SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya:

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya ……………………. masuk dalam daftar

Penerima Bansos Blt Dana Desa Tahun 2021, maka dengan ini saya minta maaf tidak menerima
bantuan tersebut, karena saya merasa sehat dan masih kuat bekerja, selain itu saya juga merasa
mampu dan masih banyak yang lebih membutuhkan/layak mendapatkan bantuan tersebut dari
pada saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak siapapun.

Banda Aceh, Februari 2021

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Kepala Desa Gampong Jawa

Materai
10000

Mukhlis …………………