LAPORAN BULANAN Form A

KETUA KELOMPOK DASAWISMA

BULAN :
TAHUN :

NO. REGISTRASI : ALAMAT KELOMPOK DASAWISMA :

NAMA : RT :
NIK : RW :
NAMA KELOMPOK : KELURAHAN :
DASAWISMA KECAMATAN :
KOTA/KAB. ADM :

I. PENDATAAN
A. Jumlah Rumah Yang didata : Rumah E. Jumlah Warga Meninggal : Orang

B. Jumlah Keluarga yang didata : Keluarga F. Jumlah Warga Pindah : Orang

C. Jumlah warga yang didata : Warga G. Jumlah Warga Pindahan : Orang

D. Jumlah Bayi Lahir : Orang

II. PENGGERAKAN
Menggerakkan Partisipasi Warga dalam Pelaksanaan 10 Program Pokok PKK
A. Kegiatan Penghayatan dan Pengamalan Pancasila
B. Kegiatan Gotong Royong
C. Kegiatan Pangan
D. Kegiatan Sandang
E. Kegiatan Perumahan dan Tata Laksana Rumah Tangga
F. Kegiatan Pendidikan dan Ketrampilan
G. Kegiatan Kesehatan
H. Kegiatan Pengembangan Kehidupan Koprasi
I. Kegiatan Kelestarian Lingkungan Hidup
J. Kegiatan Perencanaan Sehat

Jakarta, ................................ 20.......

Mengetahui
Ketua RT ......... Ketua Dasawisma

( ......................................) ( ........................................... )
 Form. B

SURAT PERNYATAAN MUTLAK

PENGGUNAAN OPERASIONAL DASA WISMA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Ketua Dasa Wisma :

Nama : ...............................................................

NIK : ...............................................................

Tempat Penugasan : RT .......................RW ......................Kel ................................

Kec ............................... Kota/Kab.Adm ...........................

Alamat : ...............................................................

No. Telepon : ...............................................................

Menyatakan bahwa, operasional Dasa Wisma yang diterima digunakan untuk :

1. Pembelian Pulsa untuk pendataan dan pemutakhiran data Dasa Wisma
2. Foto copy laporan Bulanan Ketua Kelompok Dasa Wisma ( Form A )
3. Transport untuk menghadiri rapat

Jakarta, .........................

Mengetahui, Yang bertanda tangan

Lurah ........................................

( ) ( )
NIP. NIK.
 FORM 1

PENETAPAN SASARAN PENDATAAN TINGKAT RT

KOTA/KAB : Jakarta Timur

KECAMATAN : Pasar Rebo
KELURAHAN : Kalisari
RW : 011
RT : 007

HASIL IDENTIFIKASI SASARAN PENDATAAN TINGKAT RT SEBAGAI BERIKUT :

1 JUMLAH BANGUNAN : 18

2 JUMLAH KRT : 18

3 JUMLAH KELUARGA : 21

4 JUMLAH INDIVIDU : 67

BERDASARKAN HASIL IDENTIFIKASI DI ATAS MAKA DI BENTUK KELOMPOK DASAWISMA SEBAGAI BERIKUT :

JUMLAH
NO KELOMPOK DASAWISMA KADER DASAWISMA NIK KADER
BANGUNAN

Ceri.011.007.007 SRI RAHAYU 317505511068003 18

18

KETUA RT
 ( )

NO HP :
 FORM 2

DATA KELOMPOK DASAWISMA

NAMA KELOMPOK : Ceri.011.007.007

NAMA KADER : Sri Rahayu
NIK KADER : 317505511068003
JUMLAH BANGUNAN : 18

NO URUT JUMLAH RUMAH

IDENTITAS BANGUNAN JUMLAH KELUARGA JUMLAH INDIVIDU
BANGUNAN TANGGA
1 Sugeng 1 1 5
2 Sukidi 1 2 6
3 Agus Totok 1 1 4
4 Dartini 1 1 3
5 Sholeh 1 1 5
6 Abdul Rozak 1 1 3
7 Saidah 1 1 2
8 Kontrakan Sahila
- Ismul 1 1 4
9 Umar Dani 1 1 3
10 Wani 1 1 4
11 Mulyadi 1 1 4
12 Pendi 1 1 4
13 Asep 1 1 4
14 Hendi 1 1 3
15 Kontrakan Halimi
- T. Djurisman 1 1 3
- Ahmad Nuroni 1 1 4
- Susanti Bakari 1 1 3
16 Kontrakan Sukiran
- Rosdiyanto 1 1 2
- Tiyo 1 1 3
18 Parsudi 1 2 6
19 Heer Titov 1 1 4
JUMLAH 21 23 79
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASAWISMA

DASAWISMA :
RT :
RW :
KELURAHAN : KALISARI
BULAN / TAHUN :

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR MAKANAN WARG

KELUARGA POKOK

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA JML JML TOTAL BALITA

KRT KK TIDAK MEMILIKI
BERKE SEHAT MEMILIKI
PUS WUS IBU IBU LANSIA 3 BUTA BUTUHAN LAYAK SEHAT TEMPAT MEMILIKI JAMBAN MENEMPEL PDAM SUMUR DLL BERAS NON UP2K
HAMIL MENYUSUI LAYAK PEMB. SPAL STIKER P4K BERAS
KHUSUS HUNI KELUARGA
L P L P HUNI SAMPAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 1549
#REF!
KAPITULASI
DAN KEGIATAN WARGA
OK DASAWISMA

WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

KET
INDUSTRI
PEMANFAATAN KERJA
RUMAH
PEKARANGAN BAKTI
TANGGA

28 29 30 31

0 0 0
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT

RT :
RW :
KELURAHAN : KALISARI
BULAN / TAHUN :

SUMBER AIR MAKANAN

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH WARGA M
KELUARGA POKOK

JML TOTAL BALITA

NO NAMA DASAWISMA JML KK TIDAK MEMILIKI
KRT BERKE SEHAT MEMILIKI
IBU IBU SEHAT TEMPAT MEMILIKI MENEMPEL NON
PUS WUS LANSIA 3 BUTA BUTUHAN LAYAK JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K
HAMIL MENYUSUI LAYAK PEMB. SPAL STIKER P4K BERAS
KHUSUS HUNI KELUARGA
L P L P HUNI SAMPAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 ( Nama Kader )

Cermai.000.000.001

2 ( Nama Kader )

Cermai.000.000.002

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI
ATA DAN KEGIATAN WARGA
ELOMPOK PKK RT

WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

KET
INDUSTRI
PEMANFAATAN KESEHATAN
RUMAH
PEKARANGAN LINGKUNGAN
TANGGA

28 29 30 31

0 0 0
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RW

RW :
KELURAHAN : KALISARI
BULAN / TAHUN :

SUMBER AIR MAKANAN

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH WARGA M
KELUARGA POKOK

JML JML KLP

JML TOTAL BALITA
NO NO RT DASA DASA JML KK TIDAK MEMILIKI
KRT BERKE SEHAT MEMILIKI
WISMA WISMA IBU IBU SEHAT TEMPAT MEMILIKI MENEMPEL NON
PUS WUS LANSIA 3 BUTA BUTUHAN LAYAK JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K
HAMIL MENYUSUI LAYAK PEMB. SPAL STIKER P4K BERAS
KHUSUS HUNI KELUARGA
L P L P HUNI SAMPAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 RT 001

2 RT 002

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 1549
#REF!
REKAPITULASI
TA DAN KEGIATAN WARGA
LOMPOK PKK RW

WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

KET
INDUSTRI
PEMANFAATAN KESEHATAN
RUMAH
PEKARANGAN LINGKUNGAN
TANGGA

29 30 31 32

0 0 0