DRAFT

KOP DESA / KELURAHAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : .…………………………………........

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Jabatan : KEPALA DESA / LURAH ..............................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ......................................................................................
NIK : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................

Adalah benar MASYARAKAT MISKIN (Foto Rumah Terlampir) yang

membutuhkan pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah
Kabupaten Lumajang sesuai dengan penyakitnya, dan atau dipergunakan
sebagai persyaratan penerbitan Surat Rekomendasi Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Untuk Masyarakat Miskin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
mendapatkan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan untuk Masyarakat Miskin.

Sebagai Saksi

Ketua RT :
………………………

Ketua RW :
………………………

Desa/ Kelurahan, ............................

Telah diverifikasi oleh : Yang membuat keterangan :

CAMAT ................................ KEPALA DESA/

LURAH ............................
TTD TTD

(nama terang) (nama terang)

CATATAN :
1. Apabila Surat Keterangan Tidak Mampu ini diberikan kepada masyarakat
yang tidak berhak menerima sehingga menimbulkan kerugian bagi pemberi
layanan/RSU/ Pemerintah, maka pembuat keterangan dalam hal ini adalah
Kepala Desa/ Lurah, akan dikenakan sanksi mengganti jumlah dana
sesuai dengan layanan yang diberikan.
2. Penerbitan SKTM ini tidak dikenakan biaya / GRATIS.