KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL PENYEDIAAN PERUMAHAN

SNVT PENYEDIAAN PERUMAHAN PROVINSI JAWA TIMUR
Jl. Gayung Kebonsari Nomor 50 Surabaya 60235 Telp./Fax (031) 99844800

PENGUMUMAN
Nomor : KP.02.01/RW/233

PENGADAAN TENAGA KOORDINATOR FASILITATOR (KORFAS)

DAN TENAGA FASILITATOR LAPANGAN (TFL)
KEGIATAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA ( BSPS)
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2020

SNVT Penyediaan Perumahan Provinsi Jawa Timur akan melaksanakan Pengadaan Tenaga
Koordinator Fasilitator (Korfas) dan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) Kegiatan BSPS
Provinsi Jawa Timur Tahun 2020 untuk :
Program : Pemberdayaan Rumah Swadaya.
Kegiatan : Penyaluran Bantuan Peningkatan Kualitas Rumah Swadaya.
Pekerjaan : Pengadaan Tenaga Koordinator Fasilitator (KORFAS) dan Tenaga Fasilitator
Lapangan (TFL) Kegiatan BSPS Provinsi Jawa Timur Tahun 2020
Tenaga Koordinator Fasilitator (Korfas) sejumlah 22 orang.
Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) sejumlah 165 orang.
Lokasi : Kabupaten Jombang, Kabupaten Kediri, Kabupaten Lumajang, Kabupaten
Malang, Kabupaten Pasuruan, Kabupaten Probolinggo, Kabupaten Gresik,
Kabupaten Lamongan, Kabupaten Pacitan, Kabupaten Magetan, Kabupaten
Ngawi, Kabupaten Ponorogo, Kabupaten Trenggalek, Kabupaten Madiun,
Kabupaten Bojonegoro, Kabupaten Banyuwangi, Kabupaten Bondowoso,
Kabupaten Situbondo, Kabupaten Nganjuk, Kabupaten Jember.

I. JABATAN DAN JUMLAH ALOKASI FORMASI

Kebutuhan Kebutuhan
No Lokasi Penempatan Total
Korfas TFL
1. Kabupaten Jombang 3 30 33
2. Kabupaten Kediri 1 3 4
3. Kabupaten Lumajang 1 5 6
4. Kabupaten Malang 1 4 5
5. Kabupaten Pasuruan 1 3 4
6. Kabupaten Probolinggo 1 6 7
7. Kabupaten Gresik 1 4 5
8. Kabupaten Lamongan 1 6 7
 Kebutuhan Kebutuhan
No Lokasi Penempatan Total
Korfas TFL
9. Kabupaten Pacitan 1 14 15
10. Kabupaten Magetan 1 5 6
11. Kabupaten Ngawi 1 5 6
12. Kabupaten Ponorogo 2 26 28
13. Kabupaten Trenggalek 1 7 8
14. Kabupaten Madiun 2 26 28
15. Kabupaten Bojonegoro 1 10 11
16. Kabupaten Banyuwangi - 1 1
17. Kabupaten Bondowoso - 1 1
18. Kabupaten Situbondo 1 2 3
19. Kabupaten Nganjuk 1 5 6
20. Kabupaten Jember 1 2 3
TOTAL 22 165 187
Catatan:
1. Koordinator Fasilitator (Korfas) Kabupaten Bondowoso gabung dengan Kabupaten
Situbondo;
2. Koordinator Fasilitator (Korfas) Kabupaten Banyuwangi gabung dengan Kabupaten
Jember.
3. Kuota lokasi dapat berubah sesuai Surat Keputusan Dirjen tentang Lokasi dan Alokasi
BSPS Tahun 2020.

II. JADWAL :
1. Pendaftaran (Kirim Berkas via Email)
Tanggal : 3 - 7 Maret 2020
Selesai : 7 Maret 2020 pukul 24.00 WIB
Laman : berkas.bsps@gmail.com

2. Mengisi Verifikasi / Kuisioner (Google Form)

Tanggal : 3 - 7 Maret 2020
Selesai : 7 Maret 2020 pukul 24.00 WIB
Laman : https://forms.gle/XttkZnZakfHoRTek6
 3. Seleksi Administrasi
Tanggal : 8-11 Maret 2020

4. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi

Tanggal : 12 Maret 2020
(diumumkan melalui biografi Instagram @snvtpnpjatim)

5. Seleksi Tes Online, Ujian Tertulis, Ujian Praktik dan FGD

Tanggal : 14 Maret 2020
Pukul : 07.00 WIB - Selesai
Tempat : Universitas Maarif Hasyim Latif
Jl. Raya Ngelom Megare No. 30, Ngelom, Kec. Taman, Kabupaten
Sidoarjo, Jawa Timur 61257

6. Pengumuman Hasil Kelulusan Akhir

Tanggal : 18 Maret 2020
Laman : melalui biografi Instagram @snvtpnpjatim

III. PERSYARATAN UMUM

1. warga negara indonesia ( WNI);
2. memiliki dedikasi yang tinggi dan berjiwa sosial untuk membantu masyarakat;
3. tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis, dan bukan anggota atau pengurus LSM;
4. tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri
5. bersedia bekerja penuh waktu (full time) selama masa kontrak;
6. mampu mengoperasikan komputer dan mengoperasikan aplikasi MS-Office (Word,
Excel, dan Power Point)
7. diutamakan bertempat tinggal di lokasi kegiatan.
8. Usia paling tinggi 55 (lima puluh lima) tahun pada saat melamar;
9. indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal yang dipersyaratkan adalah 2,30;
10. diutamakan pengalaman dalam kegiatan BSPS atau Program Sejenis, Fresh
Graduate diperbolehkan mendaftar;
11. tidak pernah terlibat gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia (format terlampir);
 12. wajib memiliki Smartphone minimal RAM 2 GB (jika sudah dinyatakan lulus);
13. wajib memiliki laptop/notebook/computer portable;
14. pada saat pendaftaran, pelamar hanya diperbolehkan memilih 1 (satu) lowongan
jabatan;
15. berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih
(dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian/SKCK yang
masih berlaku pada saat pendaftaran);
16. bebas dari penyalahgunaan Narkoba, Psikotropika, dan Zat Aditif lainnya dan tidak
pernah terlibat tindak pidana terkait penyebaran Narkoba, Psikotropika, dan Zat
Aditif (dibuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA pada
saat pendaftaran);
17. Sehat keterangan sehat jasmani (dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat
dari Rumah Sakit/Dokter setempat yang masih berlaku pada saat
pendaftaran);
18. Pelamar yang lolos seleksi administrasi akan mengikuti Tahapan Seleksi selanjutnya.

IV. PERSYARATAN KHUSUS

1. Kriteria khusus untuk Korfas :
a. berpendidikan minimal S1, diutamakan dari Teknik Sipil, Teknik Arsitektur,
Teknik Bangunan, Teknik Perencanaan Wilayah dan Tata Kota atau Teknik
Planalogi;
b. diutamakan berpengalaman dalam pendampingan BSPS atau program sejenis
minimal 3 (tiga) tahun;
c. diutamakan telah mengikuti kursus/pelatihan bidang teknis bangunan yang
dibuktikan dengan sertifikat atau surat keterangan mengikuti kursus/pelatihan.
2. Kriteria khusus untuk TFL :
a. berpendidikan sekurang-kurangnya D3 semua jurusan;
b. diutamakan memiliki pengalaman minimal 1 tahun di kegiatan program
pemberdayaan;
c. diutamakan telah mengikuti kursus/pelatihan bidang teknis bangunan yang
dibuktikan dengan sertifikat atau surat keterangan mengikuti kursus/pelatihan.
V. TATA CARA PENDAFTARAN :
1. Pengumuman Pengadaan Tenaga Koordinator Fasilitator (Korfas) dan Tenaga
Fasilitator Lapangan (TFL) Kegiatan BSPS Provinsi Jawa Timur Tahun 2020
dilaksanakan melalui biografi Instagram @snvtpnpjatim;
2. Pendaftaran/Registrasi dilaksanakan melalui email dan mengisi verifikasi
(Google Form) dengan masa waktu pendaftaran yang telah ditentukan;
3. Pelamar wajib melengkapi dan melakukan upload berkas persyaratan Pengadaan
Tenaga Koordinator Fasilitator (Korfas) dan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)
Kegiatan BSPS Provinsi Jawa Timur Tahun 2020 melalui email yang telah
ditentukan:
a. Scan Surat Lamaran (format terlampir);
b. Scan Pas Foto ukuran 4x6 = 1 lembar (wajib background warna merah)
format jpg;
c. Scan E-KTP format pdf;
d. Scan NPWP format pdf;
e. Scan Daftar Riwayat Hidup (format terlampir) format pdf;
f. Scan asli Ijazah terakhir format pdf (legalisir diserahkan pada saat mengikuti
seleksi Tes Online, Ujian Tertulis, Ujian Praktik dan FGD);
g. Scan asli Transkrip format pdf (legalisir diserahkan pada saat mengikuti
seleksi Tes Online, Ujian Tertulis, Ujian Praktik dan FGD);
h. Scan asli SKCK format pdf yang masih berlaku (legalisir diserahkan pada saat
mengikuti seleksi Tes Online, Ujian Tertulis, Ujian Praktik dan FGD);
i. Scan asli Surat Bebas Narkoba, Psikotropika, dan Zat Aditif lainnya format pdf
(asli diserahkan pada saat mengikuti seleksi Tes Online, Ujian Tertulis, Ujian
Praktik dan FGD);
j. Scan asli Surat Keterangan Sehat Jasmani format pdf (asli diserahkan pada
saat mengikuti seleksi Tes Online, Ujian Tertulis, Ujian Praktik dan FGD);
k. Scan asli Surat Pernyataan Kesediaan ditugaskan dimana saja (bermaterai)
dengan format terlampir format pdf (asli diserahkan pada saat mengikuti
seleksi Tes Online, Ujian Tertulis, Ujian Praktik dan FGD);
l. Scan asli Pakta Integritas bermaterai dengan format terlampir format pdf (asli
diserahkan pada saat mengikuti seleksi Tes Online, Ujian Tertulis, Ujian Praktik
dan FGD);
 m. Scan asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja sejenis format pdf (jika ada);
n. Scan asli Sertifikat kursus/pelatihan keahlian terkait format pdf (jika ada);
o. Scan asli Kartu BPJS Kesehatan bagi yang sudah memiliki, apabila belum
memiliki melampirkan scan surat pernyataan bersedia mengikuti BPJS apabila
diterima format pdf (format terlampir);
4. Hasil Scan yang diupload dan dikirim email disampaikan dalam format PDF
kecuali pas foto 4x6 dalam format jpg;
5. Untuk subyek email dan setiap nama file yang diupload wajib
mencantumkan nama lengkap, jabatan dan kabupaten yang dilamar
dalam () atau (tanda kurung); *Contoh : Scan KTP (Budi, Korfas, Tuban)
6. Seluruh berkas di atas wajib dibawa oleh pelamar yang dinyatakan lolos
untuk mengikuti seleksi Tes Online, ujian tertulis, ujian praktik dan FGD.

VI.TAHAPAN SELEKSI DAN SISTEM KELULUSAN

Seleksi dilakukan dengan tahapan sebagai berikut ini :
1. Seleksi Administrasi
a. Kelulusan administrasi dinilai berdasarkan hasil verifikasi dokumen yang telah
diupload berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor 07/PRT/M/2018 tentang Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya;
b. Berdasarkan sistem gugur apabila kelengkapan berkas Pelamar yang masuk
tidak memenuhi persyaratan;
c. Pelamar yang lolos seleksi administrasi akan diumumkan melalui biografi
Instagram @snvtpnpjatim dan dapat mengikuti tahapan seleksi
selanjutnya.

2. Seleksi Tes Online, Ujian Tertulis, Ujian Praktik dan FGD

a. Seleksi Ujian ini diikuti oleh pelamar yang dinyatakan lolos seleksi administrasi;
b. Pelamar diwajibkan membawa Alat Tulis Kantor seperti Pensil 2B, bolpoint,
penghapus, laptop/notebook, KTP/SIM/Tanda Pengenal lainnya (asli), dan
berkas lamaran lengkap;
c. Pelamar yang tidak membawa perlengkapan sesuai ketentuan maka
dianggap gugur;
d. Pelamar yang mengikuti seleksi Tes Online, ujian tertulis, ujian praktik dan FGD
diwajibkan datang tepat waktu dengan jadwal yang telah ditentukan;
e. Berkas lamaran yang wajib dibawa pada saat mengikuti seleksi Tes Online,
ujian tertulis, ujian praktik dan FGD sebagai berikut :
- surat lamaran yang telah ditandatangani (format terlampir);
- pas foto ukuran 4x6 = 1 lembar (background warna merah);
- fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
- fotokopi NPWP;
- daftar riwayat hidup (format terlampir) ;
- legalisir ijazah terakhir;
- legalisir Transkrip;
- legalisir SKCK yang masih berlaku;
- asli surat Bebas Narkoba, Psikotropika, dan Zat Aditif lainnya;
- asli surat keterangan sehat jasmani;
- asli surat pernyataan kesediaan ditugaskan (format terlampir) ;
- asli pakta integritas bermaterai (format terlampir);
- fotokopi Surat Keterangan Pengalaman Kerja sejenis (jika ada);
- fotokopi Sertifikat kursus/pelatihan keahlian terkait (jika ada);
- fotokopi Kartu BPJS Kesehatan bagi yang sudah memiliki, apabila belum
memiliki melampirkan scan surat pernyataan bersedia mengikuti BPJS
apabila diterima (format terlampir)
f. Materi seleksi ujian ini meliputi beberapa hal yaitu :
- Tes Psikotes;
- FGD;
- TKD Online (bidang);
- Tes Praktik Pengoperasian MS Office.
g. FGD dilakukan untuk mengukur kecenderungan perilaku, tingkat kemampuan
pelamar dalam berkomunikasi dan bekerjasama (team work), pemahaman
terhadap pemberdayaan masyarakat khususnya kegiatan Bantuan Stimulan
Perumahan Swadaya, pemahaman terhadap syarat rumah layak huni,
pemahaman terhadap mekanisme pelaksanaan konstruksi bangunan,
pemahaman pelamar terhadap peraturan BSPS yang tertera pada Peraturan
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 07/PRT/M/2018
 tentang Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya, kemampuan pelamar dalam
menuangkan ide atau inovasi yang dapat dilakukan pada saat melakukan
pendampingan masyarakat kegiatan BSPS serta mengukur kemampuan
pelamar dalam menyelesaikan permasalahan di lapangan
h. Pelamar yang mengikuti seleksi Tes Online, ujian tertulis, ujian praktik dan FGD
diwajibkan untuk menggunakan :
- Pakaian kemeja berwarna putih dan bawahan berwarna gelap (bukan bahan
kaos);
- Alas kaki wajib menggunakan sepatu warna gelap;
- Bagi perempuan yang menggunakan kerudung, diwajibkan menggunakan
kerudung berwarna gelap.
i. Hasil nilai Tes Online, ujian tertulis, ujian praktik dan FGD akan dilakukan
scoring dan diintegrasikan dengan hasil penilaian evaluasi kinerja pada tahun
sebelumnya, yang selanjutnya akan dilakukan sistem perangkingan;
j. Hasil kelulusan akhir akan diumumkan melalui biografi Instagram
@snvtpnpjatim;
k. Pelamar yang dinyatakan lolos hingga tahapan terakhir wajib mengikuti
Kegiatan Pengarahan Pra Tugas Koordinator Fasilitator dan Tenaga Fasilitator
Lapangan Kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Provinsi Jawa Timur
Tahun 2020 dengan waktu dan lokasi yang akan ditentukan mendatang.

3. PENEMPATAN LOKASI
1. Pada saat pendaftaran, Jabatan Koordinator Fasilitator hanya diperbolehkan
memilih 1 (satu) lowongan jabatan dengan pilihan 1 (satu) penempatan lokasi
kerja. Adapun Jabatan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) diperbolehkan
memilih 1 (satu) lowongan jabatan dengan pilihan 1 (satu) penempatan lokasi
kerja (terdekat dengan domisili sesuai KTP)
2. Apabila terdapat perubahan kebutuhan calon Koordinator Fasilitator dan
Tenaga Fasilitator Lapangan sesuai Surat Keputusan Dirjen tentang Lokasi dan
Alokasi BSPS Tahun 2020, maka maka panitia berhak memindahkan jabatan
dan lokasi pelamar yang lolos seleksi tersebut ke wilayah yang dianggap
membutuhkan.
 3. Apabila pada saat dinyatakan hasil kelulusan akhir terjadi kekosongan jabatan
pada wilayah tertentu (kurang pelamar) sementara pada wilayah lain terjadi
kelebihan jabatan, maka panitia berhak memindahkan jabatan dan lokasi
pelamar yang lolos seleksi tersebut ke wilayah yang dianggap membutuhkan.

VII. PENGUMUMAN KELULUSAN AKHIR

1. Kelulusan akhir ditentukan berdasarkan hasil integrasi nilai Seleksi Tes Online, Ujian
Tertulis, Ujian Praktik dan FGD yang ditentukan oleh Tim Assesment Pengadaan
Tenaga Koordinator Fasilitator (KORFAS) dan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)
Kegiatan BSPS Provinsi Jawa Timur Tahun 2020;
2. Hasil akhir seleksi Pengadaan Tenaga Koordinator Fasilitator (Korfas) dan Tenaga
Fasilitator Lapangan (TFL) Kegiatan BSPS Provinsi Jawa Timur Tahun 2020 akan
ditetapkan oleh Tim Asesment Pengadaan Tenaga Koordinator Fasilitator (KORFAS)
dan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) Kegiatan BSPS Provinsi Jawa Timur Tahun
2020 yang bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat;
3. Pengumuman kelulusan akhir Pengadaan Tenaga Koordinator Fasilitator (KORFAS)
dan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) Kegiatan BSPS Provinsi Jawa Timur Tahun
2020 akan diumumkan melalui biografi Instagram @snvtpnpjatim;
4. Bagi Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi tetapi mengundurkan diri, diwajibkan
membuat Surat Pernyataan Mengundurkan Diri bermaterai Rp 6.000-, dan Panitia
Seleksi dapat menggantikan dengan Pelamar yang memiliki peringkat terbaik di
bawahnya berdasarkan formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan.

VIII. LAIN - LAIN

1. Seleksi Pengadaan Tenaga Koordinator Fasilitator (Korfas) dan Tenaga Fasilitator
Lapangan (TFL) Kegiatan BSPS Provinsi Jawa Timur Tahun 2020 TIDAK
DIPUNGUT BIAYA.
2. Segala biaya meliputi akomodasi dan transportasi selama mengikuti proses seleksi
ditanggung oleh Pelamar.
3. Berkas lamaran yang diterima tidak sesuai dengan waktu yang ditentukan tidak
akan diproses dan dianggap gugur.
4. Terhadap pelamar yang tidak hadir dan/atau tidak mampu mengikuti tahapan
seleksi dengan alasan apapun pada waktu dan tempat yang telah ditentukan, maka
dinyatakan gugur.
5. Dihimbau agar tidak mempercayai adanya orang/pihak tertentu (calo) yang
menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan
keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk lain.
6. Panitia membuka jalur layanan bantuan melalui telephone (hotline) bagi para
Pelamar pada hari dan jam kerja Selasa-Jumat pukul 09.00-16.00 WIB selama
periode pendaftaran pada tanggal 3 Maret s.d 6 Maret 2020. (Panitia tidak melayani
Whatsapp & SMS).
a. Sdr. Romadhona (0813-2818-3822)
b. Sdr. Graha Pandita (0813-3375-7091)
7. Pelamar harus aktif mengikuti perkembangan informasi Pengadaan Tenaga
Koordinator Fasilitator (Korfas) dan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) Kegiatan
BSPS Provinsi Jawa Timur Tahun 2020 melalui biografi Instagram @snvtpnpjatim.
8. Berkas lamaran yang diterima panitia menjadi milik panitia dan tidak dapat diminta
kembali oleh Pelamar.

Surabaya, 3 Maret 2020

TIM ASSESMENT PENGADAAN
TENAGA KOORDINATOR FASILITATOR
DAN TENAGA FASILITATOR LAPANGAN
KEGIATAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN
SWADAYA (BSPS) PROVINSI JAWA TIMUR
Lampiran I
Surabaya, Maret 2020
Yth. PPK Rumah Swadaya
SNVT Penyediaan Perumahan Provinsi Jawa Timur
Di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar : KORFAS / TFL
Penempatan Lokasi Kerja : Kabupaten …………………..
Nomor Telepon :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Tenaga
Koordinator Fasilitator (KORFAS) dan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) Kegiatan BSPS Provinsi
Jawa Timur Tahun 2020 pada SNVT Penyediaan Perumahan Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
a. Pas Foto 4x6 = 1 lembar (background warna merah);
b. Scan/fotokopi KTP;
c. Scan/fotokopi NPWP;
d. Daftar Riwayat Hidup (format terlampir);
e. Scan/legalisir Ijazah terakhir;
f. Scan/legalisir Transkrip asli;
g. Scan/asli SKCK yang masih berlaku;
h. Scan/asli Surat Bebas Narkoba, Psikotropika, dan Zat Aditif lainnya;
i. Scan/asli Surat Keterangan Sehat Jasmani;
j. Scan/asli Surat Pernyataan Kesediaan ditugaskan (bermaterai);
k. Scan/asli Pakta Intregitas (bermaterai);
l. Scan/fotokopi Surat Keterangan Pengalaman Kerja sejenis (jika ada);
m. Scan/fotokopi Sertifikat kursus/pelatihan keahlian terkait (jika ada);
n. Scan/fotokopi Kartu BPJS Kesehatan bagi yang sudah memiliki, apabila belum memiliki
melampirkan surat pernyataan bersedia mengikuti BPJS apabila diterima.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada Pengadaan Tenaga Koordinator Fasilitator
(KORFAS) dan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) Kegiatan BSPS Provinsi Jawa Timur Tahun 2020.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(nama terang)
Lampiran II

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Personil : __________

2. Tempat/Tanggal Lahir : __________
3. Pendidikan (Lembaga pendidikan,
tempat dan tahun tamat belajar,
dilampirkan rekaman ijazah ) : __________
Foto 4 x 6
4. Pendidikan Non Formal : __________
Background Merah
5. Penguasaan Bahasa Inggris
dan bahasa Indonesia : AKTIF / PASIF
(Coret Salah Satu)
6.Nomor HP : __________
7. Nomor lain yang dapat di hubungi : __________
(Ayah/Ibu/Suami/Istri)
8. Pengalaman Kerja
Tahun ini
a. Nama Kegiatan : __________
b. Lokasi Kegiatan : __________
c. Pengguna Jasa : __________
d. Nama Instansi : __________
e. Uraian Tugas : __________
f. Waktu Pelaksanaan : __________
g. Posisi Penugasan : __________
Tahun sebelumnya
a. Nama Kegiatan : __________
b. Lokasi Kegiatan : __________
c. Pengguna Jasa : __________
d. Nama Instansi : __________
e. Uraian Tugas : __________
f. Waktu Pelaksanaan : __________
g. Posisi Penugasan : __________

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka
saya siap untuk dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
____________,_____ Maret 2020

Yang membuat pernyataan,

(ttd)

(__________)
[nama terang]
Lampiran III

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : __________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : __________________________________________
Pendidikan Terakhir : __________________________________________
Nomor Telepon : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
Nomor NIK : __________________________________________
Nomor NPWP : __________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi tenaga pendamping dan pembimbing
masyarakat sebagai “KORFAS / TFL (pilih salah satu) Kabupaten/Kota ………………………… dan
bersedia ditempatkan di kabupaten yang dibutuhkan apabila wilayah yang dilamar telah memenuhi
kuota sesuai dengan kriteria yang ditentukan pada Pelaksanaan Kegiatan BSPS Provinsi Jawa Timur
Tahun Anggaran 2020.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

____________,_____Maret 2020
Yang membuat pernyataan,

(ttd+materai 6000)

(__________)
[nama terang]
Lampiran IV

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : __________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : __________________________________________
Pendidikan Terakhir : __________________________________________
Nomor Telepon : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
Nomor NIK : __________________________________________
Nomor NPWP : __________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri;
2. Saya tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis, dan bukan pengurus LSM;
3. Saya tidak pernah terlibat gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
4. Saya bukan anggota dan simpatisan partai politik serta bukan tim sukses dari calon kepala desa,
calon pasangan kepala daerah, dan calon pasangan Presiden Republik Indonesia;
5. Saya tidak pernah terlibat gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
6. Saya bersedia bekerja penuh waktu (full time) sesuai dengan jam kerja selama masa kontrak;
7. Apabila setelah masa kontrak namun saya belum menyelesaikan pekerjaan secara tuntas, saya
bersedia untuk menyelesaikan pekerjaan tanpa adanya perpanjangan kontrak dan tambahan
biaya;
8. Saya bersedia mengikuti/memiliki BPJS secara Mandiri.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

____________,_____Maret 2020
Yang membuat pernyataan,

(ttd+materai 6000)

(__________)
[nama jelas]
Lampiran V

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI BPJS

(APABILA BELUM MEMILIKI BPJS)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : __________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : __________________________________________
Pendidikan Terakhir : __________________________________________
Nomor Telepon : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
Nomor NIK : __________________________________________
Nomor NPWP : __________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak memiliki kartu BPJS Kesehatan;
2. Saya bersedia mendaftar dan membuat kartu BPJS Kesehatan secara mandiri apabila saya
dinyatakan lolos mengikuti Seleksi Pengadaan Tenaga Koordinator Fasilitator (KORFAS) dan
Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) Kegiatan BSPS Provinsi Jawa Timur Tahun 2020.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

____________,_____Maret 2020
Yang membuat pernyataan,

(ttd+materai 6000)

(__________)
[nama jelas]