SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : .......................
Alamat : RT/RW. ...../......
Desa : ......................
Kecamatan : ......................
Kabupaten : .....................

Adalah calon penerima bantuan Program BSPS tahun 2020 yang telah diidentifikasi oleh Fasilitator
Lapangan dan di verifikasi oleh Tim Teknis Kabupaten .......................
Menyatakan :
1. Bahwa Sampai hari ini saya Belum Mampu Berswadaya pada tahun 2020 ini sesuai dengan
ketentuan BSPS dalam pelaksanaan peningkatan kualitas (Rehab) Pembangunan Rumah saya.
Untuk itu saya menyatakan Mengundurkan Diri dari Program BSPS Tahun 2020.
2. Bahwa Pernyataan ini saya buat dengan kondisi yang sebenarnya dan tidak ada paksaan dari
lain. Jika dikemudian hari terjadi permasalahan akibat pernyataan ini maka saya siap untuk
mempertanggungjawabkanya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

....................................... Maret 2020

Mengetahui Calon Penerima BSPS
Kepala Desa .......... Tahun 2020

Meterai 6000

....................................., ..............................................
 PROGRAM BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA ( BSPS ) TAHUN 2020

KABUPATEN ….......................................

..............., .... Maret 2020

Nomor: ................... Kepada

Perihal : Permohonan Pergantian Yth. PPK Rumah Swadaya SNVT
CPB BSPS T-1 Penyediaan Perumahan Propinsi NTT
Lampian : 1 Berkas Di -
Kupang

DenganHormat,

Dalam rangka pelaksanaan Kegiatan BSPS T-1 di Kabupaten...... dan demi memperlancar kegiatan
dimaksud, kami menyampaikan bahwa, dari kuota ....... CPB terdapat ... CPB yang mengundurkan
diri dengan alasan Belum Mampu berswadaya pada Program BSPS T-1 tahun 2020 ini dan seperti
terlampir dalam surat pengunduran diri masing-masing CPB.
Oleh Karena itu kami Mohon Pergantian Calon Penerima Bantuan ( CPB ) yang lebih siap di tahun
ini dengan nama-nama sbb :

Nama CPB yang
No
MengudurkanDiri
..........................................
1
. (BNBA........................ )
..........................................
2
. (BNBA........................ )
..........................................
3
. (BNBA........................ )
Desa/ Kelurahan/
Kecamatan
...........................
............................
...........................
............................
...........................
............................
Nama CPB pengganti
.......................................
.... (BNBA.................. )
.......................................
.... (BNBA.................. )
.......................................
.... (BNBA.................. )
Desa/
Kelurahan
/Kecamatan
...........................
............................
...........................
............................
...........................
............................

.......................................... ........................... ....................................... ...........................

4
. (BNBA........................ ) ............................ .... (BNBA.................. ) ............................

Demikian permohonan pergantian Calon Penerima Bantuan BSPS T-1 ini kami buat untuk
menjadi Pertimbangan Ibu PPK dan kami Ucapkan Terima kasih.

Mengetahui Yang Membuat

Ketua Tim Teknis Kab.............. Korfas BSPS Kab.........

....................................., ..............................................
NIP. ...............................