rawat Jalan.
Asesmen lanjutan
(ulang) nyeri di rawat
inap
2. Tool Assesmen nyeri
yang digunakan
adalah Wong Backer
dan Numeric Rating
Scale (NRS).
3. Jika skala nyeri 1-3
(nyeri ringan) maka
manajemen nyeri bisa
dilakukan oleh
perawat dengan terapi
non farmakologi (mis:
distraksi, relaksasi)
4. Jika skala nyeri 4-6
(nyeri sedang) maka
harus dikolaborasikan
dengan DPJP
5. Jika skala nyeri 7-10
yang telah dilakukan
terapi definitif
N PERTANYAAN JAWABAN
O
sebanyak 2 kali oleh
DPJP dalam interval
evaluasi nyeri tiap 4
jam tidak
menunjukkan
perbaikan dapat
dikonsultasikan
kepada tim nyeri.
VII Bagaimana cara Dengan mengisi form
menskrining pasien asessmen pasien tahap
pada tahap terminal? terminal.
 POKJA AKP
Akses Kesinambungan Pelayanan

NO PERTANYAAN JAWABAN
I Bagaimana Skrining dilakukan di dalam
prosedur atau diluar RS untuk
Skrining? menentukan apakah pasien
dapat dilayani di RSPM dan
menentukan pasien yang
membutuhkan penanganan
lebih awal.

Skrining di dalam RS:

Fastrack, Triage, Evaluasi
Visual (Pengamatan)

Skrining di luar RS:

Sisrute, Pendaftaran
Online/Dokjo
II Apa yang Anda Triage adalah proses
ketahui tentang memilah dan menentukan
triage? kegawatan pasien dengan
kriteria yang telah
ditetapkan menurut standar
triage yang berlaku di RSPM
III Bagaimana Triage dilakukan di IGD oleh
prosedur petugas IGD, dinilai dari
melakukan triage kondisi umum dan
di RSPM? pemeriksaan fisik kemudian
ditentukan apakah pasien
masuk kategori merah,
kuning, hijau, hitam.

Sistem triage yang

NO PERTANYAAN JAWABAN
digunakan adalah ESI
(Emergency Severty Indeks)

IV Jekaskan Form Menjelaskan Form Triage

Triage
V Bagaimana cara Menggunakan kriteria
menentukan masuk dan kriteria keluar
pasien yang unit isolasi dan ICU
membutuhkan (menjelaskan form kriteria
pelayanan di unit masuk dan kriteria keluar di
khusus atau unit isolasi dan ICU)
pelayanan di
ruang intensif
(ICU)
VI Jika terjadi 1.Pasien diberitahu jika ada
penundaan dan penundaan dan
keterambatan keterlambatan pelayanan
pelayanan apa serta diberi informasi
yang harus alasannya dan alternatif
dilakukan oleh yang tersedia.
petugas? 2.Bukti pemberian informasi
dicatat dalam rekam medis
pasien (Form edukasi dan
Informasi pasien)
VII Bagaimana jika Harus ditetapkan DPJP
pasien dirawat Utama dan
lebih dari satu didokumentasikan di
DPJP (rawat rekam medis temasuk
bersama) DPJP lainnya
VIII Bagaimana 1.Pasien dalam kondisi stabil
kriteria pasien 2.Kebutuhan pelayanan
pulang? pasien terpenuhi
3.Telah mendapatkan
penjelasan dokter dan
perawat terkait: kondisi,
diagnosa, hasil
pemeriksaan, dan rencana
NO PERTANYAAN JAWABAN
perawatan selanjutnya
4.Selesai Administrasi

IX Pasien apa saja  Pasien lanjut usia (usia >

yang memerlukan 65 tahun)
perecanaan  Pasien dengan gangguan
pulang? mobilitas
 Pasien dengan perawatan
lanjutan
 Pasien yang memerlukan
bantuan dalam memenuhi
kebutuhan ADL
 Pasien dengan penyakit
terminal
 Pasien yang tidak mandiri
 Pasien buta
X Kapan Sejak proses assesmen
perencanaan dimulai dan
pemulangan didokumentasikan di rekam
pasien dilakukan? medis pasien (assesmen
awal di IGD)
XI Informasi apa saja a. Indikasi pasien masuk
yang tertuang dirawat, diagnosis dan
dalam ringkasan komorbiditas
pasien pulang? b. Temuan fisik penting dan
temuan-temuan lain
c. Tindakan diagnostik dan
prosedur terapi yang
telah dilakukan
d. Obat yang diberikan
selama dirawat inap,
obat yang tidak
diteruskan dan obat yang
harus digunakan di
NO PERTANYAAN JAWABAN
rumah
e. Kondisi pasien
f. Instruksi tindak lanjut
XII Bagaimana alur Pelajari SPO transfer
merujuk pasien? Eksternal

XIII Apa yang Anda PRMRJ (Profil Ringkas

ketahui tentang Medis Rawat Jalan) adalah
PRMRJ? catatan tersendiri untuk
pasien rawat jalan yang
membutuhkan asuhan yang
kompleks atau diagnosis
yang kompleks
XIV Apa saja jenis  Ambulans untuk merujuk
transportasi yang pasien, menjemput pasien,
dimiliki RSPM? dan mengantar jenazah
 Mobil operasional rumah
sakit
XV Apa yang harus Setiap selesai digunakan
diperhatikan saat pasien, terkena atau
ada kebutuhan terpapar cairan pasien
transportasi?
Tunjukkan bukti
dokumentasi
dekontaminasi
ambulans
 POKJA PP
Pengkajian Pasien