Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Kalikotes

    Diunggah oleh

    Muhammad Hidayatullah
    16 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    kalikotes

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    16 tayangan1 halaman

    Kalikotes

    Diunggah oleh

    Muhammad Hidayatullah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

    KECAMATAN KALIKOTES KECAMATAN KALIKOTES


    DESA JIMBUNG DESA JIMBUNG
    RT ...... / RW ...... RT ...... / RW ......
    No. Kode Desa/Kelurahan No. Kode Desa/Kelurahan
    33.10.23 33.10.23
    SURAT KETERANGAN/PENGANTAR SURAT KETERANGAN/PENGANTAR
    Nomor : Nomor :
    Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
    1. Nama : ............................................................ Lk./Pr. 1. Nama : ............................................................ Lk./Pr.
    2. Tempat & Tanggal : ......................................................................... 2. Tempat & Tanggal : .........................................................................
    3. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia / ....................................................... 3. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia / .......................................................
    4. Pekerjaan : ......................................................................... 4. Pekerjaan : .........................................................................
    5. Tempat tinggal Dk. .............................. Ds. .............................. 5. Tempat tinggal Dk. .............................. Ds. ..............................
    Kalikotes, Klaten, Jawa Tengah Kalikotes, Klaten, Jawa Tengah
    6. Surat bukti diri : KTP No. ............................................................ 6. Surat bukti diri : KTP No. ............................................................
    KK No. .............................................................. KK No. ..............................................................
    7. Tujuan : ......................................................................... 7. Tujuan : .........................................................................
    : ......................................................................... : .........................................................................
    8. Keperluan : ......................................................................... 8. Keperluan : .........................................................................
    : ......................................................................... : .........................................................................
    9. Berlaku mulai : Tanggal ............. s/d selesai 9. Berlaku mulai : Tanggal ............. s/d selesai
    10. Keterangan lain-lain *) : Adat istiadat ...................................................... 10. Keterangan lain-lain *) : Adat istiadat ......................................................
    : ......................................................................... : .........................................................................
    Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan
    Nomor : .......................................... Nomor : ..........................................
    Tanggal : .......................................... Tanggal : ..........................................

    Tanda tangan pemegang Kepala Desa Tanda tangan pemegang Kepala Desa
    Jimbung Jimbung

    (PADIYO) (PADIYO)
    ---------------------------- ----------------------------
    Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel
    Desa/kelurahan Desa/kelurahan

    Anda mungkin juga menyukai