PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

BADAN PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH

JALAN ABDUL MUIS NO. 66 Telp. 3865580 – 85 Fax. 3865788
JAKARTA 10160

SURAT SETORAN PAJAK DAERAH ( SSPD )

PAJAK BAHAN BAKAR KENDARAAN BERMOTOR

1. Nama Wajib Pajak …..…………………………………………………………………….

:
2. Alamat …………………………………………………………………….….
:
RT ……. RW ……… Kode Pos …………….
3. NPWPD : ……………………………………………………………….………...
4. Masa Pajak : .....................................................................................................
5. Tahun Pajak : .....................................................................................................
6. Setoran ( beri tanda  pada salah satu kotak dibawah ini )
a. Masa : Bulan : ………………………….. Tahun : ……………
b. SKPD : No. ………………………………………
SKPDKB : No. ………………………………………
c. SKPDKBT : No. ………………………………………
d. STPD : No. ………………………………………
……………………. : …………………………………………..

7. Besar Setoran :
No. KODE REK URAIAN BESAR SETORAN
Premium Rp
Solar Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Jumlah Setoran Pajak yang dibayarkan Rp

Terbilang : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jakarta, ………………………….
Ruang untuk teraan mesin Diterima oleh :
Kas Register
Petugas : Penyetor,
Tanggal :
Cap
Tanda tangan :
Nama jelas : (…………………………. )
Nama/Cap/Stempel

PEMBAYARAN SAH, BILA ADA TERAAN MESIN KAS REGISTER

Lembar 1 Wajib Pajak

2 Unit Pelayanan Pajak dan Retribusi Daerah
3 BPKD / Bank

DPP – 26