Buku Saku Edisi 2 Final

PANDUAN PENERAPAN STANDAR AKREDITASI
RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CIBINONG
I. TKP (TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN)

/GOVERNANCE, LEADERSHIP AND BRIEFING (GLB)
NO URAIAN
1 Apakah Visi, Misi, Motto, Tagline, Falsafah RS Sentra Medika
Cibinong ?
VISI :
Menjadi rumah sakit unggulan dan pilihan yang memberikan
pelayanan terbaik di wilayah Bogor dan sekitarnya
MISI :
1. Memberikan pelayanan kesehatan bermutu dengan
mengutamakan keselamatan pasien dan kepuasan pelanggan
dengan biaya terjangkau.
2. Memberdayakan tim medik dan keperawatan yang professional
dan karyawan yang memiliki etos kerja dan berdedikasi tinggi,
serta dikelola oleh tim manajemen yang kapabel, kolaboratif,
bersinergi didukung sistem kelola rumah sakit yang baik.
3. Menyediakan fasilitas pelayanan yang lengkap terpadu,
terpelihara dan siap guna.
MOTO :
“Kesehatan Anda adalah prioritas kami”
TAGLINE : RCTI dengan Hati dan Bertanggungjawab.

R : Ramah
C : Cepat
T : Teliti
I : Informatif
FALSAFAH :
1. Keselamatan pasien (patient safety), kepuasan pelanggan
(customer satisfaction) dan loyalitas pelanggan (customer
loyalty) adalah tujuan utama karya kami, agar tercapai visi
RS. Sentra Medika Cibinong sebagai jaringan Pemberi Layanan
Panduan Penerapan Akreditasi 1

Kesehatan yang terdepan di Indonesia.
2. Memberikan pelayanan secara profesional, melalui kerjasama
tim, dalam suasana ramah dan bersahabat, tulus ikhlas, dan
sepenuh hati serta dilandasi nilai keimanan pada setiap
karyawan.
3. Senantiasa belajar dan berkembang untuk meningkatkan
pengetahuan dan ketrampilan setiap karyawan dalam upaya
peningkatan kinerja maupun pengembangan karier yang
bermuara pada peningkatan kualitas pelayanan rumah sakit
yang lebih baik dan lebih maju.
2 Apa arti logo RSSMC ?
 Palang merah
Palang merupakan simbol umum kesehatan atau kedermawanan
 Warna merah
Simbol kekuatan, keberanian dan keberuntungan.
 Lengkung berbentuk S
Melambangkan safety
 Warna Biru
Melambangkan keharmonisan, kedamaian, memberikan rasa
tenang, sejuk serta memberi kenyamanan dan perlindungan.

II. SKP (SASARAN KESELAMATAN PASIEN)/ INTERNATIONAL
PATIENT SAFETY GOALS (IPSG)
NO URAIAN
1 Apa yang anda ketahui tentang sasaran keselamatan pasien di
rumah sakit Sentra Medika Cibinong?
Ada 6 Sasaran Keselamatan Pasien di RS:
(acuan : Permenkes RI Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011)
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
2 Bagaimana prosedur mengidentifikasi pasien di rumah sakit Sentra

Medika Cibinong?
 Setiap pasien yang masuk rawat inap dan pasien rawat jalan
yang akan dilakukan tindakan/ prosedur khusus (HD, ESWL,
Endoskopi, Cathlab, ODC) dipasangkan gelang identitas yang
berisi minimal nama, tanggal lahir dan nomor rekam medik.
 Identifikasi pasien dilakukan dengan memverifikasi 2 identitas

minimal yaitu NAMA PASIEN (minimal 2 suku kata) dan
TANGGAL LAHIR.
 Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, Unit Rawat Intensif dan Kamar
Operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang
identitas pasien.
3 Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien?

1. Sebelum pemberian obat.
2. Sebelum pemberian transfusi darah dan produk darah lainnya
3. Sebelum pengambilan sampel (darah, urine, tinja, dll) untuk
pemeriksaan laboratorium
4. Sebelum prosedur pemeriksaan radiologi.
5. Sebelum intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
6. Sebelum transfer pasien
4 Penanda identifikasi apa saja yang digunakan di rumah sakit ?
Penanda yang digunakan adalah gelang dan klip
 Pasien Dewasa, Anak dan bayi laki-laki : Gelang Biru
 Pasien Dewasa, Anak dan bayi perempuan : Gelang Merah
Muda/Pink
 Pasien risiko jatuh rawat inap : Klip kuning
 Pasien risiko jatuh rawat jalan : Pita kuning
 Pasien alergi : Klip Merah
 Pasien DNR : Gelang Ungu
5 Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi?
Dilakukan sesuai SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien
6 Dapatkah Anda menjelaskan tentang cara komunikasi yang efektif
di ruang perawatan?
1. Menggunakan Teknik SBAR
Berlaku untuk semua petugas kesehatan yang melakukan
pelaporan/serah terima pasien kepada Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP) dan saat pergantian petugas :
 Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
 Background : Informasi penting yang berhubungan
dengan kondisi pasien terkini.
 Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
 Recommendation : Usulan tentang apa yang perlu

dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini.
2. Menggunakan Teknik TBak (Komunikasi Verbal)
Berlaku untuk semua petugas kesehatan yang melakukan
pelaporan nilai kritis dan menerima perintah verbal atau
melalui telepon :
 Tulis lengkap, Baca ulang, Konfirmasi terhadap perintah
yang diberikan. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP
pasien menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang
bertugas.
 Konfirmasi tertulis dilakukan dalam 24 jam
Lihat : SPO komunikasi efektif antar tenaga kesehatan secara
telepon atau lisan
7 Apa saja yang termasuk obat-obat yang perlu diwaspadai (high

alert medication) di rumah sakit ?
Obat- obatan yang termasuk dalam golongan yang perlu diwaspadai
antara lain :
 Elektrolit pekat : KCL7,46%; Mg SO4 20 %, Mg SO4 40%;
NS 3%; Meylon 8,4% ; Dextrose 40%
 Obat-obatan narkotika, sitotoksik
 NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)/LASA (Look Alike
Sound Alike)
Pengelolaan : (Pemberian dan penyimpanan harus dilaksanakan
sesuai panduan)
1. Elektrolit pekat, contoh KCL 7,46%; Magnesium Sulfat 20 % dan
40%; NS 3%; Meylon 8,4%; Dextrose 40% tidak boleh disimpan
di ruang perawatan kecuali sangat dibutuhkan seperti di Unit
Perawatan Intensif, Unit High Care, Kamar operasi dan IGD
dengan syarat disimpan di tempat terpisah dengan akses
terbatas dan diberi label yang jelas
2. Obat diberi penandaan label yang jelas :
 Elektrolit pekat atau High Concentrate ditandai dengan
stiker HIGH ALERT yang ditempel pada sediaan obat,
kemasan dan wadah.
 Obat NORUM/LASA ditandai dengan stiker berwarna

kuning dengan tulisan LASA, dan stiker warna merah
dengan tulisan WASPADA !!! yang ditempel pada wadah
penyimpanan
Stiker WASPADA !!! ditempel pada wadah obat yang
mempunyai kekuatan obat beberapa jenis
WASPADA !!!
Lihat :
Daftar nama obat yang perlu diwaspadai/ High Alert dan
daftar obat LASA
3. Peresepan Obat High Alert
 Menulis resep secara jelas dan lengkap (Nama obat, dosis,
rute)
 Menggunakan istilah/ singkatan yang lazim
 Tidak memberikan instruksi verbal, kecuali dalam keadaan
emergensi
 Instruksi verbal : Tulis, Baca Kembali, Konfirmasi
4. Dispensing Obat High Alert
 Memverifikasi resep secara seksama
 Petugas kedua melakukan dobel cek terhadap kesesuaian
obat yang disiapkan dengan resep/ instruksi pengobatan
5. Pemberian obat High Alert, sebelum obat diberikan :
 Perawat kedua memeriksa kebenaran nama obat, dosis,
rute, kecepatan infuse
 Mengkomunikasikan hal-hal yang meragukan/kurang jelas
dengan tenaga kesehatan lainnya (dokter, apoteker)
8 Penandaan lokasi operasi/ prosedur

Dokter operator yang akan menjalankan tindakan, melakukan
penandaan lokasi operasi/ prosedur di ruang rawat, dengan tanda
lingkaran ( ) di daerah yang akan diinsisi, menggunakan skin
marker warna biru dengan melibatkan pasien dan menuliskannya
pada formulir penandaan.
9 Tahukah Anda bagaimana prosedur check list keselamatan operasi ?

Prosedur check list keselamatan operasi/ surgical safety ceklist yaitu
sebuah daftar periksa untuk memberikan pembedahan yang aman
dan berkualitas pada pasien. Ada 3 (tiga) fase operasi:
1. Fase Sign in dilakukan di kamar operasi sesaat sebelum
induksi anestesi. Perawat sirkuler secara verbal memeriksa
apakah identitas pasien telah dikonfirmasi, prosedur dan sisi
operasi sudah benar, sisi yang akan dioperasi telah ditandai,
persetujuan untuk operasi telah diberikan, oksimeter pulse
pada pasien berfungsi.
2. Fase Time out adalah fase setiap anggota tim operasi
memperkenalkan diri dan saling kenal. Sebelum operator
melakukan sayatan/ insisi pertama pada kulit, perawat sirkuler
membacakan tim dengan suara keras untuk mendapat
konfirmasi tentang kebenaran prosedur tindakan operasi yang
akan dilakukan, tentang peran anggota tim operasi, tentang
kebenaran pasien yang akan dioperasi dan antibiotik
profilaksis telah diberikan dalam 60 menit sebelumnya.
3. Fase Sign out dilakukan setelah operasi selesai dan sebelum
menutup luka, berupa konfirmasi secara verbal tindakan yang
sudah dilakukan, pengecekan kelengkapan kassa, penghitungan
instrumen, pemberian label pada spesimen, dan konfirmasi
apakah jaringan akan di PA atau tidak serta pemulihan sebelum
memindahkan pasien dari kamar operasi.
Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat
sirkuler yang telah ditentukan dan proses ini wajib diikuti oleh
Tim operasi (operator, dokter bedah, dokter anestesi, perawat
anestesi)
10 Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di rumah
sakit ?
Semua petugas di RS Sentra Medika Cibinong, melakukan
6 LANGKAH kebersihan tangan pada 5 momen yang telah
ditentukan, yakni :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah resiko terkena cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Ada 2 jenis cuci tangan yaitu :
1. Cuci tangan dengan Handscrub (waktu 20 – 30 detik)
2. Cuci tangan dengan air mengalir/ Handwash (40 – 60 detik)

Keterangan : Untuk cuci tangan menggunakan sabun, setelah
tangan dibilas dikeringkan menggunakan kertas tissue/ handuk
sekali pakai.
Lihat :
 SPO cuci tangan dengan Handsrub
 Cuci tangan dengan air mengalir
 Mencuci tangan steril
11 Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ?
1. Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal pasien
(dalam waktu maksimal 4 jam sejak pasien dirawat di RSSM
Cibinong)
2. Penilaian risiko jatuh pada pasien rawat inap anak atau ≤ 18
tahun menggunakan skala HUMPTY DUMPTY. Penilaian Skor :
0 - 6 (risiko rendah) 7 -11 (risiko sedang) > 11 (risiko tinggi)

3. Penilaian risiko jatuh pada pasien rawat inap dewasa atau > 18
tahun menggunakan skala MORSE. Penilaian Skor :
0 - 24 (risiko rendah) 25 - 44 (risiko sedang) ≥ 45 (risiko tinggi)
4. Penilaian risiko jatuh pada pasien rawat inap geriatri > 60
tahun menggunakan skala ONTARIO Modified Stratify-Sydney
Scoring. Penilaian skor : 0-5 (risiko rendah) 6-16 (risiko
sedang) 17-30 (risiko tinggi).
5. Penilaian risiko jatuh untuk pasien rawat jalan dan IGD
menggunakan pengkajian jatuh GET UP & GO TEST
6. Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat/bidan dan
kemudian dijadikan dasar dalam penerapan langkah-langkah
pencegahan jatuh lebih lanjut.
7. Perawat memasang klip berwarna kuning pada gelang
identitas pasien, memasang logo pasien jatuh pada tempat
tidur pasien, mengedukasi pasien dan keluarga tentang
pencegahan risiko jatuh, maksud pemasangan klip dan logo
risiko jatuh, serta keluarga mendampingi dan menandatangani
surat pernyataan pendampingan risiko jatuh untuk pasien
rawat inap risiko sedang dan risiko tinggi.
8. Pada pasien rawat jalan perawat memasang pita warna
kuning pada lengan pasien
9. Pengkajian ulang risiko jatuh anak dan dewasa dilakukan :
 Pasien risiko jatuh rendah dalam 3 x 24 jam
 Pasien risiko jatuh sedang dan tinggi pengkajian ulang
1 x 24 jam sampai nilai < 7 untuk anak, nilai < 25 untuk
dewasa, nilai < 6 untuk geriatri.
 Sebelum Transfer ke unit lain, pemberian obat yang
mempunyai efek sedasi, post op/ pasca tindakan tertentu.
 Saat ada perubahan kondisi pasien
10. Bila pasien jatuh :
 Kaji kondisi pasien cidera akibat jatuh, lakukan
penatalaksanaan jatuh serta kaji ulang risiko jatuh dalam
1x24 jam setelah pasien jatuh (pada rawat inap).
 Kaji kondisi pasien, cidera akibat jatuh, lakukan
penatalaksanaan jatuh serta kaji ulang risiko jatuh pada
kunjungan berikutnya (pada pasien rawat jalan)
PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH PADA PASIEN ANAK :
Untuk Risiko Rendah (skor 0-6) dan sedang (skor 7-11), dilakukan

pencegahan risiko jatuh standar, yaitu :
1. Kaji kebutuhan pasien, berikan bantuan yang dibutuhkan
2. Letakkan bel panggil perawat dalam jangkauan pasien,
berikan edukasi mengenai fungsi bel tersebut kepada
pasien/keluarga
3. Bebaskan lingkungan ruang rawat dari peralatan yang tidak
perlu, perabot terletak pada tempatnya, ruangan bebas
potensi bahaya (misalnya: kabel yang tercecer di lantai, licin)
4. Orientasikan pasien dan keluarga terhadap ruang rawat
5. Beri tempat tidur dengan posisi rendah dan rem tempat tidur
berfungsi baik
6. Pasang semua pengaman tempat tidur. Pastikan tidak ada
celah lebar di tempat tidur pasien yang dapat membuat
bagian tubuh pasien tersangkut, gunakan prosedur proteksi
tambahan jika diperlukan
7. Anjurkan pasien menggunakan alas kaki anti licin untuk
mobilisasi
8. Kenakan pakaian yang ukurannya pas dengan tubuh pasien
untuk mencegah risiko terjerembab
9. Berikan cahaya yang adekuat di kamar pasien, nyalakan
lampu tidur di malam hari
10. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai
kondisi pasien, risiko jatuh dan langkah pencegahan jatuh.
11. Masukkan program pencegahan jatuh ke dalam rencana
asuhan perawatan pasien dan catat di rekam medis
Standar Risiko Tinggi (skor > 11) :

1. Lakukan semua tindakan pencegahan jatuh tingkat risiko
rendah/risiko jatuh standar
2. Identifikasi pasien dengan memasang KLIP RISIKO WARNA
KUNING di gelang identitas pasien sebagai tanda pasien risiko
jatuh tingkat tinggi.
3. Gantung logo ”RISIKO PASIEN JATUH” pada tiang infus pasien
di sekitar tempat tidur pasien.
4. Kaji kebutuhan pasien, lakukan pengawasan 1 : 1. Minta
keluarga menemani pasien jika ada indikasi
5. Observasi pasien minimal setiap jam
6. Temani pasien ketika melakukan mobilisasi
7. Tempatkan pasien di ruangan dekat dengan kantor perawat,
jika mungkin
8. Evaluasi waktu pemberian medikamentosa
9. Pastikan tempat tidur berada dalam posisi terendah, kecuali
pasien diawasi secara langsung oleh orang lain. Jangan
menaruh peralatan yang tidak diperlukan di dalam ruangan
10. Pastikan pintu selalu terbuka setiap waktu kecuali diperlukan
tindakan isolasi
11. Berikan edukasi kepada pasien/ keluarga mengenai
pencegahan jatuh. Pesankan pada keluarga agar tidak
meninggalkan pasien dalam keadaan pengaman tempat tidur
tidak terpasang, pengaman tempat tidur harus tertutup/
terpasang untuk menghindari pasien jatuh
Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus
didokumentasikan.
Intervensi Jatuh Standar Pada Pasien Dewasa Dan Geriatri :

1. Mengorientasikan kamar rawat inap kepada pasien
2. Memposisikan tempat tidur serendah mungkin dengan roda
terkunci dan pengaman kedua sisi tempat tidur tepasang
dengan baik
3. Menjaga kerapihan ruangan
4. Meletakkan barang-barang pribadi pasien dalam jangkauannya
(telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata, dll)
5. Mengatur pencahayaan yang adekuat di ruangan (disesuaikan
dengan kebutuhan pasien)
6. Meletakkan alat bantu pasien berada dalam jangkauan
(tongkat, alat penopang)
7. Menganjurkan pasien menggunakan kacamata dan alat bantu
dengar yang bersih dan berfungsi
8. Memantau efek obat-obatan
9. Menganjurkan pasien secara rutin ke kamar mandi (2 jam sekali
saat pasien bangun)
10. Menyediakan dukungan emosional dan psikologis bagi pasien
11. Memberi edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keluarga
Intervensi Jatuh Risiko Tinggi :

1. Melakukan semua tindakan pencegahan umum/ intervensi
jatuh standar.

2. Memberi penanda risiko jatuh berupa klip berwarna kuning
yang dikancingkan pada gelang identitas pasien
3. Menganjurkan penggunaan sandal anti-licin
4. Menawarkan bantuan ke kamar mandi
5. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat
tidur atau toilet.
6. Mengkaji kebutuhan pasien akan :
- Fisioterapi dan terapi okupasi
- Alarm tempat tidur
- Tempat tidur rendah (khusus)
- Lokasi kamar tidur yang perlu berdekatan dengan pos
perawat
Lihat :
 SPO pemasangan klip risiko jatuh pada pasien rawat inap
 SPO pencegahan jatuh pada pasien anak atau ≤ 18 tahun di
ruang rawat inap
 SPO pencegahan jatuh pasien dewasa (umur > 18 tahun) di
ruang rawat inap
 SPO pencegahan jatuh pasien geriatri (umur > 60 tahun) di
ruang rawat inap
 SPO risiko jatuh dan tindakan pencegahan jatuh pasien rawat
jalan
III. HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA) /PATIENT AND

FAMILY RIGHTS (PFR)
NO URAIAN
1 Tahukah Anda tentang bagaimana hak pasien di rumah sakit?
RS Sentra Medika Cibinong bertanggung jawab untuk melindungi
dan mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai
Undang-Undang nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal
32, setiap pasien mempunyai hak :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;

3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Rumah Sakit;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya;
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit
terhadap dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya;
17. Menggugat dan/ atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah
Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Lihat : SPO Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien

2 1. Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada
pasien dan keluarga?
2. Siapa yang memberikan informed consent?
3. Apa saja yang diinformasikan saat informed consent?
1. Semua tindakan kedokteran harus mendapatkan persetujuan
tertulis dari pasien/keluarga pasien secara khusus untuk setiap
kali dilakukan tindakan. Yang termasuk dalam jenis tindakan
kedokteran adalah :
a. Semua tindakan operasi/invasif
 Tindakan di dalam kamar bedah
 Tindakan di luar kamar bedah seperti
- Pemasangan kateter vena sentral di ICU
- Vena seksi di luar kamar bedah
- Pemasangan kateter vena femoralis dan/atau
brachialis di ruang Hemodialisa
- Dan lain lain yang dianggap perlu untuk
dimintakan secara tertulis
b. Semua tindakan anestesi
 Anestesi umum dan regional di kamar bedah
 Sedasi moderat dan sedasi di luar kamar bedah
c. Semua tindakan pemberian darah/produk darah
d. Semua tindakan yang berisiko tinggi (tindakan medik yang
berdasarkan tingkat probabilitas tertentu dapat
mengakibatkan kematian atau kecacatan)
e. Pemberian darah atau produk darah untuk setiap seri/ jenis
pemberian yang berbeda
f. Tindakan hemodialisa. Pernyataan persetujuan dari pasien/
keluarganya berlaku untuk 6 bulan terhitung dari formulir
pernyataan persetujuan ditandatangani oleh pasien/
keluarganya
g. Tindakan yang rutin dilaksanakan dalam proses pelayanan
pasien rawat inap, dimintakan persetujuan secara umum,
pada saat pasien akan dirawat inap.
2. Yang berhak memberikan penjelasan untuk meminta
pernyataan persetujuan (informed consent) adalah dokter yang
akan melakukan tindakan kedokteran (DPJP). Bila dokter yang
akan melakukan tindakan kedokteran berhalangan untuk
melakukan penjelasan secara langsung maka pemberian

penjelasan harus didelegasikan kepada dokter lain yang
kompeten dan diberi kewenangan serta wajib dikonfirmasi
kejelasannya oleh DPJP.
3. Persetujuan tindakan kedokteran diberikan setelah pasien
mendapatkan penjelasan yang meliputi :
a. Diagnosis
b. Tujuan tindakan kedokteran yang akan dilakukan, termasuk
dijelaskan tentang indikasi atau keadaan klinis pasien yang
membutuhkan tindakan kedokteran tertentu, tujuan
tindakan tersebut berupa preventif/ diagnostik/ terapeutik,
ataupun rehabilitative
c. Tata cara tindakan kedokteran, dijelaskan tentang apa yang
akan dialami pasien selama dan sesudah tindakan,
d. Efek samping atau ketidaknyamanan yang mungkin terjadi,
serta risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Risiko apabila tindakan kedokteran tidak dilakukan
f. Kemungkinan perluasan tindakan yang akan dilakukan
untuk mengatasi keadaan darurat akibat risiko dan
komplikasi tersebut, atau keadaan tak terduga lainnya.
g. Prognosa tindakan kedokteran yang dilakukan seperti
hidup-matinya (ad vitam), tentang fungsinya (ad
functionam) dan tentang kesembuhan (ad sanationam)
h. Alternatif tindakan lain dan risikonya
i. Perkiraan biaya tindakan
Setiap persetujuan tindakan kedokteran (informed consent), harus
didokumentasikan di berkas rekam medis pasien
Lihat : SPO Memperoleh persetujuan umum
3 Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan kerohanian di

RS?
 Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin
(Bagian pendaftaran yang memberikan informasi kepada pasien
atau keluarga, jika ada pelayanan kerohanian) dan atas
permintaan.
 Untuk pelayanan kerohanian atas permintaan pasien atau
kondisi yang membutuhkan pelayanan kerohanian, Pasien/
keluarga harus mengisi formulir permintaan pelayanan
kerohanian, selanjutnya perawat akan menghubung Staf/

petugas pelayanan kerohanian untuk menghubungi petugas
pelayanan kerohanian
Lihat : SPO Pelayanan Kerohanian Pasien
4 Bagaimana RS melindungi kebutuhan privasi pasien?

1. Rumah Sakit Sentra Medika Cibinong menjamin kerahasiaan
informasi medis pasien baik untuk kepentingan perawatan dan
pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali pasien
mengungkapkan sendiri tanpa sepengetahuan rumah sakit atau
dengan persetujuan pasien
2. Untuk pengambilan dokumentasi pasien berupa foto, rekaman
wawancara di luar kepentingan keperawatan dan pengobatan
harus seijin oleh pasien
3. Dalam melakukan tindakan keperawatan, tindakan medis dan
prosedur pengobatan harus ada persetujuan dari pasien atau
keluarga, dan dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien.
4. Tidak memasang papan nama pasien di ruang rawat inap/
di nurse station dan di tempat tidur pasien
5. Menutup sampiran/ tirai tempat tidur harus dilakukan untuk
menjaga privasi pasien saat pemeriksaan fisik
Lihat : SPO Pemenuhan hak pasien atas privasi
5 Bagaimana RS melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?

 Jenis kekerasan fisik yang dapat terjadi di lingkungan RS terdiri
atas pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran, dan
pemaksaan fisik terhadap pasien yang bisa dilakukan penunggu/
pengunjung pasien maupun petugas. Kecuali terdapat indikasi
petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik (seperti
pengekangan) sesuai standar medis dan etika RS yang berlaku
 Khusus pasien bayi, anak anak, lanjut usia dan pasien lain yang
tidak mampu melindungi dirinya sendiri dari kekerasan fisik,
diberikan perhatian khusus melalui kerjasama dokter, perawat/
bidan dan petugas keamanan.
 Seluruh petugas rumah sakit tidak diperkenankan melakukan
kekerasan fisik terhadap pasien maupun keluarga pasien.
 Rumah sakit memberikan identitas berupa ID Card bagi
karyawan, gelang identitas bagi pasien dan Kartu Tunggu bagi

penunggu pasien, sedangkan untuk pengunjung menggunakan
kartu pengunjung dan diantar oleh security ke kamar pasien
yang dituju
Lihat : SPO Perlindungan Pasien Terhadap Kekerasan Fisik
6 Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien?

- Pasien tidak diperbolehkan membawa barang berharga yang
tidak diperlukan selama dalam perawatan.
- Rumah sakit melakukan langkah-langkah untuk melindungi
barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan hanya bagi
pasien emergensi, pasien bedah rawat sehari, pasien rawat inap
yang tidak mampu mengamankan barang miliknya dan mereka
yang tidak mampu membuat keputusan mengenai barang
pribadinya.
- Setiap barang milik pasien yang disimpan oleh RS, wajib dicatat
sesuai spesifikasi dan kondisi barang secara jelas serta
didokumentasikan di form penitipan/ penyimpanan barang
milik pasien, disertakan didalam rekam medis.
- Barang milik pasien disimpan di lemari tertutup di IGD atau di
ruang rawat inap (di dalam laci lemari nurse station) dimana
pasien dirawat.
- Barang milik pasien dikembalikan ketika pasien sudah sadar diri
kecuali pasien meninggal maka barang milik pasien tersebut
dapat diserahkan kepada keluarga setelah diidentifikasi
- Pada saat serah terima form penitipan/ penyimpanan barang
milik pasien harus ditandatangani pasien/ keluarga pasien/
wali/ pihak yang berwenang, petugas rumah sakit (security,
perawat/ bidan) dan diketahui oleh Kepala Ruang/ Supervisi
Lihat : SPO Serah terima barang milik pasien, SPO Pengamanan
barang pasien IGD
7 Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak atau memberhentikan

tindakan (resusitasi) atau terapi yang diberikan?
 Rumah sakit menghormati hak pasien untuk menolak
pelayanan resusitasi.
 Permintaan tidak melakukan resusitasi ditulis di formulir tidak
melakukan resusitasi. Formulir harus diisi dengan lengkap dan

disimpan di rekam medis pasien.
 Hasil diskusi dengan keluarga pasien terkait keputusan
tindakan DNR harus dicatat di rekam medis pasien, yaitu di
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) yang berisi :
1. T ulisan ‘Pasien ini tidak dilakukan resusitasi’ atau “DNR”
2. Tanggal dan waktu pengambilan keputusan
3. Indikasi/ alasan tindakan DNR
4. Batas waktu berlakunya instruksi DNR
5. Nama dokter penanggungjawab pasien
6. Tandatangan dokter penanggungjawab pasien (yang
mengambil keputusan)
 Pada pasien yang DNR dipasang gelang warna ungu bersama
gelang identitas
Lihat : SPO Pembatalan Tindakan DNR, SPO Pemasangan dan
Pelepasan Gelang DNR, SPO Penolakan Tindakan DNR
IV. PPK (PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA) /PATIENT AND

FAMILY EDUCATION (PFE)
NO URAIAN
1 Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga?
Pemberi edukasi kepada pasien dan/ atau keluarga adalah
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) sesuai bidang profesi masing
masing (dokter, perawat, bidan, gizi, farmasi, rehabilitasi medik dan
tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam proses asuhan pasien),
yang berpengetahuan cukup tentang subjek yang akan diberikan,
serta yang mempunyai ketrampilan berkomunikasi efektif, dan
dikoordinasi oleh Tim Promosi Kesehatan rumah sakit (PKRS).
Lihat : SPO Penyusunan Materi Edukasi, SPO Penentuan Metode
Edukasi
2 Apa saja kegiatan PKRS ?

Kegiatan PKRS : promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang
diaplikasikan dalam bentuk edukasi di dalam dan di luar ruangan.

3 Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada
pasien dan keluarga?
 Semua pasien yang ada di rumah sakit baik pasien rawat jalan
maupun rawat inap harus diberikan informasi dan edukasi
terkait sistem pelayanan secara umum, kondisi kesehatan
pasien dan rencana tindakan yang akan dilakukan untuk
mengatasi masalah kesehatan pasien hingga pasien pulang.
 Sebelum memberikan edukasi pada pasien/ keluarga,
kebutuhan edukasi harus dikaji terlebih dahulu oleh DPJP,
Perawat/ Bidan dan tenaga kesehatan lainnya. Hasil pengkajian
kebutuhan edukasi dituliskan pada Formulir “Catatan Edukasi
Pasien dan Keluarga Terintegrasi (CEPT)”
 Edukasi dilakukan setelah kebutuhan edukasi pasien diketahui
pada pasien rawat inap yang baru masuk. Kelengkapan
pengajaran bagi pasien yang membutuhkan sudah dilaksanakan
dan dicatat setidaknya setiap hari (shift pagi dan sore) oleh
edukator yang sesuai.
Lihat :
SPO Pengkajian kebutuhan pasien/keluarga akan edukasi kesehatan
SPO Pemberian edukasi kepada pasien dan/atau keluarga di rawat
inap, SPO Pemberian edukasi pada pasien dengan hambatan bahasa
Indonesia, SPO Pemberian edukasi kolaboratif.
4 Bagaimana cara Anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi

yang diberikan?
Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan
memahami edukasi yang diberikan melalui tanya jawab materi dan
selanjutnya melakukan penjelasan ulang, jika pasien belum
memahami materi.
5 Apa bukti edukasi telah diberikan kepada pasien?

 Ada bahan materi (leaflet, brosur) yang diberikan/ ditunjukkan
kepada pasien dan atau keluarga
 Edukasi yang telah diberikan dicatat di Formulir “Catatan
Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (CEPT)”
ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.

V. APK (AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN) / ACCESS TO CARE AND CONTINUITY OF
CARE (ACC)
NO URAIAN
1 Bagaimana prosedur skrining di IGD?
 Pasien dapat mengakses layanan perawatan di IGD selama 24
jam setiap harinya. Semua pasien akan menjalani skrining triase
dan dilakukan penilaian saat itu juga.
 Skrining triase dilakukan saat kontak pertama kali dengan
pasien.
 Skrining triase di IGD harus dilakukan oleh Dokter Jaga IGD atau
perawat penanggung jawab sesuai dengan kewenangan klinis
tenaga yang bertugas di triase RS
 Skrining triase mengacu pada skala prioritas berdasarkan
tingkat kegawatdaruratannya
 Lihat: SPO Skrining triage IGD, SPO Triage
2 Bagaimana prosedur triase?

Triase adalah suatu sistem seleksi bagi pasien-pasien yang datang
ke IGD berdasarkan tingkat kegawat daruratannya.
Kategori 1: Pasien harus ditangani sesegera mungkin dan
ditempatkan diruang resusitasi.
Kategori 2 : Pasien ditangani dalam waktu <10 menit dan
ditempatkan di ruangan resusitasi
Kategori 3: Pasien ditangani dalam waktu 30 menit dan
dapatditempatkan di ruang observasi atau ruang
bedah non resusitasi.
Kategori 4 : Pasien ditangani dalam waktu 60 menit dan
dapatditempatkan diruang observasi biasa atau
ruang bedah non resusitasi.
Kategori 5 : Pasien ditangani dalam waktu 120 menit dan
ditempatkan di ruang observasi biasa atau
ruangbedah non resusutasi
Dokter Jaga IGD atau perawat akan menentukan apakah pasien
akan dilakukan skrining triase terlebih dahulu atau langsung
dimasukkan ke ruang tindakan atau ruang resusitasi sambil tetap

dilakukan skrining (in walk screening).
3 Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan

Lihat : SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap, SPO Pelayanan Pasien
Rawat Jalan Umum dan Jaminan Non BPJS, SPO Pendaftaran
pasien Rawat Jalan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan,
SPO pendaftaran pasien IGD.
4 Prosedur Penundaan Pelayanan

Ketika harus menunggu dalam waktu yang lama untuk
mendapatkan pelayanan diagnostik dan/ atau perawatan yang
sudah direncanakan karena kondisi di RS.
Pasien diinformasikan tentang :
a. Adanya penundaan pelayanan
b. Alasan penundaan pelayanan
c. Terkait penundaan atau waktu menunggu, diberitahu tentang
alternatif ketersediaannya.
5 Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di dalam rumah sakit ?

1. Transfer Intra rumah sakit
Pasien Petugas Keterampilan yang Peralatan Utama
pendamping dibutuhkan
(minimal)
Derajat 0 Perawat Bantuan hidup dasar
Derajat 0,5 Perawat Bantuan hidup dasar
(orang tua/
delirium)
Derajat 1 Perawat/Petugas  Bantuan hidup  Oksigen
yang dasar  Suction
berpengalaman  Pelatihan tabung  Tiang infus
(sesuai dengan gas portabel
kebutuhan  Pemberian obat-  Pompa infus
pasien) obatan dengan
 Kenal akan tanda baterai
deteriorasi  Oksimetri
 Keterampilan denyut
trakeostomi dan
suction
Derajat 2 Perawat dan  Semua  Semua
Petugas ketrampilan di peralatan di
ambulans atas, ditambah; atas,
 Dua tahun ditambah;

pengalaman  Monitor EKG
dalam perawatan dan tekanan
intensif darah
(oksigenasi,  Defibrillator
sungkup
pernapasan,
defibrillator,
monitor)
Derajat 3 Dokter, perawat, Standar kompetensi  Monitor ICU
dan petugas dokter harus di atas portabel yang
ambulans. standar minimal lengkap
Dokter:  Ventilator dan
 Minimal 6 bulan peralatan
pengalaman transfer yang
mengenai memenuhi
perawatan pasien standar
intensif dan minimal
bekerja di ICU  Syring pump.
 Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut
 Keterampilan
menangani
permasalahan
jalan napas dan
pernapasan,
minimal level ST 3
atau sederajat.
 Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis
Perawat:
 Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
 Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut
 Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis
 (lengkap troly
emergency kit )

2. Transfer Antar rumah sakit
Pasien Petugas Keterampilan yang Peralatan Utama
pendamping dibutuhkan dan Jenis
(minimal) Kendaraan
Derajat 0 Petugas Bantuan hidup dasar Kendaraan
ambulans (BHD) Ambulans lengkap
Derajat 0,5 Petugas Bantuan hidup dasar Kendaraan
(orang ambulans dan Ambulans lengkap
tua/delirium) paramedis
Derajat 1 Petugas  Bantuan hidup  Kendaraan
ambulans dan dasar HDS/Ambulan
perawat  Pemberian  Oksigen
oksigen  Suction
 Pemberian obat-  Tiang infus
obatan portabel
 Kenal akan tanda  Infus pump
deteriorasi dengan baterai
 Keterampilan  Oksimetri
perawatan
trakeostomi dan
suction
Derajat 2 Dokter,  Semua  Ambulans
perawat, dan ketrampilan di lengkap
petugas atas, ditambah;  Semua peralatan
ambulans  Penggunaan alat di atas,
pernapasan ditambah;
 Bantuan hidup  Monitor EKG dan
lanjut tekanan darah
 Penggunaan  Defibrillatorbila
kantong diperlukan
pernapasan
(bag-valve mask)
 Penggunaan
defibrillator
 Penggunaan
monitor intensif
Derajat 3 Dokter, Dokter:  Ambulans
perawat, dan  Minimal 6 bulan lengkap/
petugas pengalaman Pro Emergency
ambulans mengenai  Monitor ICU
perawatan portabel yang
pasien intensif lengkap
dan bekerja di  Ventilator dan
ICU peralatan
 Keterampilan transfer yang
bantuan hidup memenuhi
dasar dan lanjut standar minimal.

 Keterampilan
menangani
permasalahan
jalan napas dan
pernapasan,
minimal level ST
3 atau sederajat.
 Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit
berat / kritis
Perawat:
 Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
 Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut
 Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit
berat / kritis
(lengkap ada troly
emergencykit)
Lihat : SPO Transfer Pasien, SPO Pemindahan pasien ke rumah sakit

lain, SPO pelayanan pasien rujukan dari luar RSSM Cibinong.
6 Bagaimana prosedur pemulangan pasien/ discharge planning ?

 Dalam 24 jam setelah pasien dirawat, DPJP dan PPJP (Perawat
Penanggungjawab Pelayanan) akan membuat discharge planning
yang mencakup beberapa topik dan kriteria tentang bagaimana
pasien akan dirawat setelah pulang. Hal ini didokumentasikan di
ceklis rencana pemulangan pasien.
 Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien
dipulangkan, dan konfirmasikan dengan pasien dan keluarga/
PJ (penanggungjawab) perawatan pasien.
Lihat : SPO Pasien pulang dengan ijin dokter, SPO pasien pulang
atas permintaan sendiri, SPO memulangkan bayi dari ruang bayi
sehat

VI. AP (ASESMEN PASIEN) /ASSESSMENT OF PATIENTS (AOP)
NO URAIAN
1 Pengkajian Awal Medis
 Pasien rawat inap
Harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam
 Pasien rawat jalan
Harus dilengkapi dalam waktu kurang dari 2 jam.
 Pasien IGD
Harus dilengkapi maksimal 8 jam
2 Siapa yang berhak melakukan asesmen pasien ?

Hanya yang berkompeten sesuai perizinan, undang - undang dan
peraturan yang berlaku dan sertifikasi yang dapat melakukan
asesmen :
a. Asesmen awal medis dilakukan oleh DPJP sesuai dengan
kewenangan klinisnya dan yang sudah memiliki SIP.
b. Asesmen awal dan asesmen ulang keperawatan dilakukan oleh
perawat yang berkompeten dalam hal ini yaitu D3 dan S1 yang
memiliki STR sesuai dengan kewenangan klinisnya.
c. Asesmen awal gizi dilakukan oleh perawat D3 dan S1
Keperawatan dan proses validasi asesmen awal gizi dilakukan
oleh dietisien D3 dan S1 Gizi sesuai kewenangan klinisnya.
d. Asesmen lanjutan gizi dilakukan oleh dietisien D3 dan S1 Gizi
untuk kondisi pasien dengan resiko masalah nutrisi berdasarkan
kategori hasil skoring.
3 Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?

 Penentuan preskripsi diet awal pasien baru dilakukan oleh
dokter. Apabila belum tercantum preskripsi dietnya, maka
penentuannya sementara dilakukan oleh perawat dan atau
Dietisen/ Ahli Gizi Ranap Rajal.
 Proses skrining gizi pasien rawat inap khusus pasien dewasa
menggunakan formulir dengan metode Malnutrition Screening
Tools yang telah dimodifikasi, khusus skrining gizi anak
menggunakan metode Strong Kids.
Lihat : SPO Skrining gizi pasien rawat inap

4 Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?
Pengkajian rasa nyeri menggunakan skala nyeri Cries untuk
neonatus usia 0-2 bulan, FLACC (Face Leg Activity Cry
Consolability) untuk anak usia 2 bulan - 7 tahun, Wong Baker
Faces Rating Scale (Skala Faces)/ NRS (Numerical Rating Scale)
untuk anak usia > 7 tahun dan dewasa.
Skala Faces
Lihat : SPO Manajemen nyeri
5 Manajemen Nyeri
 Skrining nyeri harus dilakukan pada semua pasien rawat inap
dan rawat jalan saat pasien mulai diberikan perawatan.
 Skala penilaian yang digunakan sesuai dengan kondisi pasien.
 Monitoring nyeri sesuai jenis obat yang diberikan
 Edukasi pasien dan/ atau keluarga didokumentasikan pada
Formulir Catatan Edukasi Pasien dan keluarga Terintegrasi.
VII. PP (PELAYANAN PASIEN)/ CARE OF PATIENTS (COP)
NO URAIAN
1 Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian dan pendistribusian
makanan kepada pasien?
 Instalasi Gizi menyimpan dan mendistribusikan bahan makanan
dan makanan siap saji menggunakan prinsip First In First Out
(FIFO) dan First Expired First Out (FEFO) dengan suhu
penyimpanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Setiap sajian makanan dan minuman pasien dan makan
karyawan wajib dilakukan melalui proses food sampel bank

 Pendistribusian makanan dilakukan oleh petugas pramusaji
secara tepat waktu dengan pengawasan ahli gizi sesuai
ketentuan yang ditetapkan
Lihat : SPO Perencanaan menu, SPO Penyusunan diet, SPO
Pengolahan bahan makanan
2 Cara Pengaktifan Code Blue

1. Orang pertama yang mendapati pasien henti jantung
meneriakkan kata “Code Blue” 3 (tiga) kali berturut-turut.
2. Orang kedua yang mendengar tanda Code Blue segera
menghubungi operator di nomor extention 7000
3. Orang pertama yang mendapati pasien henti jantung dan henti
nafas di lokasi Code Blue langsung melakukan RJP (resusitasi
jantung paru)
4. Operator telepon menyebarkan informasi Code Blue melalui
paging sebanyak 3 (tiga) kali
5. Informasi berisi :
a. Keadaan Code Blue
b. Lokasi kejadian (nama ruangan, nomor kamar, lantai)
6. Petugas yang terkait mendatangi lokasi yaitu :
a. dokter umum (sesuai jadwal yang telah ditentukan)
b. perawat yang bertugas sebagai Tim Code Blue di base camp
setiap area membawa kelengkapan peralatan yang
dibutuhkan (trolley emergency, tabung O2 portable, DC
shock, alat suction)
c. bila memungkinkan DPJP datang ke lokasi
d. yang berhak menetapkan Code Blue berakhir adalah
pimpinan Code Blue saat itu
3 Bagaimana prosedur penanganan pasien - pasien dalam tahap

terminal?
 Rumah sakit menyediakan pelayanan perawatan pada tahap
terminal
 Asesmen ulang harus dilakukan secara individual untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang mendekati ajal
 Hasil pengkajian yang dilakukan didokumentasikan ke dalam
rekam medis.

Lihat : SPO Asessmen pasien tahap terminal
4 Apa sajakah kelengkapan penyerahan kantong darah?
1. Penyerahan darah dilakukan berdasarkan permintaan dokter
dengan formulir permintaan.
2. Darah dikeluarkan setelah melalui pemeriksaan crossmatch
dengan hasil compatible
3. Petugas Bank Darah mencocokkan dan meneliti identitas pada
formulir permintaan darah transfusi/ pengeluaran darah
dengan label kantong darah.
4. Petugas ruangan/ perawat mencocokkan dan meneliti kembali
identitas pada formulir permintaan darah transfusi/
pengeluaran darah dengan label kantong darah.
5. Petugas ruangan/ perawat membawa darah yang akan
ditransfusikan dari Bank Darah ke Ruangan dengan Coolbox
yang disertai ice pack.
6. Kantong darah dikeluarkan satu per satu dari Bank Darah
kecuali atas permintaan dokter.
7. Darah harus ditransfusikan dalam waktu maksimal 30 menit
setelah keluar dari tempat penyimpan darah di Bank Darah, jika
darah tidak segera ditransfusikan dalam waktu 30 menit maka
darah harus dititipkan ke Bank Darah.
Lihat : SPO Penerimaan sampel dan formulir permintaan darah
transfusi, SPO pelayanan dan permintaan darah di Bank Darah
RSSMC, SPO Pengadaan darah darurat/cito, SPO penggunaan dan
pemberian produk darah
5 Bagaimana cara menyimpan darah?
 Darah dengan jenis Whole Blood (WB) dan Packed Red Cell
0
(PRC) disimpan pada suhu 2-6 Celcius di Blood Bank
Refrigerator.
 Darah dengan jenis Fresh Frozen Plasma (FFP) dan Anti Hemofili
0
Faktor (AHF)/ Cryopresipitate disimpan pada suhu ≤ -30 C di
freezer.
 Darah dengan jenis Trombocyte Concentrate (TC) disimpan
0
pada suhu 20 - 24 C, untuk permintaan jenis darah trombosit
darah dari UTD PMI langsung segera ditransfusikan ke pasien.
Lihat : SPO Penyimpanan darah dan komponen darah
6 Apakah boleh kantung darah dikepit di ketiak?

TIDAK BOLEH, Pemberian darah tidak perlu dihangatkan terlebih
dahulu kecuali pada transfusi cepat, transfusi masif, transfusi tukar
atau ada cold agglutinin. Pada kondisi tersebut, penghangatan
dilakukan menggunakan blood warmer khusus.
7 Apakah yang harus dilakukan bila terjadi reaksi transfusi ?

 Reaksi transfusi harus dilaporkan kepada Bank Darah Rumah
Sakit dan Bank Darah Rumah Sakit melaporkan ke Laboratorium
referal UDD atau UTD PMI DKI Jakarta disertai sisa darah donor
dan contoh darah pasien sebelum dan setelah transfusi.
 Semua kejadian reaksi transfusi harus dicatat di buku laporan
kejadian reaksi transfusi dan dimasukkan dalam laporan Bank
Darah serta dilaporkan kepada Sub Komite Keselamatan Pasien
Lihat : SPO penanganan, pencatatan dan pelaporan kejadian
reaksi transfusi
8 Keseragaman pelayanan
 Akses pelayanan tidak bergantung pada kemampuan bayar
pasien
 Akses pelayanan berlangsung selama 24 jam sehari, 7 hari
dalam seminggu
9 Clinical Pathway
Ada lima clinical pathway yang diukur oleh rumah sakit yaitu :
1. Demam Berdarah Grade 1 Dan 2
2. Demam Tifoid
3. Appendicitis acute tanpa komplikasi
4. Sindrom Koroner Akut Dengan Elevasi ST (STEMI)
5. Sectio Caesaria (SC)

VIII. MKI (MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI)
/MANAGEMENT OF INFORMATION (MOI)
NO URAIAN
1 Tahukah anda singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit?
RS telah mensosialisasikan Daftar Singkatan dan Simbol yang boleh
digunakan dalam pelayanan
2 Bagaimana cara RS melindungi berkas rekam medis pasien dari

kehilangan/ kerusakan/ penyalahgunaan ?
1. Hanya petugas rekam medis yang diijinkan masuk ruang
penyimpanan berkas rekam medis.
2. Tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan
lainnya tidak dibenarkan memberikan berkas rekam medis
kepada pasien atau keluarga pasien.
3. Berkas rekam medis tidak boleh difotocopy kecuali atas
permintaan pengadilan
4. Yang berhak membuat/ mengisi rekam medis, yaitu :
 Dokter, dokter gigi, dokter spesialis yang melayani pasien
di RSSM Cibinong
 Dokter tamu yang memiliki Surat Izin Praktek (SIP) yang
merawat pasien di RS Sentra Medika Cibinong
 Tenaga perawat dan non perawat yang terlibat dalam
pelayanan (Perawat, Perawat gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium klinis, Gizi, Anastesi, Radiographer,
Fisioterapis dan Perekam medis).
5. Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan, dapat mencoret
pada bagian yang salah dan menggantinya disertai dengan
pemberian paraf.
6. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari Rumah
Sakit Sentra Medika Cibinong.
3 Bagaimana cara pembuatan/ pengusulan kebijakan/ SPO baru dan

revisi?
Alur usulan pembuatan kebijakan baru dan revisi :

IX. KPS (KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF) /
STAFF QUALIFICATIONS AND EDUCATION (SQE)
NO URAIAN
1 Dapatkah Anda menjelaskan uraian jabatan Anda?
 Uraian jabatan menjelaskan mengenai siapa, apa yang harus
dikerjakan, mengapa dikerjakan, dimana dikerjakan dan secara
ringkas bagaimana mengerjakannya sesuai dengan jabatan.
 Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian SDM, unit kerja tempat
bertugas dan salinannya harus dimiliki oleh yang bersangkutan.
2 Apakah anda mengetahui bagaimana tahapan dalam Bantuan

Hidup Dasar?
 Amankan diri sendiri - lingkungan - penderita
 Cek respon : Panggil, tepuk-tepuk, kenali tanda henti jantung,
Call for help, bawakan AED (automated external defribillator)
 Compression 30 : 2 ventilasi or Compression only (rate 100 -
120x/menit)
 Buka jalan napas : Head tilt, chin lift, jaw thrust
 Cek napas : Look-listen-Feel
 Tidak napas berikan napas buatan 2 kali.
3 Apakah anda mengetahui isi minimal personal file dokter dan
karyawan ?
1. Isi minimal personal file dokter :
 Ijazah dan bukti verifikasi arsipnya
 Sertifikat kompetensi dari badan sertifikasi dan bukti
verivikasi arsipnya
 Surat izin praktik yang masih berlaku dan bukti verifikasi
arsipnya
 Sertifikat pelatihan terbaru dan bukti verifikasi arsipnya
 Sertifikat pelatihan Bantuan Hidup Dasar/ Lanjut
 Copy clinical privilages yang masih berlaku dan copy
clinical privilages sebelumnya (dokumen asli ada di
Komite Medis)
 Evaluasi penilaian kinerja 1 tahun terakhir
2. Isi minimal personal file karyawan :
 Surat lamaran

 Copy sertifikat orientasi
 Hasil pre dan post orientasi
 Kompetensi
 Kewenangan klinis
 Copy surat tanda registrasi
 Surat izin kerja
 Sertifikat pelatihan yang menunjang ketrampilan/
kompetensi
 Surat penempatan
 Uraian tugas dan wewenang
 SPK : surat perjanjian kerja
 Ijazah dan bukti verivikasi arsipnya

X. MPO (MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT) /MEDICATION
MANAGEMENT AND USE (MMU)
NO URAIAN
1 Penulisan Resep
Petugas yang berhak menulis resep adalah dokter atau dokter gigi
yang bertugas dan yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) di
RS Sentra Medika Cibinong yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan
setempat.
2 Apa saja daftar obat- obatan yang termasuk dalam LASA/ NORUM?
Obat NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look
Alike Sound Alike) adalah obat-obat yang mempunyai kemiripan
dalam rupa obat baik bentuk maupun warna dari obat atau tulisan
pada obat atau kemasannya, dan kemiripan ucapan yang dapat
menimbulkan kesalahan atau kekeliruan. Contoh :
 Obat sound a like : BRONCOPRONT SYR dengan BRONSOLVAN
SYR 100ML
 Obat look a like : AMOXSAN DRY SYRUP 125 MG 60 ML dengan
AMOXSAN FORTE DRY SYRUP 60 ML
3 Bagaimana kebijakan penyimpanan elektrolit pekat di RS?

Elektrolit pekat tidak boleh berada di ruang rawat sebagai
persediaan ruangan (floor stock), kecuali kamar operasi dan unit
perawatan intensif serta unit high care. Penyimpanan elektrolit
pekat di tempat terpisah dengan akses terbatas dan harus diberi
label yang jelas untuk menghindari penggunaan yang tidak
disengaja.
Label elektrolit pekat
4 Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di RS?

1. Obat emergensi disediakan berdasarkan kebutuhan masing-
masing ruang perawatan sehingga jika diperlukan dapat diakses
dengan cepat.

2. Perbekalan farmasi emergensi diletakkan di troli emergensi
yang terkunci dengan jenis dan jumlah sesuai daftar yang telah
ditetapkan.
3. Troli emergensi terletak di IGD, Kamar Bedah, ICU/ HCU, HD,
VK, NICU/ Perina, ICCU/ HCCU, PICU, Ruang MCU, Ruang
Cathlab, Rawat Inap lt. 2, Rawat Inap lt. 3, poliklinik lantai 1,
Poliklinik Lantai 2 dan poliklinik lantai 4.
4. Troli emergensi tidak boleh bercampur dengan obat untuk
kebutuhan lain dan dilarang dipinjam untuk kebutuhan lain
5. Tempat penyimpanan troli emergensi harus mudah diakses dan
terhindar dari penyalahgunaan dan pencurian
6. Pemesanan, pencatatan serta penggantian obat dan alat
kesehatan pada troli emergensi akan diganti segera setelah
digunakan.
7. Setiap selesai pencatatan dan penggantian obat/ alkes, troli
emergensi akan dikunci kembali.
8. Setiap kekurangan penggantian obat/ alkes pada troli
emergensi akan diselesaikan oleh Instalasi Farmasi maksimal 24
jam dari serah terima.
9. Pencatatan dan penggantian serta kontrol obat emergensi yang
kadaluarsa dilakukan oleh petugas farmasi yang terlatih secara
berkala setiap bulan.
5 Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication error ?
Laporan Medication Error baik berupa Kejadian Potensi Cedera
(KPC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) serta Sentinel diidentifikasikan
melalui proses kerjasama dengan unit terkait dan dicatat pada
Formulir Laporan Insiden KNC, KTC, KPC dan Kejadian Sentinel.
Pelaporan dilakukan oleh petugas kepada Kepala ruangan/ Kepala
instalasi dalam waktu 1x24 jam, dan kepala instalasi akan
melaporkan ke Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dalam waktu 2x24 jam.
Lihat : SPO Pelaporan Insiden.
6 Bagaimanakah kebijakan RS tentang persyaratan resep yang

lengkap?
1. Petugas yang berhak dan berwenang menuliskan order/ resep
adalah dokter yang telah memenuhi persyaratan rumah sakit

dan telah teregistrasi di RS Sentra Medika Cibinong serta
memiliki SIP yang sah dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Bogor
2. Resep yang berlaku di RS Sentra Medika Cibinong sesuai
ketentuan :
a. Memenuhi persyaratan administrasi terdiri dari :
 Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, tanggal
lahir, umur, jenis kelamin, berat badan)
 Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter)
 Tanggal resep.
 Ruangan/ unit asal resep.
b. Memenuhi persyaratan farmasi terdiri dari :
 Simbol R/
 Nama obat
 Bentuk dan kekuatan sediaan.
 Dosis dan jumlah obat
 Stabilitas dan ketersediaan
 Signatura yang berisi aturan, cara dan teknik
penggunaan
3. Apabila apoteker menganggap bahwa dalam resep terdapat
kekeliruan atau penulisan resep tidak tepat, apoteker harus
memberitahukan kepada dokter penulis resep. Apabila dokter
penulis resep tetap pada pendiriannya, sepenuhnya menjadi
tanggung jawab dokter yang bersangkutan (dokter wajib
menyatakan secara tertulis atau membubuhkan tanda tangan
yang lazim diatas resep)
4. Catatan obat pasien ditulis oleh Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP) pada Formulir Catatan Perkembangan
Terintegrasi (CPPT) dan disimpan pada rekam medis pasien.

XI. PPI (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI) /
PREVENTION AND CONTROL OF INFECTIONS (PCI)
NO URAIAN
1 Apakah RS menerapkan pemisahan pasien infeksius dan non
infeksius ?
RSSM Cibinong mempunyai kebijakan bahwa rumah sakit
menyediakan ruang isolasi untuk melindungi pasien, pengunjung ,
staf terhadap penyakit menular dan pasien yang rentan terhadap
Healthcare Associated Infections (HAIs)
2 Apakah contoh dari limbah medis infeksius, limbah B3, limbah
medis tajam, limbah non medis dan bagaimana cara
pemilihannya?
 Limbah medis infeksius dan Limbah B3, contoh limbah medis
infeksius (bekas balutan, sarung tangan bekas, botol bekas
obat, potongan tubuh, sediaan darah, spesimen tubuh dll),
contoh limbah B3 (reagent laboratorium, dll). Limbah medis
infeksius dan limbah B3 dibuang menggunakan wadah yang
dilapisi KANTONG PLASTIK KUNING. Selanjutnya dibuang ke
TPS B3 kemudian diangkut oleh pihak ke tiga. Untuk limbah
medis cair (seperti darah) dibuang ke dalam spoelhok yang
tujuan akhirnya ke IPAL
 Limbah medis tajam, contoh jarum suntik bekas, jarum infus,
pisau bedah, dll. Limbah tersebut dibuang ke safety box yang
tidak dapat tembus (puncture proof) dan anti bocor.
Selanjutnya dibuang ke TPS kemudian diangkut oleh pihak ke
tiga.
 Limbah non medis, seperti kertas, sisa makanan, daun-
daunan, dan lain - lain dibuang ke pembuangan limbah
umum dengan KANTONG PLASTIK WARNA HITAM
3 Bagaimana prosedur bila tertusuk benda tajam (cara melaporkan

insiden)?
 Lepaskan sarung tangan atau APD yang melindungi yang dipakai.
 Cuci daerah yang tertusuk dengan air mengalir.
 Bersihkan dengan alkohol atau desinfektan
 Segera laporkan kepada atasan langsung
 Segera laporkan ke Bagian K3RS dan Komite PPI dalam waktu

1x24 jam
 Menuju ke IGD, untuk mendapatkan penanganan secara medis.
 Buat kronologis kejadian dengan mengisi formulir pajanan.
Alur Pelaporan Insiden Luka Tusuk Benda Tajam :
Insiden luka
tusuk benda
tajam
Cuci daerah yang tertusuk

Bersihkan dengan alcohol/ desinfektan
Laporkan kejadian luka tusuk ke atasan

langsung dan K3RS dan Komite PPI (1x24 jam)
Periksakan ke IGD
Buat kronologis (1x24 jam)
Formulir laporan pajanan
Serahkan formulir ke IGD/ poliklinik umum dengan

tembusan ke K3RS dan Komite PPI
Laporkan ke Bagian SDM

4 Bagaimana prosedur terpapar cairan infeksius ?
Bila terkena mata atau mukosa mata → segera bilas dengan air
mengalir atau dengan Nacl 0,9 % atau dengan menggunakan eye
wash
TATA CARA PENGGUNAAN EYE WASH
1. Ketika mata anda terpecik

cairan kimiawi atau cairan
tubuh, segera menuju eye
wash
2. Bungkukkan badan ke arah
eye wash
3. Dorong handle keran eye
wash
4. Buka kelopak mata dan
tahan dengan lengan
5. Putar bola mata dan
bersihkan selama 15 menit
6. Bila anda menggunakan
lensa mata, copotlah lensa
tersebut dalam proses
mencuci mata
7. Tarik handle keran untuk
menutup air
8. Cari pertolongan medis
 Kulit yang tidak utuh → segera bersihkan
untuk dengan
pemeriksaan lebih
air mengalir
dengan menggunakan sabun antiseptiklanjut
 Hidung → segera bilas hidung dengan air mengalir.
5 Apakah yang termasuk dalam komponen kewaspadaan standar?
1. Kebersihan tangan/hand hygiene
2. Penggunaan APD
3. Sterilisasi
4. Penempatan pasien/ isolasi
5. Pengendallian lingkungan
6. Pengelolaan Linen
7. Penanganan Limbah
8. Kesehatan karyawan/ perlindungan petugas kesehatan
9. Praktek menyuntik yang aman
10. Etika batuk/ Hygiene respirasi
11. Praktek lumbal pungsi yang aman

6 Urutan memakai Alat Pelindung Diri (APD) yang benar, yaitu :
1. Cuci Tangan
2. Memakai Sepatu
3. Memakai Apron
4. Memakai Topi
5. Memakai Masker
6. Memakai Kacamata/ Google
7. Memakai Sarung Tangan
7 Urutan melepas Alat Perlindungan Diri (APD) yang benar, yaitu :

1.Melepas sarung tangan
2.Cuci Tangan
3.Melepas Apron
4.Melepas Kacamata/ Google
5.Melepas Masker
6.Melepas Topi
7.Melepas Sepatu
8.Cuci Tangan
 Membuang alat APD ke tempat sampah infeksius untuk APD
yang disposable
 Pakailah APD sesuai pajanan

8 Etika Batuk dan Bersin
1. Tutup hidung dan mulut anda dengan tissue atau lengan dalam
baju anda
2. Segera buang tissue yang sudah dipakai ke dalam tempat
sampah
3. Cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau
pencuci tangan berbasis alkohol
4. Gunakan masker bila anda batuk dan flu

XII. MDGs (MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS)
NO URAIAN
1 Apa yang Anda ketahui tentang PONEK RS ?
Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka
kematian bayi serta meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu
dan bayi. Untuk itu RSSM Cibinong membentuk Tim PONEK untuk
menjalankan program PONEK RS.
2 Apa yang Anda ketahui tentang penanggulangan HIV/AIDS di RS?

Rumah Sakit Sentra Medika Cibinong tidak memberikan pelayanan
HIV/AIDS
3 Apa yang Anda ketahui tentangTB-DOTS RS?

RSSM Cibinong memberikan pelayanan TB dengan strategi DOTS
(Direct Observe Therapy Shortcourse). Untuk itu RSSM
membentuk Tim TB DOTS untuk menjalankan program TB DOTS RS.
XIII. PAB (PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH) / ANESTHESIA

AND SURGICAL CARE (ASC)
NO URAIAN
1 Sebutkan tahap Pra-anestesi/ pra sedasi
1. Kunjungan pra anestesi/ penilaian pra sedasi
2. Perencanaan tindakan dan metode anestesi dan sedasi
3. Edukasi pasien dan proses informed consent
4. Evaluasi ulang perencanaan dan persiapan sedasi.
5. Dokumentasi informed consent dan hasil asesmen di rekam
medis.
2 Tahap intra anestesi/ sedasi
1. Evaluasi ulang kelengkapan status pasien, obat-obatan,
peralatan anestesi, monitoring pasien, troli emergency dan
peralatan resusitasi
2. Persiapan pasien
3. Melakukan proses Sign In

4. Penilaian pra sedasi
5. Melakukan prosedur time out
6. Melakukan pemantauan selama prosedur berlangsung
7. Mendokumentasikan dalam status anestesi dan rekam medis.
3 Tahap pasca anestesi/ sedasi
1. Melakukan prosedur Sign out
2. Menilai kembali tanda vital pasien
3. Pasien dipindahkan ke ruang pulih
4. Melakukan pemantauan dan dokumentasi kondisi pasien
5. Discharge pasien berdasarkan kriteria Aldrette Score
6. Edukasi pasien dan keluarga mengenai instruksi post
anestesi/sedasi dan mendokumentasikan.
4 Laporan pembedahan
 Diagnosis pra dan pasca bedah
 Nama operator dan asisten
 Rincian prosedur yang dilakukan dan deskripsi setiap temuan
 Komplikasi perioperasi
 Spesimen yang dikirim untuk pemeriksaan
 Jumlah kehilangan darah dan jumlah darah yang ditransfusikan
 Tanggal, jam dan tandatangan DPJP
XIV. MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)

/FACILITY MANAGEMENT AND SAFETY (FMS)
NO URAIAN
1 Bagaimana prosedur evakuasi di rumah sakit?
1. Hentikan semua pekerjaan
2. Tetap tenang, jangan panik
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Berjalanlah biasa dengan cepat, jangan lari, ikuti jalur
evakuasi menuju pintu keluar.
5. Bila berada di lantai atas, gunakan tangga darurat dan
bantu untuk evakuasi pasien, jangan menggunakan lift.
6. Beritahu petugas lain/ tamu yang kebetulan berada di
ruang/lantai tersebut untuk evakuasi bersama yang lain
7. Bila terjebak kepulan asap kebakaran, maka tetap menuju
tangga darurat dengan mengambil napas pendek - pendek,

upayakan merayap atau merangkak untuk menghindari asap,
jangan berbalik arah karena akan bertabrakan dengan orang -
orang dibelakang anda
8. Bila terpaksa harus menerobos kepulan asap maka tahanlah
napas anda dan cepat menuju pintu darurat
9. Segera menuju titik/ tempat kumpul, jangan kembali ke
ruangan sebelum ada instruksi bahwa situasi telah aman dari
petugas Keamanan
10. Titik kumpul/ tempat kumpul RSSM Cibinong adalah :
a. Titik kumpul I : Area parkir samping kiri RS/ area
kantin tenant
b. Titik kumpul II : Area parkir mobil belakang
11. Sistem pelaporan saat terjadi bencana :
a. Orang pertama yang mengetahui ada kejadian bencana
(pelapor) menghubungi operator di nomor extention
7000 dengan menyebutkan jenis bencana, lokasi dan
kondisi bahaya
b. Operator telepon menyebarkan informasi jenis bencana
(dengan menyebutkan kode komunikasi darurat) melalui
pagging sebanyak 3 (tiga) kali. Misalkan: terjadi
kebakaran, melalui paging operator telepon
menyebutkan CODE RED sebanyak 3x, kemudian nama
lokasi sebanyak 3x.
c. Tim penanggulangan bencana (sesuai jadwal yang telah
ditentukan) mendatangi lokasi untuk menentukan perlu/
tidaknya evakuasi.
12. Kode komunikasi darurat :
Code Red : ancaman api/ kebakaran
Code Blue : kegawatdaruratan medis
Code Black : ancaman bom
Code Pink : ancaman penculikan bayi
atau anak
Code Yellow : emergensi internal Simbol/jalur untuk
titik berkumpul
Code Orange : emergensi eksternal
saat terjadi
Code Grey : gangguan keamanan bencana
Code Green : gempa bumi
2 Bagaimana prosedur penggunaan alat pemadam api ringan (APAR)

T : Tarik/lepas kunci pengaman/ pin pengunci tuas APAR (pull pin)
A : Arahkan selang ke titik pusat api (aim at base of fire)
T : Tekan tuas/gagang untuk mengeluarkan isi APAR (squeeze
handle)
S : Sapukan secara merata sampai api padam (sweep side to side)
Keterangan :
 Jangan melawan arah angin
 Jarak APAR dengan titik api ± 2 meter
Lihat : SPO penggunaan APAR

3 Bagaimana prosedur pelaporan insiden dan kecelakaan kerja pada
karyawan di RS ?
Kecelakaan kerja (occupational accident) adalah kecelakaan yang
timbul pada tenaga kerja pada saat melakukan pekerjaannya dan
merupakan akibat langsung dari resiko pekerjaannya.
Alur pelaporan kecelakaan kerja :
Kasus Dilaporkan ke Tim K3 RS akan
Saat kejadian
kecelakaan Karu/ PJ Unit/ melakukan
kerja Instalasi investigasi
langsung ke
tempat kejadian
Pelaporan
Kepada koordinator  Kategori ringan &

keselamatan kerja sedang : pelaporan
selambat-lambatnya pada hari kerja berikut Ditangani di
48 jam sejak setelah kejadian IGD/ Tim K3 RS
kejadian  Kategori cidera berat bersama dokter
< 24 jam setelah mengunjungi
kejadian korban bila tidak
 Kategori cedera fatal bisa dibawa ke
< 1 jam setelah IGD
kejadian
PELAPORAN KECELAKAAN KERJA :

1. Untuk status korban kategori cidera ringan dan sedang, laporan
diberikan pada Tim K3 RS pada hari kerja berikut setelah
kejadian.
2. Untuk status korban kategori cidera berat, laporan perlu
diberikan pada Koordinator/ Kabag/ Kabid unit karyawan yang
bersangkutan dan Tim K3 RS dalam waktu kurang dari 24 jam
setelah kejadian.
3. Untuk status korban kategori cedera Loss Time, laporan perlu
diberikan pada Tim K3 RS, Koordinator/ Kabag/ Kabid yang
bersangkutan dalam waktu maksimal 4 jam sesudah kejadian.
4. Untuk status korban kategori cidera fatal, laporan harus
diberikan melalui Ketua Tim K3 dan Kabag/ Kabid ke Wadir
terkait dan Direktur dalam waktu kurang dari 1 jam.
Lihat : SPO Pelaporan Kecelakaan kerja

4 Apakah arti helm Tim Code Red saat keadaan darurat ?
Helm Merah : Pemadam Api
Helm Biru : Evakuasi Pasien
Helm Putih : Penyelamat Dokumen
Helm Kuning : Penyelamat Aset
Note : jadwal Tim Code Red selalu diupdate tiap harinya, dan
petugas code red pada yang sudah terjadwal harus mengetahui
tugas fungsinya
5 Dimana jalur evakuasi di area RSSM Cibinong ?
Bangunan RSSM Cibinong dilengkapi dengan tangga darurat dan
ramp sebagai jalur evakuasi saat terjadi keadaan darurat. Letak
tangga darurat dan ramp adalah sebagai berikut :
1. Tangga darurat terletak di tengah bangunan dari lantai 5 (lima)
sampai dengan lantai 1 (satu)
2. Tangga darurat terletak di sebelah kiri depan gedung dari
lantai 3 (tiga) sampai dengan lantai 1 (satu)
3. Ramp terletak di sebelah kiri gedung dari lantai 6 (enam)
sampai dengan lantai 1 (satu)
Rambu-rambu arah evakuasi (emergency sign) dan rambu-rambu
keluar (exit sign) sudah tersedia di tiap lantai sehingga semua
pengunjung dapat mengetahui arah keluar/ evakuasi. Denah
evakuasi dan peta aman sementara ketika terjadi gempa ditempel
pada setiap lantai di depan lift.

6 Bagaimana evakuasi di RSSM Cibinong ?
1. Evakuasi untuk penghuni/ staf adalah dengan mengerahkan
semua staf menuju ke titik berkumpul melalui tangga darurat
di dalam maupun di luar gedung
2. Evakuasi untuk pasien, dengan 2 (dua) metode evakuasi, yaitu
evakuasi secara vertikal (lewat tangga) dan evakuasi secara
horizontal (lewat ramp)
Rincian pembagian jalur evakuasi berdasarkan tipikal pasien, lantai
zona dan sarana
Tipikal Pasien Evakuasi Lokasi
Mampu evakuasi sendiri Tangga biasa Titik kumpul II
Mampu evakuasi sendiri (namun Tangga biasa Titik kumpul I
geraknya terbatas/ limited mobile)
Untuk evakuasi diperlukan Ramp Titik kumpul I
bantuan alat-alat seperti kursi
roda atau ranjang (not mobile)
Tidak bisa dievakuasi karena Ramp Titik kumpul I
ketergantungan alat (pasien yang
di isolasi, HCU, ICU, dst) (not
moveable)*
Jalur evakuasi : * dipertimbangkan dievakuasi jika memungkinkan
Petugas evakuasi harus segera mengevakuasi pasien jika dampak
kebakaran membahayakan pasien. Jangan menunggu instruksi.
Pasien harus segera dipindahkan ke area yang aman, dan pada
setiap area pengungsian atau titik berkumpul harus ditunggu oleh
perawat.
Rambu-rambu arah jalur evakuasi

7 Pengelolaan Bahan Beracun Dan Berbahaya (B3)
1. Setiap unit memiliki dan memelihara daftar inventarisasi bahan
berbahaya di area masing-masing dan mengirimkan daftar
inventarisasi terkini kepada Tim K3 minimal sebulan sekali
2. Setiap unit yang mempunyai B3 wajib memiliki MSDS (material
safety data sheet) terkini untuk seluruh bahan barbahaya dan
beracun yang tercantum dalam daftar inventarisasi. MSDS juga
dapat diakses oleh seluruh karyawan di unit kerjanya
3. Setiap bahan B3 wajib ditempatkan di wadah sendiri dan tidak
boleh dicampur dengan bahan/ benda lainnya. Wadah B3 bisa
berupa lemari dan container. Lemari/ container tersebut harus
tertutup rapat dan diberi label stiker hazard B3
4. Jika terjadi tumpahan B3, harap segera menghubungi cleaning
service untuk dilakukan prosedur penanganan tumpahan B3.
Kemudian lapor ke K3 dan Kesling 1x24 jam dan buat berita
acara kronologis dan formulir tumpahan B3
5. Jika terpapar cairan B3, harap segera lakukan pertolongan
pertama yang bisa dilihat di MSDS bahan tersebut. Kemudian
lapor ke Tim K3 dan buat berita acara kronologis
6. Limbah bahan B3 dipisah tersendiri
8 Kawasan Tanpa Rokok
Sesuai dengan Perda Bogor No.8 Tahun 2016 RSSM Cibinong
merupakan salah satu kawasan tanpa rokok. Oleh karena itu
karyawan, pengunjung dan pasien wajib mematuhi peraturan
tersebut. Jika menemukan orang yang merokok di area RS, harap
segera ditegur.
XV. PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN) / QUALITY IMPROVEMENT AND PATIENT
SAFETY (QPS)
NO URAIAN
1 Apakah anda sudah tahu apa saja indikator mutu di unit kerja anda?
Indikator mutu unit kerja merupakan target mutu yang harus ada
di tiap unit yang dijalankan oleh unit sebagai upaya peningkatan
mutu pelayanan. Indikator mutu harus dilengkapi profil indikator.
Instrumen pengumpulan data, sensus harian dan formulir laporan
bulanan indikator mutu. Tanyakan kepada kepala ruang/ kepala
instalasi dan PIC pengumpul data di tempat anda, indikator mutu
apa yang dipergunakan oleh ruang/ unit kerja anda.
Lihat : SPO Pengumpulan data mutu dan keselamatan pasien, SPO
pencatatan dan pelaporan data indikator mutu rumah sakit.
Jumlah indikator mutu kunci/ prioritas RS = 35 Indikator
Jumlah indikator mutu unit kerja di RSSM Cibinong = 121 Indikator

2 Pastikan anda tahu indikator mutu unit kerja anda dan berapa
pencapaian bulan ini
Tiap-tiap indikator unit harus diketahui berapa pencapaian tiap
bulannya, hal ini menggambarkan kinerja dari unit yang
bersangkutan. Pencapaian yang rendah harus menjadi perhatian
dan dilakukan PDSA (Plan, Do, Study, Action), siklus PDSA :
 Plan : plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang
baru
 Do : lakukan trial sesingkat mungkin untuk mengetahui
implementasi berhasil atau tidak (dapat membutuhkan waktu
hanya 1 jam)
 Study : pelajari dan diukur penggunaannya secepat mungkin.
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas
proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau
tidak.
 Action : action apabila ada yang perlu dibenahi kembali sasaran
mutu tersebut.
3 Pastikan indikator mutu terpampang di tempat yang dilalui oleh

orang-orang di unit kerja anda
Hasil pencapaian Indikator mutu unit harus dipajang di tempat
yang dapat dilihat oleh semua orang. Pastikan pemasangan hasil
pencapaian indikator tidak di tempat yang tertutup atau tidak
dapat dilihat oleh anggota unit
4 Apa yang anda ketahui tentang Failure Mode and Effect Analysis
(FMEA)?
Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) adalah metode perbaikan
kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi. FMEA digunakan untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. FMEA dilakukan paling sedikit satu kali dalam
setahun untuk tingkat rumah sakit dan dibuat dokumentasinya.
Jangan sampai anda tidak mengetahui FMEA rumah sakit anda.
Topik FMEA RS Sentra Medika Cibinong Tahun 2017 : Pelayanan
poli TB DOTS
5 Anda juga harus tahu penilaian daftar risiko (risk assesment) unit
kerja anda, penting untuk diketahui tahun ini unit anda memiliki
berapa risk assesment

Penilaian risiko adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau
berpotensi terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan
mempertimbangkan klasifikasi dan derajat (grading) kerugian yang
mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut. Setelah
melakukan penilaian, maka dilakukan analisis risiko dengan cara
menetukan besarnya kemungkinan/ probability dan tingkat
keparahan (severity) dari akibat atau konsekuensi suatu risiko.
Jangan sampai anda tidak mengetahui risk assesment unit anda.
Lihat : SPO prosedur penyusunan daftar risiko
6 Dapatkah anda menjelaskan jenis - jenis insiden ?

Insiden keselamatan pasien di rumah sakit adalah setiap kejadian
yang tidak sengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cidera yang dapat di cegah pada pasien, terdiri dari
KPC, KNC, KTC, KTD dan Sentinel Event.
1. Kondisi Potensial Cidera (KPC) adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi
insiden, contoh : tempat tidur tanpa pengaman, dll
2. Kondisi Nyaris Cidera (KNC) adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien, antara lain : pengobatan,
identifikasi, tindakan invasif, diet, transfusi, radiologi,
laboratorium, dan kesalahan obat, seperti :
a. Diberi obat yang seharusnya kontraindikasi tetapi tidak
timbul cidera
b. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan
c. Diberi obat yang seharusnya kontra indikasi, dosis lethal
tetapi diketahui dan diberikan anti dotenya (mitigation)
3. Kejadian Tidak Cidera (KTC) adalah insiden yang terpapar
kepasien, tetapi tidak menimbulkan cidera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang
mengakibatkan cidera pada pasien.
5. Kejadian Sentinel adalah kejadian tak terduga yang
mengakibatkan kematian atau cidera yang serius. Kejadian
sentinel yang harus dilaporkan antara lain :
a. Kematian yang tidak terduga dan yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi utama atau mayor secara permanen
yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Salah lokasi, prosedur dan salah pasien operasi.
d. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya.
e. Kekerasan/ perkosaan di tempat kerja yang mengakibatkan
kematian, cacad permanen dan kasus bunuh diri di RS.
7 Bagaimana prosedur pelaporan insiden?

Setiap insiden harus dilaporkan dari pelapor kepada atasan
langsung dalam waktu minimal 1x24 jam. Sedangkan dari Unit
pelapor ke Sub Komite Keselamatan Pasien dalam waktu maksimal
2x24 jam, setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir :
1. Formulir KPC (kejadian potensial cidera)
2. Formulir Pelaporan Insiden Internal
3. Formulir investigasi sederhana
Lihat : SPO Pelaporan insiden, SPO Pencatatan dan pelaporan
insiden

Hal lain yang harus saya ketahui saat saya
bertugas di Instalasi Gawat Darurat
1. Sasaran keselamatan pasien (SKP)
2. Prosedur penundaan pelayanan
3. Privasi pasien
4. Second opinion
5. Nilai-nilai dan kepercayaan
6. Informed consent
7. DNR (Do Not Resuscitate)
8. Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga
9. Pengkajian dan tata laksana nyeri
10. Pencegahan infeksi (kebersihan tangan, etika batuk,
penggunaan APD, tertusuk jarum, ruang isolasi)
11. Manajemen obat
12. Laporan insiden (alur dan cara pelaporan)
13. Indikator mutu dan keselamatan
14. Kode darurat yang berlaku
15. APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
16. Pengelolaan B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)
17. Kelengkapan dan hal penting terkait Rekam Medik
18. Standar singkatan dan simbol
19. Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP)
Hal lain yang harus saya ketahui saat saya bertugas di

Instalasi Rawat Jalan
3. Privasi pasien
4. Second opinion
5. Informed consent
6. Hak dan kewajiban pasien dan keluarga
9. Manajemen obat

15. Kelengkapan dan hal penting terkait rekam medis
16. Pasien yang meninggalkan perawatan dengan/ tanpa
memberitahu dokter.
Hal lain yang harus saya ketahui saat saya bertugas di Instalasi
Rawat Inap
3. Privasi pasien
4. Second opinion
6. Informed consent
9. Penilaian dan tata laksana nyeri
10. Kriteria dan alur pasien pada perawatan tahap terminal
12. Manajemen obat
19. Discharge Planning
20. Pasien yang meninggalkan perawatan dengan/ tanpa
memberitahu dokter.

22. Kunjungan Pre anestesi/ penilaian pra sedasi
Hal lain yang harus saya ketahui saat saya

bertugas di Perawatan Intensif
2. Prosedur penundaan pasien
3. Privasi pasien
4. Second opinion
6. Informed consent
11. Manajemen obat
18. Discharge Planning
Hal lain yang harus saya ketahui saat saya bertugas di Kamar
Operasi
2. Prosedur penundaan pasien
3. Privasi pasien
4. Second opinion
5. Informed consent
7. Penilaian dan tata laksana nyeri
9. Manajemen obat

Buku Saku Edisi 2 Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Edisi 2 Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PENERAPAN STANDAR AKREDITASI

RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CIBINONG

I. TKP (TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN)

TAGLINE : RCTI dengan Hati dan Bertanggungjawab.

Panduan Penerapan Akreditasi 1

2 Apa arti logo RSSMC ?

Panduan Penerapan Akreditasi 2

2 Bagaimana prosedur mengidentifikasi pasien di rumah sakit Sentra

Panduan Penerapan Akreditasi 3

3 Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien?

Panduan Penerapan Akreditasi 4

7 Apa saja yang termasuk obat-obat yang perlu diwaspadai (high

 Obat NORUM/LASA ditandai dengan stiker berwarna

8 Penandaan lokasi operasi/ prosedur

9 Tahukah Anda bagaimana prosedur check list keselamatan operasi ?

Panduan Penerapan Akreditasi 6

Panduan Penerapan Akreditasi 7

Panduan Penerapan Akreditasi 8

Panduan Penerapan Akreditasi 9

Panduan Penerapan Akreditasi 10

Standar Risiko Tinggi (skor > 11) :

Intervensi Jatuh Standar Pada Pasien Dewasa Dan Geriatri :

Intervensi Jatuh Risiko Tinggi :

Panduan Penerapan Akreditasi 12

III. HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA) /PATIENT AND

Panduan Penerapan Akreditasi 13

Panduan Penerapan Akreditasi 14

Panduan Penerapan Akreditasi 15

3 Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan kerohanian di

Panduan Penerapan Akreditasi 16

4 Bagaimana RS melindungi kebutuhan privasi pasien?

5 Bagaimana RS melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?

Panduan Penerapan Akreditasi 17

6 Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien?

7 Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak atau memberhentikan

Panduan Penerapan Akreditasi 18

IV. PPK (PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA) /PATIENT AND

2 Apa saja kegiatan PKRS ?

Panduan Penerapan Akreditasi 19

4 Bagaimana cara Anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi

5 Apa bukti edukasi telah diberikan kepada pasien?

Panduan Penerapan Akreditasi 20

2 Bagaimana prosedur triase?

Panduan Penerapan Akreditasi 21

3 Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan

4 Prosedur Penundaan Pelayanan

5 Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di dalam rumah sakit ?

Panduan Penerapan Akreditasi 22

Panduan Penerapan Akreditasi 23

Panduan Penerapan Akreditasi 24

Lihat : SPO Transfer Pasien, SPO Pemindahan pasien ke rumah sakit

6 Bagaimana prosedur pemulangan pasien/ discharge planning ?

Panduan Penerapan Akreditasi 25

2 Siapa yang berhak melakukan asesmen pasien ?

3 Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?

Panduan Penerapan Akreditasi 26

Lihat : SPO Manajemen nyeri

VII. PP (PELAYANAN PASIEN)/ CARE OF PATIENTS (COP)

Panduan Penerapan Akreditasi 27

2 Cara Pengaktifan Code Blue

3 Bagaimana prosedur penanganan pasien - pasien dalam tahap

Panduan Penerapan Akreditasi 28

6 Apakah boleh kantung darah dikepit di ketiak?