JUMLAH CALON
NO INSTANSI
PESERTA
1 2 3
1. Kabupaten Blitar 1 orang
2. Kabupaten Gresik 1 orang
3. Kabupaten Jombang 1 orang
4. Kabupaten Kediri 4 orang
5. Kabupaten Madiun 1 orang
6. Kabupaten Malang 5 orang
7. Kabupaten Mojokerto 2 orang
8. Kabupaten Pasuruan 1 orang
9. Kabupaten Sidoarjo 1 orang
10. Kabupaten Tuban 1 orang
11. Kabupaten Tulungagung 1 orang
12. Kota Batu 1 orang
13. Kota Blitar 12 orang
14. Kota Kediri 1 orang
15. Kota Madiun 1 orang
16. Kota Malang 1 orang
17. Kota Mojokerto 1 orang
18. Kota Pasuruan 1 orang
19. Kota Probolinggo 1 orang
20. Kota Surabaya 2 orang
JUMLAH 40 orang
Foto
4x6
NO REGISTER :
NO ABSEN :
NAMA LENGKAP (beserta gelar) :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
NIP :
PANGKAT / GOLONGAN :
ESELON :
JABATAN (Struktural / Fungsional) :
UNIT KERJA :
OPD (Organisasi Perangkat Daerah) :
JENIS KELAMIN : PRIA WANITA
AGAMA :
STATUS : KAWIN BELUM KAWIN DUDA JANDA
NAMA ISTRI / SUAMI :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
Bidang Studi :
ALAMAT KANTOR :
Kode Pos :
Telp : Fax :
E – mail :
ALAMAT RUMAH :
Kode Pos :
Telp : HP :
E – mail :
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.