PT.

TASPEN ( PERSERO )
CABANG MATARAM
Jl. Langko No.62 Telp. ( 0370 )632722, Fax 636954
Mataram – Nusa Tenggara Barat 83115

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

No. : ………………………………………...

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Desa / Lurah : ………………………………………………………………………

Kecamatan : ………………………………………………………………………
Kabupaten / Kota Madya : ………………………………………………………………………
Nomor Telepon / Hp : ………………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama Almarhum / Almarhumah : ………………………………………………………………………

Tanggal Meninggal : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………

Selama sakit sampai almarhum / Almarhumah dikuburkan di urus dan di Biayai Oleh :

Nama : ………………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lhir : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………… , …. .. , ……………........20

Kepala Desa / Lurah

(………………….……………………)
Nip :

Catatan :
Harus di tandatangani serendah – rendah nya Oleh Kepala Desa / Lurah
Tidak Boleh SEKRETARIS Desa / Lurah.