LAPORAN PENDAHULUAN

SPONDILITIS TB

A. Definisi:
Spondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi
granulomatosis di sebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycobacterium tuberculosa yang
mengenai tulang vertebra (Abdurrahman, et al 2015; 144 )

B. Etiologi
Spondilitis tuberculosis atau tuberculosis tulang belakang merupakan infeksi
sekunder dari tuberkulosis di tempat lain, 90 – 95% disebabkan oleh mikobakterium

2 1
tuberkulosis tipik ( dari tipe human dan dari tipe bovin) dan 5 – 10% oleh
3 3
mikobakterium tuberkulosa atipik. Kuman mycobacterium tuberkulosa bersifat tahan
asam, dan cepat mati apabila terkena matahari langsung.

C. Patofisiologi:
Infeksi berawal dari bagian epifisial korpus vertebra. Kemudian, terjadi hiperemia
dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan pelunakan korpus. Selanjutnya terjadi
kerusakan pada korteks epifisis, diskus internertebra, dan vertebra sekitarnya. Kemudain
eksudat menyebar ke depan, di bawah longitudinal anterior. Eksudap ini dapat
menembus ligamen dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligamen yang
lemah. Pada daerah vertebra servikalis, eksudat terkumpul di belakang paravertebral dan
menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat
mengalami protusi ke depan dan ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal.
Perubahan struktur vertebra servikalis menyebabkan spasme otot dan kekakuan leher
yang merupakan stimulus keluhan nyeri pada leher. Pembentukan abses faringeal
menyebabkan nyeri tenggorokan dan gangguan menelan sehingga terjadi penurunan
asupan nutrisi dan masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan. Kekakuan
leher menyebabkan keluhan mobilitas leher dan risiko tinggi trauma sekunder akibat
tidak optimalnya cara mobilisasi. Tindakan dekompresi dan stabilisasi servikal pada
pasca bedah menimbulkan port de entree luka pasca bedah risiko tinggi infeksi.
D. Manifestasi klinis:
Secara klinis gejala spondilitis TB hampir sama dengan penyakit TB yang lain, yaitu
badan lemah dan lesu, nafsu makan dan berat badan yang menurun, suhu tubuh
meningkat terutama pada malam hari, dan sakit pada daerah punggung. Pada anak kecil
biasanya diikuti dengan sering menangis dan rewel.
Pada awal gejala dapat dijumpai adanya nyeri radikuler di sekitar dada atau perut,
kemudian diikuti dengan paraparesis yang lambat laun kian memberat. Kemudian
muncul adanya spastisitas, klonus, hiper-refleksia dan refleks babinski bilateral. Pada
stadium awal ini belum ditemukan deformitas tulang vertebra, demikian pula belum
terdapat nyeri ketok pada vertebra yang bersangkutan. Nyeri spinal yang menetap,
terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis merupakan tanda terjadinya
destruksi yang lebih lanjut. Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 50% kasus, termasuk
akibat penekanan medulla spinalis yang menyebabkan paraplegia, paraparesis, ataupun
nyeri radix saraf. Tanda yang biasa ditemukan di antaranya adalah adanya kifosis
(gibbus), bengkak pada daerah paravertebra, dan tanda-tanda defisit neurologis seperti
yang sudah disebutkan di atas. (Harsono,2003)

E. Komplikasi:
Komplikasi yang paling serius dari spondilitis TB adalah Pott’s paraplegia. Pada
stadium awal spondilitis TB, munculnya Pott’s paraplegia disebabkan oleh tekanan
ekstradural pus maupun sequester atau invasi jaringan granulasi pada medula spinalis
dan jika Pott’s paraplegia muncul pada stadium lanjut spondilitis TB maka itu
disebabkan oleh terbentuknya fibrosis dari jaringan granulasi atau perlekatan tulang
( ankilosing ) di atas kanalis spinalis.
Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah ruptur dari abses paravertebra torakal
ke dalam pleura sehingga menyebabkan empiema tuberkulosis, sedangkan pada vertebra
lumbal maka nanah akan turun ke otot iliopsoas membentuk psoas abses yang
merupakan cold abcess.

F. Pemeriksaan penunjang:
a. Pemeriksaan Laboratorium
1. Peningkatan laju endapan darah (LED) dan mungkin disertai mikrobakterium
2. Uji mantoux positif
 3. Pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikrobakterium
4. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limpe regional
5. Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel
b. Pemeriksaan Radiologis
1. Foto thoraks untuk melihat adanya tuberculosis paru
2. Foto polos vertebra ditemukan osteoporosis disertai penyempitan diskus
intervertebralis yang berada di korpus tersebut
3. Pemeriksaan mieleografi dilakukan bila terdapat gejala-gejala penekanan
sumsum tulang
4. Foto CT Scan dapat memberikan gambaran tulangsecara lebih detail dari lesi,
skelerosisi, kolap diskus dan gangguan sirkumferensi tulang
5. Pemeriksaan MRI mengevaluasi infeksi diskus intervetebra dan osteomielitis
tulang belakang dan adanya menunjukan penekanan saraf.
G. Penatalaksanaan:
Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera
mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia.
Prinsip pengobatan paraplegia Pott adalah:
1. Pemberian obat antituberkulosis
2. Dekompresi medulla spinalis
3. Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi
4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft)
Penatalaksanaan pada pasien spondilitis TB terdiri atas:
1. Terapi konservatif berupa:
 Tirah baring (bed rest)
 Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak vertebra
 Memperbaiki keadaan umum penderita
 Pengobatan antituberkulosa
Standar pengobatan di indonesia berdasarkan program P2TB paru adalah :
a. Kategori 1
Untuk penderita baru BTA (+) dan BTA (-) / rontgen (+), diberikan dalam
2 tahap:
 Tahap 1:
 Rifampisin 450 mg + Etambutol 750 mg + INH 300 mg + Pirazinamid
1500 mg
Obat ini diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama (60 kali).
 Tahap 2:
Rifampisin 450 mg + INH 600 mg
Diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 4 bulan (54 kali).
b. Kategori 2
Untuk penderita BTA(+) yang sudah pernah minum obat selama sebulan,
termasuk penderita dengan BTA (+) yang kambuh/gagal yang diberikan dalam
2 tahap yaitu :

 Tahap I
Streptomisin 750 mg + INH 300 mg + Rifampisin 450 mg + Pirazinamid
1500mg + Etambutol 750 mg
Obat ini diberikan setiap hari. Untuk Streptomisin injeksi hanya 2 bulan
pertama (60 kali) dan obat lainnya selama 3 bulan (90 kali).
 Tahap 2
INH 600 mg + Rifampisin 450 mg + Etambutol 1250 mg
Obat ini diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 5 bulan (66 kali).
Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita bertambah
baik, laju endap darah menurun dan menetap, gejala-gejala klinis berupa nyeri dan
spasme berkurang serta gambaran radiologik ditemukan adanya union pada vertebra.
2. Terapi operatif
Indikasi dilakukannya tindakan operasi adalah:
 Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah
semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan,
setiap spondilitis tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik.
 Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka
dan sekaligus debrideman serta bone graft.
 Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun
pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adanya penekanan langsung pada
medulla spinalis.
 Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita
tuberkulosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih memegang peranan
penting dalam beberapa hal, yaitu bila terdapat cold abses (abses dingin), lesi
tuberkulosa, paraplegia dan kifosis.
a. Abses Dingin (Cold Abses)
Cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena
dapat terjadi resorbsi spontan dengan pemberian tuberkulostatik. Pada abses
yang besar dilakukan drainase bedah. Ada tiga cara menghilangkan lesi
tuberkulosa, yaitu:
a. Debrideman fokal
b. Kosto-transveresektomi
c. Debrideman fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan.
Paraplegia
b. Paraplegia
Penanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia, yaitu:
a. Pengobatan dengan kemoterapi semata-mata
b. Laminektomi
c. Kosto-transveresektomi
d. Operasi radikal
e. Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang
c. Kifosis
Operasi pada pasien kifosis dilakukan dengan 2 cara:
1. Operasi kifosis
Operasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat,.
Kifosis mempunyai tendensi untuk bertambah berat terutama pada
anak-anak. Tindakan operatif dapat berupa fusi posterior atau melalui
operasi radikal.
2. Operasi PSSW
Operasi PSSW adalah operasi fraktur tulang belakang dan
pengobatan tbc tulang belakang yang disebut total treatment.
Metode ini mengobati tbc tulang belakang berdasarkan masalah dan bukan hanya
sebagai infeksi tbc yang dapat dilakukan oleh semua dokter. Tujuannya, penyembuhan
TBC tulang belakang dengan tulang belakang yang stabil, tidak ada rasa nyeri, tanpa
deformitas yang menyolok dan dengan kembalinya fungsi tulang belakang, penderita
dapat kembali ke dalam masyarakat, kembali pada pekerjaan dan keluarganya.
 WOC

Invasi hematogen ke korpus dekat diskus invertebra daerah servikal

Kerusakan dan penjalaran ke vertebra yang berdekatan

Perubahan struktur vertebra servikalis

Kurang
Kompresi diskus dan Spasme Otot Pembentukan abses Pengetahuan
kompresi radiks saraf di faringeal
sisinya
kekakuan leher
Nyeri tenggorokan
Prosedur bedah dan gangguan
Nyeri menelan

nyeri Ketidak seimbangan

nurisi : Kurang dari
Gangguan kebutuhan
Penurunan fungsi Mobilitas Fisik
otot

Imobilitas

Defisit perawatan
diri Kerusakan
integritas kulit

H. Pengkajian diagnostic
a. Laboratorium
- Laju Endap darah meningkat
b. Pemeriksaan Diagnostik lain
- Radiologi : terlihat gambaran distruksi vertebra terutama bagian anterior,
sangat jarang menyerang area posterior ; terdapat penyempitan diskus ;
gambaran abses para vertebral
- Tes Tuberkulin : Reaksi Tuberkulin biasanya positif
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA NY. N DENGAN SPONDILITIS TUBERCULOSIS

DI BANGSAL ANGGREK I RS ORTOPEDI PROF DR R SOEHARSO

SURAKARTA

I. Identitas
A. Pasien
Nama : Ny. N
Umur/ tgl lahir : 33 Th / 19 September 1986
Jenis kelamin :P
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kwarasan, Grogol
Tanggal masuk : 5 januari 2020
Diagnosis medis : Spondilitis TB T6-7

B. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 38 Th
Alamat : Kwarasan, Grogol
Pekerjaan : Pekerja Swasta
Hubungan dengan pasien : Suami

II. Riwayat kesehatan

A. Keluhan utama saat masuk Rs
Pasien mengatakan ke dua kaki lemah, nyeri punggung menjalar ke kaki
B. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri di bagian punggung setelah dilakukan tindakan
operasi.
C. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan datang ke IGD pada hari minggu 5 januari 2020, Pasien
mengatakan ke dua kaki lemah, nyeri punggung menjalar ke kaki, setelah itu
pasien dilakukan tindakan operasi laminectomy dan debridement pada tanggal
6 januari 2020, pasca operasi tersebut klien mengatakan merasakan nyeri
seperti tertusuk tusuk, nyeri bertambah ketika anggota badan digerakkan,
pasien mengatakan merasakan lemas.
D. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang pernah diderita
sebelumnya dan baru pertama kali rawat inap di RS DR. Soeharso,
sebelumnya pasien sudah mengonsumsi obat OAT sejak 3 bulan yang lalu,
dan di 2 bulan terakhir pasien mengatakan sering merasakan kesemutan.
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah menjalani operasi, dan pasien
juga tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan .
E. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti yang
pasien alami, pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
kronis.
Genogram :

Keterangan :

: laki laki

: perempuan
 : pasien

: tinggal dalam satu rumah

F. Riwayat kesehatan lingkungan

Pasien mengatakan keadaan rumah bersih, ventilasi udara cukup, pasien
mengatakan lingkungan sekitar kurang bersih dikarenakan rumah satu dengan
yang lain saling berhimpitan, udara sekitar juga kurang bersih karena adanya
polusi udara dari asap kendaraan dan pabrik.
G. Riwayat psikososial dan kultur
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan keluarga maupun tetangga
atau masyarakat sekitar. Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik,
keluarga sering membantu pasien di saat pasien sakit, hubungan dengan
masyarakat sekitar juga baik, ketika pasien sakit tetangga sekitar tampak
menjenguk pasien. Pasien mengatakan budaya di masyarakat sekitar masih
menganut sistem gotong royong.
III. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Tingkatan kesadaran : Composmentis
Suhu tubuh : 37,5°C
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Tekanan darah : 140/80 mmHg
BB / TB : 45 kg/155 cm
B. Pemeriksaan Chepalo caudal
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : mesocefalo
Kulit kepala : tampak kotor
b. Rambut : kusam
Penyebaran : merata
Bau : apek
Warna : hitam
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : gerakan mata simetris
b. Kelopak mata (palpebra) : tidak ada benjolan
c. Konjungtiva dan sklera : konjungtiva ananemis, sklera anikterik
d. Pupil : isokor
e. Fungsi otot mata : baik
 f. Ketajaman penglihatan : baik

3. Hidung
a. Tulang dan septum nasi : tidak ada kelainan tulang hidung
b. Lubang hidung : simetris, tidak ada cairan, tampak
adamya penumpukan serumen
c. Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga : telinga simetris, tidak ada kelainan bentuk
b. Lubang telinga : tidak ada cairan yang keluar, ada serumen
c. Ketajaman pendengaran : baik
5. Mulut
a. Keadaan bibir : lembab
b. Keadaan gusi dan gigi: gusi tidak ada lesi, gigi tampak kotor, tidak ada
gigi berlubang
c. Keadaan lidah : ada sedikit kotoran di lidah, tidak ada sariawan
6. Leher
a. Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Suara : tidak ada gangguan pita suara
c. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
d. Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
e. Denyut nadi karotis : teraba 80x/menit
7. Intergumen
a. Kebersihan kulit : kulit tampak kusam
b. Kehangatan : kulit teraba hangat
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : baik
e. Kelembapan : kulit lembab
f. Kelainan pada kulit : terdapat luka post op pada pungung dengan
panjang luka ± 45 cm, terdapat luka decubitus di bawah punggung
dengan kedalaman 3 cm dan diameter ± 7 cm, luka tampak kotor
8. Thorak/ dada
a. Bentuk thorak : simetris, tidak ada benjolan ataupun lesi
b. Paru
Inspeksi : simetris, pergerakan dada kanan dan kiri tampak sama,
tampak pernafasan dengan frekuensi 20x/menit
Palapasi : tractile fremitus teraba
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas bronchial dan tidak terdapat suara
tambahan
c. Jantung
Inspeksi : denyut jantung tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 4-5 midklavikula sisnistra
Perkusi : pekak, tidak ada pembesaran jantung
 Auskultasi : BJ I bunyi tunggal (lup dup), BJ II bunyi tunggal (lup
dup), tidak terdengar suara tambahan, frekuensi denyut jantung
80x/menit

9. Abdomen
Inspeksi : abdomen tampak simetris, tidak ada pembesaran, benjolan,
ataupun lesi
Auskultasi : peristaltic usus 20x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan, tidak ada
tanda acites
Perkusi : suara timpani kecuali pada kuadran kanan atas (pekak)
10. Genetalia dan anus
a. Genetalia
Rambut pubis : tampak kotor
Meatus urethra : terpasang kateter
Kelainan : tidak ada
b. Anus
Lubang anus : tidak ada hemoroid di sekitar anus, tampak kotor
Kelainan : tidak ada
11. Musculoskeletal (ekstremitas)
Kekuatan otot :
5 5
1 1

Kelainan : adanya spastik otot pada ekstremitas bawah

Edema : tidak ada edema
12. Neurologi
Tingkat kesadaran : komposmetis
Fungsi motorik : terjadi kelumpuhan pada ekstremitas bawah
Fungsi sensorik : baik
Reflek : patologis pada ekstremitas bawah
13. Status mental
Kondisi emosi/ perasaan : klien mengatakan dirinya merasa sedih dengan
kondisinya saat ini
Orientasi : klien mengenal tempat, waktu, tanggal, dan
orang sekitar dengan baik
Proses berfikir : baik

IV. Pengkajian Pola Fungsional (11 pola fungsional gordon)

A. Pola Persepsi dan Managemen terhadap Kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan merupakan hal yang utama baginya dan
keluarga. Klien dan keluarga berupaya semaksimal mungkin untuk
 kesembuhannnya. Klien dan keluarga merasa menyesal karena sebelumnya
tidak pernah memeriksakan kesehatannya secara berkala.

B. Pola Nutrisi dan Metabolik (sebelum dan selama sakit)

1. Program diit di RS: Tinggi kalori tinggi protein
2. Intake makanan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan biasanya makan 3 kali dalam satu hari, porsi satu
piring. Biasa mengkonsumsi nasi dengan lauk dan sayuran. Tidak
memiliki riwayat alergi terhadap makanan tertentu. Klien mengikuti
anjuran dokter untuk makan cukup dan teratur untuk mempertahankan
daya tubuhnya.
b. Selama sakit
Klien mengatakan selama di rumah sakit pola makan tidak berubah,
tetap makan 3 kali dalam sehari, sesuai menu dan porsi yang
disediakan.
3. Intake cairan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan biasa minum ± 8 gelas dalam sehari, biasa minum
air putih, jarang mengonsumsi the dan minuman berasa lainnya.
b. Selama sakit
Klien mengatakan selama di rumah sakit biasa minum ± 3 botol air
mineral kemasan 600 ml. Klien diberikan cairan infus RL 1500 ml/ 24
jam.
4. Berat badan
a. 6 bulan terakhir : 50 kg
b. Selama sakit : 45 kg
5. Indeks masa tubuh : 18,7
C. Pola Eliminasi
1. BAB (Buang Air Besar)
a. Sebelum sakit
 Klien mengatakan sebelum sakit biasa BAB 2 hari sekali setiap pagi,
BAB di pampers. Feses cenderung lunak berwarna kuning kecoklatan.
b. Selama sakit
Klien mengatakan selama sakit BAB 3 hari sekali, waktu tidak
menentu. Feses sedikit cair, berwarna kuning.

2. BAK (Buang Air Kecil)

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan biasa BAK 7x dalam satu hari, biasa mengganti
pampers 4 kali perhari. Urin berwarna kuning pekat.
b. Selama sakit
Klien mengatakan selama sakit lebih sering BAK, ± 9 kali dalam
sehari, 4 kali mengganti pampers dalam sehari. Urin berwarna kuning
pekat.
D. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/ minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ ROM √
Oksigenasi : klien tidak beraktivitas dan tidak merasakan sesak nafas

E. Pola Istirahat dan Tidur

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan biasa tidur 9 jam dalam sehari, tidur nyenyak tidak
sering terbangun saat tidur dan terbiasa tidur siang.
b. Selama sakit
Klien mengatakan selama sakit tidur ± selama 7 jam perhari, terkadang
terbangun karena terasa nyeri.
F. Pola Persepsi dan Kognitif
Klien mengatakan panca indra masih berfungsi dengan baik, dapat melihat
jarak jauh maupun dekat tanpa menggunakan bantuan kacamata dan
 pendengaran masih berfungsi dengan baik. Orientasi tempat, waktu, orang
sekitar, dan lain-lain baik.

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak menyangka penyakit yang dideritanya
akan menjadi separah ini, klien juga sempat menyesal karena baru
memeriksakan kesehatan dalam waktu dekat ini.
1. Body image
Klien merasa rendah diri, karena hanya mampu terbaring di terbaring di
tempat tidur dan tidak bias melakukan aktivitas apapun.
2. Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera pulih kembali seperti sedia kala sehingga
dapat kembali melakukan aktivitas sehari-harinya.
3. Peran
Klien mengatakan dirinya berperan sebagai ibu dari anak-anaknya dan
seorang istri bagi suaminya.
4. Identitas diri
Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang wanita usia paruh baya,
yang sudah bersuami dan memiliki dua orang anak.
H. Pola Peran dan Hubungan
Klien mengatakan bahwa dirinya dan keluarganya memiliki hubungan yang
baik antar anggota keluarga dan dengan masyarakat di sekitarnya. Pada saat
klien dirawat di RS para keluarga dan sebagian tetangga dating untuk
menjenguknya.
I. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan dan sudah menikah. Riwayat obstetri
G2P2A0. Klien mengatakan dirinya menggunakan alat kontrasepsi implant,
sejak kelahiran anak keduanya. Siklus menstruasi teratur dengan siklus 28
hari.
J. Pola Koping dan Toleransi Terhadap Stress
Klien mengatakan anak-anaknya lah yang menjadi sumber kebahagian
baginya. Apabila klien sedang banyak masalah, klien mengabiskan waktu
bersama keluarganya, sehingga dirinyapun merasa terhibur.
K. Pola Nilai dan Kepercayaan
 Klien beranggapan bahwa sakit dideritanya saat ini merupakan ujian dari Allah
SWT. Klien yakin bahwa dirinya dapat sembuh jika terus berusaha dan
berdo’a.
IV. Data Penunjang
A. Program terapi

Tanggal Nama Obat Dosis Cara

6 januari 2020 Cefazoline 1 gr/ 8 jam Intravena
Ketorolac 30 mg/ 8 jam Intravena
PCT 1 gr / 8 jam Intravena
Infus RL 20 tpm Intravena
7 januari 2020 Cefazoline 1 gr/ 8 jam Intravena
Ketorolac 30 mg/ 8 jam Intravena
PCT 1 gr / 8 jam Intravena
Infus RL 20 tpm Intravena
8 januari 2020 Cefazoline 1 gr/ 8 jam Intravena
Ketorolac 30 mg/ 8 jam Intravena
PCT 1 gr / 8 jam Intravena
Infus RL 20 tpm Intravena

B. Pemeriksaan penunjang

Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan

Haemoglobi 11,4 g / dL 11,5 – 15
n
Hematokrit 32 % 37 – 47
Leukosit 8400 / uL 4.000 – 10.000
Eritrosit 3.6 Juta / uL 3.50 – 5.50
Trombosit 391.000 / uL 150.000 – 500.000
HBsAg -
V. Analisa Data

No Hr/ tgl Data Problem Etiologi Ttd

1 Senin, DS : Nyeri akut Agen cidera
7 Januari  Klien mengatakan terasa fisik :
2020 nyeri di bagian punggung prosedur
lebih tepatnya pada area pembedahan
operasi
DO :
 P : luka pasca pembedahan
Q : nyeri terasa cekot-cekot
R : sepanjang punggung
S : nyeri pada skala 4
T : nyeri terasa bertambah
saat tubuh akan digerakkan
 TD : 140/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
 Klien tampak meringis
kesakitan
2 Senin, 7 DS : Kerusakan Imobilitas
Januari Klien mengatakan terasa panas integritas fisik
2020 pada punggung bagian bawah kulit
DO :
 Terdapat luka decubitus
pada punggung bagian
bawah, luka tampak kotor
 Luka berdiameter ± 7 cm
dengan kedalaman ± 3 cm
3 Senin, 7 DS : Deficit Gangguan
 Januari Klien mengatakan belum perawatan neuromuskular
2020 membersihkan diri sejak diri : mandi
sebelum operasi, klien dan
keluarga tidak mengerti cara
merawat diri sesuai dengan
keadaannya
DO :
 Kulit tampak kusam
 Gigi dan lidah tampak
kotor
 Rambut tampak kusam dan
kulit kepala tampak kotor
Prioritas diagnosa keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik : prosedur pembedahan
(NANDA : 00132)
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik : imobilitas fisik
(NANDA : 00046)
3. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan gangguan neuromuskular
(NANDA : 00108)
VI. Interversi Keperawatan
Nama : Ny. N No Reg : 00.33.**.**
Dx Medis : Spondilitis TB Ruang : A1

No Hari/tgl No Rencana Tindakan Ttd

Tujuan dan Intervensi Rasional
/jam dx
kriteria hasil
1 Selasa, 1 Setelah Manajemen nyeri
7 Januari dilakukan (NIC : 1400)
2020 tindakan  Lakukan  Mengetahui
keperawatan pengkajian nyeri kualiats dan
selama 3 x 24 komperehenfis kuantitas nyeri
jam diharapkan (O)
nyeri dapat  Ajarkan  Mengurangi
berkurang atau penggunaan skala nyeri
hilang, dengan teknik
kriteria hasil : nonfarmakologi
 Nyeri pada (relaksasi) (N)
skala ≤ 1  Menambah
 Ajarkan prinsip-
 Klien tampak pengetahuan
prinsip
rileks tentang nyeri
manajemen
 TTV dalam nyeri (E)
batas normal  Mengurangi
 Kolaborasi
 Klien tidak rasa nyeri
dengan tim
mengeluhkan kesehatan lain
nyerinya untuk
penanganan
nyeri
farmakologi (E)
2 Selasa, 2 Setelah Pengaturan posisi :
7 Januari dilakukan Neurologis (NIC :
2020 tindakan 0844)
keperawatan  Monitor  Mengetahui
selama 3 x 24 keutuhan kulit adanya resiko
jam diharapkan pada area tubuh decubitus pada
 kerusakan yang menonjol bagian tubuh
integritas kulit (O) lainnya
dapat berkurang,  Berikan posisi  Untuk
dengan kriteria yang terapeutik meminimalisir
hasil : (N) resiko
 Rasa panas terjadinya
pada decubitus
punggung  Ajarkan anggota  Menambah
berkurang/ keluarga untuk pengetahuan
hilang mengatur keluarga dalam
 Luka bersih posisin pasien perawatan klien
 Luka tidak dan melakukan
mengalami ROM pasien
pelebaran secara tepat (E)
 Lolaborai  Meminimalisir
dengan tim resiko decubitus
kesehatan lain yang ada
untuk membantu
latihan gerak
lainnya (K)
3 Selasa, 3 Setelah Peningkatan latihan
7 Januari dilakukan (NIC: 0200)
2020 tindakan  Gali hambatan 
keperawatan untuk
selama 3 x 24 melakukan
jam diharapkan latihan (O)
kebutuhan  Lakukan latihan  Meningkatkan
perawatan diri bersama kemampuan
dapat terpenuhi, individu dan klien dan
dengan kriteria keluarga (N) keluarga dalam
hasil : perawatan diri
 Kulit tampak
bersih dan
segar  Informasikan
  Rambut dan individu
kulit kepala mengenai
tampak manfaat
bersih kesehatan dan
 Mulut dan efek fisiologis
gigi tampak latihan (E)
bersih  Libatkan
keluarga/orang
yang memberi
perawatan
dalam
merencanakan
dan
meningkatkan
program latihan
(K)

VII. Implementasi Keperawatan

Hari/ tgl/ jam No Tindakan Respon Ttd

 DX
Selasa, 1 Melakukan Ds :
7 Januari 2020 pengkajian nyeri klien mengatakan merasakan
Jam : komperehenfis nyeri di punggung setelah
08:00 dilakukan operasi
Do :
 P : Nyeri pasca operasi
 Q : tertusuk tusuk
 R : Punggung
 S:4
 T : Hilang timbul
Suhu tubuh : 37,5°C
Nadi :80
x/menit
Pernafasan : 20
x/menit
Tekanan darah : 140/80
mmHg

Jam : 2 Memonitor keutuhan Ds:

08:15 kulit pada area tubuh Pasien mengatakan dibagian
yang menonjol bawah punggung terdapat luka
Do:
Tampak di bagian bawah
punggung klien terdapat
decubitus, luka decubitus
tampak berwarna kemerahan
dan berlubang, decubitus
dalam grade ke 3.
08:15 3 Menggali hambatan Ds :
untuk melakukan Klien mengatakan tidak dapat
latihan melakukan perawatan diri
secara mandiri dan klien
mengatakan kurang nyaman
dengan tubuhnya karna belum
mandi atau membersihkan diri.
 Klien mengatakan suaminyalah
yang membantunya dalam
melakukan perawatan diri.
Do :
Tampak klien dalam kondisi
berkeringat, rambut sedikit
berantakan, bau badan sedikit
menyengat. Klien tampak
kusam.
Jam : 1 Mengajarkan Ds :
08:30 penggunaan teknik Klien mengatakan paham dan
nonfarmakologi mengerti cara melakukan
(relaksasi) tehnik relaksasi, setelah
melakukannya klien
mengatakan skala nyeri
berkurang.
Do :
Klien tampak melakukan
tehnik relaksasi dengan benar.
Skala nyeri 3.
Jam : 1 Berkolaborasi Ds :
09:00 dengan tim Klien mengatakan mau untuk
kesehatan lain untuk diberikan terapi farmakologi
penanganan nyeri untuk mengurangi rasa nyeri
farmakologi Do :
Klien sudah diberikan obat
 PCT : 1 gr / 8 jam
Jam : 2 Memberikan posisi Ds :
10:00 yang terapeutik Klien dan keluarga
mengatakan akan
mengupayakan untuk
menerapkan posisis yang
dianjurkan.
Do
 Klien tampak mengubah posisi
setiap 2 jam sekali
Rabu, 3 menginformasikan Ds :
8 Januari 2020 individu mengenai Klien mengatakan mengerti
Jam : manfaat kesehatan mengenai manfaat kesehatan
08:00 WIB dan efek fisiologis dan efek fisiologis latihan
latihan Do :
klien mampu menjawab
beberapa pertanyaan dengan
benar mengenai manfaat
kesehatan dan efek fisiologis
latihan

Jam : 3 Melakukan latihan Ds :

08:30 WIB bersama individu klien dan keluarga mengatakan
dan keluarga mampu melakukan latihan
yang sudah diajarkan
Do :
klien dan keluarga mampu
mempraktikan kembali latihan
yang sudah diajarkan

Jam : 1 Mengajarkan Ds :
09:00 WIB prinsip-prinsip Klien mengatakan tahu cara
manajemen nyeri meminimalisir nyeri
Do :
Klien tampak melakukan
tehnik relaksasi untuk
meminimalisir nyeri
Suhu tubuh : 37°C
Nadi :80
x/menit
Pernafasan : 20
x/menit
Tekanan darah : 130/80
mmHg
Jam : 2 Mengajarkan Ds :
10:00 WIB anggota keluarga Klien mengatakan keluarganya
untuk mengatur mengerti cara mengatur posisi
posisinpasien dan untuk dirinya dan keluarga
melakukan ROM paham tentang ROM
pasien secara tepat Do :
Klien tampak melakukan
gerakan ROM dengan dibantu
keluarga
Jam : 2 Berkolaborasi Ds :
10:30 WIB dengan tim Klien mengatakan setuju untuk
kesehatan lain untuk mengikuti instruksi dari Tim
membantu latihan fisioterapi
gerak lainnya Do :
Klien tampak antusias dalam
melaksanakan terapi.
Jam : 1 Berkolaborasi Ds :
13:00 WIB dengan tim Klien mengatakan bersedia
kesehatan lain untuk untuk diberikan terapi
penanganan nyeri farmakologi. Klien
farmakologi mengatakan nyeri skala 2.
Do :
Klien sudah diberikan obat.
 Cefazoline : 1 gr/ 8 jam
(IV)
 Ketorolac : 30 mg/ 8
jam (IV)
 PCT : 1 gr / 8 jam (IV)
 Infus RL : 20 tpm (IV)
Jam : 3 Melibatkan Ds :
14:00 WIB keluarga/orang yang Klien mengatakan keluarga
memberi perawatan mau untuk membantunya
dalam merencanakan dalam melakukan program
dan meningkatkan latihan.
 program latihan Do :
Tampak keluarga membantu
klien dalam melakukan
program latihan.
Kamis, 1 Berkolaborasi Klien mengatakan bersedia
9 Januari 2020 dengan tim untuk diberikan terapi
Jam : kesehatan lain untuk farmakologi. Klien
08:00 WIB penanganan nyeri mengatakan nyeri skala 1.
farmakologi Do :
Klien sudah diberikan obat.
 PCT : 1 gr / 8 jam (IV)
 Infus RL : 20 tpm (IV)

Jam : 1 Melakukan Ds :
10:00 WIB pengkajian nyeri Klien mengatakan nyeri sudah
komperehenfis sangat berkurang.
Do :
Skala nyeri 1
Wajah klien tidak
menampakkan menahan nyeri.
Suhu tubuh : 36°C
Nadi :80
x/menit
Pernafasan : 20
x/menit
Tekanan darah : 120/80
mmHg

Jam 2 Memonitor keutuhan Ds:

11:00 WIB kulit pada area tubuh Pasien mengatakan dibagian
yang menonjol bawah punggung terdapat luka
dan sudah merasa lebih
nyaman setelah diberikan
perawatan di bagian luka
decubitus.
Do:
 Terdapat luka di bagian bawah
punggung dengan kedalaman ±
3 cm, luka tampak kemerahan.
Sudah diberikan perawatan
luka pada area decubitus pada
klien.
Jam : 3 Melibatkan Ds :
13:00 WIB keluarga/orang yang Keluarga mengatakan bersedia
memberi perawatan untuk membantu memberikan
dalam merencanakan perawatan.
dan meningkatkan Do :
program latihan Keluraga tampak membantu
klien untuk merawat diri

IV. EVALUASI

Tanggal No DX. Evaluasi TTD

Selasa, 1 S : klien mengatakan merasakan nyeri di punggung
7 Januari setelah dilakukan operasi
2020 O:
 P : Nyeri pasca operasi Q : tertusuk tusuk
 R : Punggung S:3 T : Hilang timbul
 Pasien sudah diajarkan tehnik non farmakologi
relaksasi
 Tingkat nyeri pasien menurun dari 4 menjadi 3
 Klien sudah diberikan obat, PCT : 1 gr / 8 jam
Suhu tubuh : 37,5°C
Nadi :80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Tekanan darah : 140/80 mmHg

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 Megajarkan penggunaan tehnik
nonfarmakologi (relaksasi)
  Mengajarkan prinsip prinsip manajemen nyeri
 Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
penanganan nyeri farmakologi.
2 S : Pasien mengatakan dibagian bawah punggung
terdapat luka. Setelah merubah posisi Klien
mengatakan merasa lebih nyaman.

O:
 Tampak di bagian bawah punggung klien
terdapat decubitus, luka decubitus tampak
berwarna kemerahan dan berlubang, decubitus
dalam grade ke 3.
 Klien dalam posisi miring kanan. Miring
dengan bantuan keluarga.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
 Mengajarkan anggota keluarga untuk mengatur
posisi pasien dan melakukan ROM pasien
secara tepat
 Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
membantu latihan gerak lainnya

3 S : Klien mengatakan tidak dapat melakukan

perawatan diri secara mandiri dan klien mengatakan
kurang nyaman dengan tubuhnya karna belum mandi
atau membersihkan diri.
Klien mengatakan suaminyalah yang membantunya
dalam melakukan perawatan diri.
O:
Tampak klien dalam kondisi berkeringat, rambut
sedikit berantakan, bau badan sedikit menyengat.
Klien tampak kusam.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
  Lakukan latihan bersama individu dan keluarga
 Informasikan individu mengenai manfaat
kesehatan dan efek fisiologis latihan
 Libatkan keluarga/orang yang memberi
perawatan dalam merencanakan dan
meningkatkan program latihan

Rabu, 1 S : Klien mengatakan tahu cara meminimalisir nyeri.

8 Januari Klien mengatakan skala nyeri berkurang.
2020 O:
 Klien sudah melakukan tehnik relaksasi untuk
meminimalisir nyeri
 Skala nyeri 2
 Klien sudah diberikan obat.
Cefazoline : 1 gr/ 8 jam (IV)
Ketorolac : 30 mg/ 8 jam (IV)
PCT : 1 gr / 8 jam (IV)
Infus RL : 20 tpm (IV)
Suhu tubuh : 37°C
Nadi :80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Tekanan darah : 130/80 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
penanganan nyeri farmakologi
 Melakukan pengkajian nyeri komperehensif
2 S : Klien mengatakan keluarganya mengerti cara
mengatur posisi untuk dirinya dan keluarga paham
tentang ROM
O:
 Klien sudah melakukan gerakan ROM dengan
dibantu keluarga
 Klien sudah mengikuti instruksi dari Tim
fisioterapi
 A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Memonitor keutuhan kulit pada area tubuh
yang menonjol

3 S : klien dan keluarga mengatakan mampu melakukan

latihan yang sudah diajarkan
O:
klien dan keluarga mampu mempraktikan kembali
latihan yang sudah diajarkan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Kolaborasi dengan keluarga untuk membantu
perawatan diri pada klien

Kamis, 1 S : Klien mengatakan nyeri sudah sangat berkurang.

9 Januari O:
2020  Skala nyeri 1
 Klien tampak rileks.
 Klien sudah diberikan obat.
PCT : 1 gr / 8 jam (IV)
Infus RL : 20 tpm (IV)
Suhu tubuh : 36°C
Nadi :80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg

A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan
2 S : Pasien mengatakan dibagian bawah punggung
terdapat luka dan sudah merasa lebih nyaman setelah
diberikan perawatan di bagian luka decubitus.
 O:
Sudah diberikan perawatan luka. Luka tampak bersih,
balutan rapi.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan
3 S : Klien mengatakan sudah melakukan perawatan diri
secara teratur.
O:
- Klien sudah diberikan perawatan diri oleh
keluarga
- Klien tampak bersih, rapi dan segar, tidak
tercium bau tidak sedap.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan