KBMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KBBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA

KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
(SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)
Jalan Diponegoro No. 12 B 022 423ll9l A 022 420'7922 Bandung 401 l5
Homepage : www. p4tk ipq.orgEmai I : p4tkip.a(0yahoo.cont

Nomor 1786 tB12lPPl2017 13 Juni 2017

Lampiran 1 berkas
Perihal Program Pengembangan dan Pemberdayaan MGMP
(Pengembangan Pembelajaran IPA Berbasis lnkuiri)

KepadaYth.
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi (terlampir)
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota (terlampir)
Di
Tempat
Kependidikan IPA
Dengan hormat kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
(p4iK lpA) akan menyelenggarakan Program Pengembangan dan Pemberdayaan MGMP tafyl !O'!_z
Program ini merupakan
perwuiuoan pengembingan'-xompetensi-Bert<etani-utan (Pfu) untuk guru-guru IPA melalui MGMP. Program ini mempunyai 3

tahapan kegiatan Yaitu :

Tahap 1 adilah /n-servicetraining l dengan pola 100 JP (Pelatihan Pengurus dan Guru lnti)

Tahap 2 adalah On the Job Learning (OJL) dengan pola 84 JP

Tahap 3 adalah /n-servrc e Training 2 dengan pola 50 JP(Diseminasi hasil lN 1 dan OJL oleh
Guru lnti kepada anggota MGMP).

Berikut kami sampaikan data peserta untuk tahap 1, yaitu Pelatihan Pengurus
dan Guru lnti MGMP, pada tanggal 4 s.d. -13
pada keaktifan
Juli 2017 berlokasi di p4TK lpA, Jln. Diponegoro'no.12 Bandung. Kiiteria pemilihan MGMP didasarkan
pemerintah, dan adanya komitmen dari
MGMp melakukan kegiatan pKB secara mandiri maupun yang mendapal bantuan
pengurus MGMP unt-uk melakukan pembaharuan. [intuk itu kami mohon perkenan lbu/Bapak
agar menugaskan dan
rangkaian Program ini'
*.n"gi;int .n nama terlampir untuk menjadi peserta sehingga bisa mengikuti seluruh

Pembukaan kegiatan akan dilaksanakan pada:

Hari, tanggal : Selasa,4 Juli 2017
Waktu : Pukul 14.00 WIB s.d. selesai;
Tempat : PPPPTK lPA, Jln. Diponegoro No' 12 Bandung
Check ln : 12.00 WIB
Penutupan kegiatan akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : Kamis, 13 Juli 2017
Waktu : Pukul 11. 30 WIB s.d. selesai;

Bahan yang harus dibawa oleh peserta antara lain :

1. Surat Tugas
2. Pas Foto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah)
3, Laptop
4, SK Kelompok Kerja KKG & MGMP (harcopy)
5. SK Pengurus KKG & MGMP (harcoPY)
6. Profil MGMP (sesuai format terlampir) (hardcopy dan softcopy)
7. Program Tahunan (Prota) (softcopy)
L Program Semester (Prosem) (softcopy)
g. perirendikbud No 24 Tahun'2016 Teniang Kompetensi lnti dan Kompetensi Dasar (softcopy)
10. Contoh Rencana Pelaksanaan Pembelajaian kelas Vlll (SMP) dan kelas X (SMA) (softcopy)
11. Modem dengan kuota yang aktif dan bisa dipergunakan'
Peserta Check,n dengan ketentuan sebagai berikut:
'1. Apabila nama peserla yang datang TIDAK sesuai dengan nama yang tertera dalam surat pemanggilan, maka peserta
tersebut akan dipulangkan dengan biaya sendiri;
2. Peserta WAJIB mengikuti kegiatan sejak pembukaan sampai penutupan dan TIDAK diperkenankan pulang sebelum
penutupanl
3. Pese(a TIDAK diperkenankan membawa anggota keluarga.
4. Peserta harus dalam keadaan sehat secara fisik dan psikis (perempuan TIDAK dalam keadaan hamil).

Peserta yang BERSEDIA HADIR pada kegiatan inidiharapkan menghubungi Bapak Ferry (085222888557) atau lbu Dea
(081320112979) melalui telepon atau smsflVhatsapp. Biaya kegiatan ini dibebankan pada DIPA PPPPTK IPA tahun
anggaran 2017. Atas perhatian dan keqasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

dan lnformasi

tutaT 0lN

0 i IEUGr
[ll lur
Tembusan:
1. DirjenGTK sebagai laporan;
1986032001
2. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota
Lampiran 1, Surat Kepala PPPPTK IPA
Nomor : 1786 lB12lPPl2017
Tahggal : 12 Juni 2017

Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

1. Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kab. Bogor
2. Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kab, Ciamis
3. Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
4. Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sumedang
5. Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kab. Tasikmalaya
6, Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kota Bandung
7, Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kota Bogor

Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Daerah lstimewa Yogyakarta

1. Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kab. Gunung Kidul
2. Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kab, Sleman
3, Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah

1, Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kota Semarang

Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan ProvinsiJawa Timur

1. Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kab. Banyuwangi
2. Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kab. Bolonegoro
3. Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kab. Tuban
4. Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kota l\/lalang

Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Bali

'1, Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kab. Badung
2, Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kab. Klungkung
3. Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kab, Tabanan
4. Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kota Denpasar

Kepada Yth Kepala Drnas Pendidikan Provinsi Nusa Tenggara Barat

1. Kepada Yth Kepala Dinas Pendidjkan Kab. Dompu
2. Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kab. Lombok Timur
3. Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kota Bima
4, Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kota l,4ataram

Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah

'1. Kepada Yth Kepala Dinas Pendidikan Kab. Kotawaringin Timur
Lampiran 2. Surat Kepala PPPPTK IPA
Nomor :1786 B1APP|2017
Tanggal , 12 Junt 2017

Syarat dan Ketentuan

1. Syarat Pese(a membawa :

Surat tugas dan Dinas Pendidikan Provinsi (untuk jenjang SMA) masing.masing (2 rangkap);
Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab,Kota (untuk jenjang SMP) masing-masing (2 rangkap)i
Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah);
Laptop;
SK Kelompok Kerja KKG & MGMP (harcopy)
SK Pengurus KKG & MGMP (harcopy)
Profil MGMP (sesuai formal terlampi0 (hardcopy dan softcopy)
Program Tahunan (Prota) (softcopy)
Program Semester (Prosem) (softcopy)
Permendikbud No 24 Tahun 2016 Tentang Kompetensi lnti dan Kompetensi Dasar (softcopy)
Contoh Rencana Pelaksanaan Pembelajaran kelas Vlll (SMP)dan kelas X (S[/A) (soflcopy)
Membawa perlengkapan mandi.

2. KetentuanAkomodasidan Pe4alanan
. Selama kegiatan, peserta menginap di tempat yang telah ditentukan panitia.

' Peserta menginap pada kamar yang telah ditentukan panitia dengan ketentuan 1 kamar terdiri atas 2 orang atau
disesuaikan dengan kondisi yang ada.
. Waktu Check in dan Check out seperti yang telah dltentukan panitia.

' Panitia hanya menanggung biaya. penginapan dan makan segala kegiatan. Pengeluaran pribadi seperti taundry
sebagainya adalah tanggung jawab peserta.
dan

o Peserta yang berhak mendapat penggantian biaya transportasi perlalanan adalah peserta yang hadir
dalam kegiatan.
Transportasi darat yang diperkenankan adalah kendaraan umum, Tidak diperkenankin ienggunakan
' sewa/rental.
kendaran

' Peserta yang menggunakan transportasi umum seperti taksi atau angkutan umum lainnya tetapi
tidak menyediakan
bukti pembayaran resmi, sebagai penggantinya bisa menggunakan kuitansi dengan ,encinlrrkan nomor
kendaraan
dan biaya yang dibayarkan dengan ditandatangani supir,

' P-gselta diharapkan mengisi lembar laporan biaya peqalanan yang akan dibagikan pada
saat registrasl dan
ditandatangani peserta dengan.menyerahkan semua bukti biaya pe4atinan asli untik penggantian
kansp;rtasi (tiket
pesawat ekonomi, airyofi tax dan boarding pass yang telah terpakaidan/atau
bukti biaya p'J4atanan traniport tainnya
asli (PP)).
. Tanpa dokumen asll, biaya perjalanan tidak dapat diganti,
. Penggantian semua biaya transpo(asi akan diganti secara langsung di akhir kegiatan,
Lampiran 2. Surat Kepala PPPPTK IPA
Nomor : 178618121PP12017
Tanggal : 12 Juni2017

DAFTAR NAMA PESERTA

Program Pengembangan dan Pemberdayaan MGMP
tanggal 4 s.d. 13 Juli 2017

Provinsi Kab./Kota Nama MGMP No Nama AsalSekolah

1 Nurhayati, M.Pd SMPN 2 Tanjungsari

IPA
Kab. 2 Rizal Firmansyah, S.Pd. SMPN 1 Sukasari
Sumedang 3 lis Rita Wadiawani, S.Pd. SMPN I Sumedang
IPA
4 Santy Nurmalasary, S.Pd SMPN 7 Sumedang
5 Dra. AniAmiyati SMAN 10 Bandung
Fisika
6 Sakim, S.Pd , M.Pd. SMAN 7 Bandung
7 Agus Ferdiana, S.Pd, SMAN 4 Bandung
Kimia
Kota 8 Neneng Lilih Hayati, S.Pd, SMAN 13 Bandung
Bandung o Siti Zumrohatin, MM.Pd, SMAN 7 Bandung
Biologi
10 Dida Firgiawan, M,Pd. SMAN 8 Bandung
11 Mardiana, S.Pd SMPN 1 Bandung
IPA
12 Dwi Kustianti, S.Pd. SMPN 48 Bandung
13 Drs. Akhmad Alamsyah SMAN 3 Cirebon
Kimia
14 Solehudin SMAN 2 Cirebon

Kab, 15 Usman SMAN 1 Cirebon

Fisika
Cirebon 16 Ade Sukarna SMAN 1 Cirebon
17 lwan SMAN B Cirebon
Biologi
Provinsi 1B Hasan Jazili SMAN 5 Cirebon
Jawa Barat 19 Sudarno SMPN 2 Cibungbulang
Kab. Bogor IPA
20 lsnaini Cahyanto SMPN 3 Leuwiliang
21 Drs. Adang Suherman SMAN 7 Bogor
Kimia
22 Dra. Junia Astiningsih SMAN 4 Bogor
23 Hasan Salim, S.Pd SMAN 1 Bogor
Kota. Bogor Fisika
24 Dede, S.Pd SMAN 2 Bogor
25 Drs. Dadi SMAN 4 Bogor
Biologi
26 Dra. UmiSuryaningrum SMAN 3 Bogor
27 EriSukwana SMAN 1 Manonjaya
Kimia
28 Wahyu Mulyadi, S.Pd. SMAN 1 Cikatomas
29 Asep Risris, S.Pd. SMAN 1 Cigalontang
Biologi
Kab. 30 Susanti, M.Pd SMAN 1 Karanqnunggal
Tasikmalaya 31 Saefudin Syah Aras, M.Pd. SMAN 1 Jatiwaras
Fisika
32 0dang Sobarman SMAN 1 Manoniaya
33 Suryati SMPN 1 Ciqalontanq
IPA
34 Riyadi Priambodo, M.Pd. SMPN 1 Padakembanq
35 Dadanq Darmawan, M.Pd SMPN 6 Ciamis
Kab. Ciamis IPA
36 Lili Abdullah Rozak, S.Pd. SMPN 6 Ciamis
37 Sigit Nurwanta SMAN 1 Yogyakarta
Biologi
Provinsi Kota 3B Sri Utari SMAN B Yogyakarta
DIY Yogyakarta 39 Supriyana SMAN 5 Yogyakarta
Fisika
40 lrwan Yusuf SMAN 5 Yogyakarta
 Provinsi Kab./Kota Nama MGMP No Nama AsalSekolah

41 Muslimah SMAN 3 Yogyakarta

Kimia
42 Eny Triastuti SMAN 1 Yogyakarta
43 Herman Mursito, M,Pd SMPN 10 Yogyakarta
IPA
44 Siswanto, M.Pd SMPN 1 Yogyakarta

Kab. 45 Khasbi Khamdan, S.Pd SMPN 1 Sleman

IPA
Sleman 46 Sih Narman, M.Pd SMPN 4 Gamping
Kab. 47 Sigit Suryono, S.Pd., M.Pd. SMPN 1 Wonosari
Gunung IPA
48 lmam Wicaksono, S.Si., M.Pd SMPN 3 Panggang
Kidul
49 Wiwik lndah Kusumaningrum SMAN I Semarang
Kimia
50 Dian Wulandari SMAN 2 Semarang

Provinsi Kota 51 Suyanto, S.Pd., M.Pd SMAN 4 Semarang

Fisika
Jawa Tengah Semarang 52 Dwi Muh Fajar Basuki, M. Pd SMAN 12 Semarang
53 Anshori SMAN 2 Semarang
Biologi
54 Ririn Masrikhah, S.Si., M.Si SMAN 4 Semaranq
Kab. 55 Edy Siswanto, S.Pd SMPN 1 Purwoharjo
IPA
Banyuwangi 56 Hafit juliardi, S,Si SMPN 1 Genteng
57 HusnulChotimah SMAN 1 Bojonegoro
Kimia
5B Wiwik lstikomah SMAN 3 Bojonegoro

Kab 59 lda Mintarina Nulfita SMAN 1 Padangan

Fisika
Bojonegoro 60 Nanik Mubiyati SMAN 4 Bojonegoro
61 M. Husin SMAN 1 Dander
Biologi
62 Nyamini SMAN 2 Bojonegoro
Ahmadi Ma'sum Rahmatul lman,
63 SMAN 1 Parengan
Kimia S.Pd
64 Jayahadi, S.Pd. SMAN 1 Tuban

Provinsi 65 Dra, Dewi lnsani SMAN 1 Tuban

Kab. Tuban
Fisika
Jawa Timur 66 Dakri, S,Pd SMAN 5 Tuban
67 Drs. lndro Bayuwono SMAN 1 Tuban
Biologi
68 Wahyu Sulistorini, M,Pd SMAN 2 Tuban
69 KhoirulHaniin, S.Pd. SMAN 3 Malang
Fisika
70 Salis Ahda, M.Pd. SMAN 4 Malang
71 Dewi lndahsari, M.Pd. SMAN 1 Malang
Biologi SMA Muhammadiyah 1
72 lndah Qurotu Aini
Kota Malang Malanq
73 Laksmi Purnajanti SMAN 2 Malang
Kimia
74 Fadilah UtamiP, S.Pd., M.Si SMAN 5 Malang
75 Himawan Darmo Siswanto SMPN 14 Malang
IPA
to Ahmad Jamil SMPN 21 Malang
M uh. Aft urizalinur Adaminata,
77 SMAN 1 Labuhan Haji
Kimia S.Pd., M PK|M
7B Kuswantoro, S. Pd., M.Pd. SMAN 1 Selong
Kab.
Lombok 79 Sugeng, S.Pd SMAN l Aikmel
Fisika
Timur 80 Baiq. SitiMaryam, S.Pd SMAN 1 Selong

81 H. Artajab, M.Pd SMAN 1 Pringgabaya

Biologi
82 Hj,Apon Purnamasari, M.Pd SMAN 1 Selong
B3 Masyhudin, M.Pd. SMAN 1 Kota Bima
Kota Bima Kimia
B4 Ertin, S.Si SMAN 1 Kota Bima
 Provinsi Kab./Kota Nama MGMP No Nama AsalSekolah

85 Drs, Anwar, M.Pd. SMAN 1 Kota Bima

Biologi
86 Lily Nurlaely, S.Pd SMAN 1 Kota Bima
87 Bambang Setiawan SMAN 5 Kota Bima
Fisika
Provinsi 88 YudiAnanto SMAN 1 Kota Bima
Nusa Tenggara 89 Jufri, S.Pd SMPN 9 Kota Bima
IPA
Barat 90 Yunus Raepunya, S Pd SMPN 8 Kota Bima
91 Muhammad lhsan, S.Pd SMAN 1 Dompu
Kimia
92 Rodin, S,Pd. SMAN 1 Dompu
93 Muhammad lhsan, S.Pd SMAN 1 Dompu
Biologi
94 Eva Patriani, S,Pd., M.Pd SMAN 2 Dompu
Kab. Dompu
95 Agus Dedi Suhardiman, S,Pd SMAN 1 Dompu
Fisika
96 Arifin, S.Si, SMAN 1 Manggelewa
97 KhairulAmar, S.Pd SMPN 2 Dompu
IPA
98 Mukanamah, S.Pd SMPN 1 Dompu

Kota 99 lkhsan SMPN 5 Mataram

IPA
Mataram 100 Lina Budiartiasih SMPN 11 Mataram
I Gusti Ngurah Arjana, S.Pd.,
101 SMAN 2 Denpasar
Kimia M.Pd
102 Gede SandiS.Pd., M.Pd. SMAN 5 Denpasar
Kota 103 lNyoman Suarta, M.Pd, SMAN 4 Denpasar
Biologi
Denpasar 104 I Wayan Tisnawan, S.Pd., M,Pd SMAN 8 Denpasar
105 Drs. I Ketut Mudita, M.Pd. SMAN 7 Denpasar
Fisika Dr. Drs. I Gusti Nyoman Swardika,
106 SMAN 1 Denpasar
Provinsi M.Pd.
Bali 107 Drs,lda Bagus Heru Suandita SMAN Dawan Kelungkung
Kab,
Biologi SMAN 1 Semarapura
Klungkung 108 I Gusti Ketut Putra S.Pd
Klunqkuno
Kab. 109 Drs. lWayan Suarthama SMAN 1 Tabanan
Fisika
Tabanan 110 Drs. Nyoman Wardana, M.Pd. SMAN 1 Tabanan
I Gede Ngurah Dharma
111 SMAN Kuta Utara
Kab. Badung Kimia Setyawan, S.Pd,, M,Pd.
112 ZainalAbidin SMAN 1 Mengwi
113 Harsono, S.Pd. SMAN 1 Sampit
Fisika
114 Hadi Kurniawan, S.Pd. SMAN 3 Sampit
115 Mieke Nurhayati, S.Pd SMPN 1 Mentaya Hilir Utara
Kab. IPA
Provinsi 116 Suwirno, S.Pd I SMPN 3 Mentaya Hilir Utara
Kotawaringin
Kalimantan Tengah 117 Cita lndira, M.Pd. SMAN 4 Sampit
Timur Kimia
118 Putri Eka Yulianthima SMAN 2 Sampit
119 Endanq Winarni, S.Pd SMAN 1 Sampit
Biologi
120 Ckristina Eka Armawati, S.Pd. SMAN 1 Sampit

Program dan lnformasi

Pus{r
**l'(
0Art r€itca
r
, M.Pd
12021986032001
 M(]MP new 090617

t
FORMAT PENDATAAN MGMP
1 Provinsi
2 Kab/Kota
3 Kecamatan
4 Nama MGMP
5 A|amat MGMP
6 Surat Penetapan dari Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota melalui Kepala UPTD
7 Tahun Berdiri
8 Mempunyai AO/ART (mohon dilampid<an)
9 Slruldur Organisasi dan Pengurus (mohon dilampi*an)
10 Sumber listrik di MGMP
1 1 Sarana Kornunikasi yg teEedia

12 WaKu tempuh ke MGMP

13 Sarana Transportasi yg digunakan mayoritas .Anggota
14 Nama Ketua MGMP
15 Nama Guru lnti/lnstruktur Nasional
16 Jumlah Anggota MGMP
'17 Unit Kerla Ketua MGMP
18 Telp/HP Ketua
19 Menerima DBL (tahun dan sumbemya) Tahun... Sumber: ...
2'l Jumlah pertemuan per tahun
22 Sarana Pendukung kegiatan yg dimiliki MGMP
23 Mohon diisi data dalam tabel di bawah ini:

Kepegawaian

No. T
reflqtqtf,an
UP (Prodi)
(AktifTidak) diampu
(1) tzt (3) (4 a5) (6) (7) (8) (e) /lnl (1 1) 112\ (13) (14\ (1 5) (16) (1 7) (18) (19)
lsi nama sekolah nama 9uru Orig dengan
iumlah guru Sebutkan
Tkt Pendrdkan Diisr dengan Dnsr dengan Drisr dengan Diisi bila pd Diisi bila pd Dirsr dengan Diisi dengan Diisi dengan
|enE kelamrn Oiisi dengan terakhir (D3. tahun perolehan program Apakah PNS, Dtsr dengan bidang studi lahun
aktif di mapel yang nama LPTK saat saat tahun
Lak alau NUPTK sl. d[): i,aeh terakhr studi apa pertama "ya ' atau apa yanq perolehan
MGMP diampu oleh atau sekarang sekarang GTY. GTTY
perempuan
masrng-
masing- sebutkan yang
Unrvers[as sedang sedang atau GTTN perolehan "trdak" tertuanq sertfikat
masing bidang lertuang melan utkan melanjutkan asr tahun penetapan terka[dengan dalam profesr
masing guru yang
anggota studinya dalam ijasah mengeluarka ke S1/D/t ke 51/O4 mulai StatUS kepemrlikan sertilikat
kelompok terakhr n rjasah Serester Prodi yang benugas / kepegawaran serlrikal pro{esr
brp? diambil apa" diangkat profesr

CONTOH PENGISIAN

48 40

dsa... dst..- dst .. dsL.. dst... dst.. dst .. dst. dst.. dst.. dst. dst,. dst. dst .. dst. dsr.. dst..

Page I
 F.06/DATTN/2010
12-Apr-L7

BIODATA PESERTA

@
Program Pengembangan dan Pemberdayaan MGMP tahun 2017
PPPPTK IPA
4 s.d 13 Juli 2017
M'
SEDEC

NO. lD Peserta/ No. UKG

Nama /Jeniskelamin LIP
Tempat tanggal lahir
NIP/Pangkat/ Golongan
NUPTK

Pendidikan terakhir/ tahun lulus

Jurusan / Tempat
Agama
Ja batan
MapelAjar
Unit Kerja/ Sekolah
Alamat Unit Kerja / Sekolah
Desa / Kelurahan

Kecamatan
Kab / Kodya
Propinsi
Telepon / HP

E-mail

Organisasi Profesi KKG / MGMP / KKKS / KKPS / MKKS I MKPS /

Status Ketua / Sekretaris / Bendahara / Anggota
Nama Gugus / Pokja
Alamat
NPWP

......, Juli 2017

3x4
ata u
4x6