KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBAIIGAN DAII PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan Diponegoro No- 12 Telp. 022 423r1gl Fax. 022 4207922 Bandung 40115
Laman : http://p4tkipa.kemdikbud.go.id e-mail : p4tkipa@kemdikb-ud. go.id

Nomor | 235/Bt2/PPl2Ot9 30 Januarl 2019

Lampiran : l berkas (Lampiran 1s.d. 7)
Perihal : Pengumuman Hasll Seleksl program pelatihan Guru ke Lsar
tlegerl Tahun 2019

Kepada Yth.
L. KepaJa oinas Pendidikan provinsi
2. Kepala Dinas pendidikan Kabupaten/Kota
(terlampir)

Menindaklanjuti surat Direktur Jenderal Guru dan Tenaga xependidikan Nomor ou4/8,84/GT/2019, tanggal 29 Januari
2019, tentang Program Pelatihan Pendidik dan Tenaga Kependidikan ke Luar Negeri
Tahun 2019, pusat pentembangan dan
Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan llmu Pengetahuan Alam (pppprK
tpA) telah melaksanakan seleki dan
memilih 40 (empat puluh) Guru IPA dari seluruh lndonesla darl berbagai jenjang yang
mernenuhi kriterla untuk menglkutl
Program Pelatihan di Luar Negerisebagai berikut.

No Nama Program Pelatihan Jodwol

lnstitusi Pelaksana
Pre Depafture Pelaksanaan Post Depofture
1 Scie nce Tedchers Tmining lor tmproving Charles Darurin
Competence of Development ol Digitol University,
25 - 28 Feb I- 22 Maret 24 - 27 Maret
Content using MOOCS Fmmework shott cou9e 2019 zoLg 20L9
Australia
2 Trolning of lndonesionScience feochers on Hiroshima 25 - 28 Feb |- 22 Marct 24 - 27 Marct
lnquiry Bosed Educotion ond STEM Leornin s University, Jepang 2019 2019 2019

B€rkenaan dengan hal tersebut di atas, kami mohon bantuan Bapak/lbu Kepala
Dinas pendidikan provinsi/Kabupaten/Kota
untuk dapat mengijinkan, menugaskan, dan membantu nama-nama terlampir untuk melengkapi pemberkasan persyaratan
yang diperlukan dalam mengikuti program
Peletihan guru ke luar negeri, sesuai dengan nama program pelatihan dan
jadwal di atas.
Kami mohon yang bersangkutan agar seteE menglrlmkan dokumen/berkas (lampiran 3) dalam bentuk ha rdcopy dan sofi
J?re. Dokumen/berkas hardcopy diki mkan ke alamat:
panltla progrrm peletlhan Guru ke Luar ,{egeri Tahun
2019
pppp|rx lpA, Jalan Dlponetoro Io. 12
Bandunt rlolls, Jawa Barat
Berkas/dokumen so./tfle yang harus dipenuhi, dikirim melalui email: p4thlpa@kemdlkbud.go.ld sesuai
dengan tampiran 3.
untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi narahubung kami: tbu Trimukti (085222689424), Bapak Royani
(081322081023), atau Renaldo Sentosa (081288009724). Atas perhatian dan kerja
sama yanS baik, kami ucapkan terima
kaslh.

trJtK4 Kepala,-

Dr M.si4
NtP. 19s909021983031002

lGmbr6an Yti!
1. Dlaehur Jenderdl Guru den Tenata (ependidikan
2. S€kretarls oltjen GTX
3. Kepala Sekolah yan8 be.sangkutan
Lampiran 1. Surat No. 235181.2/pp /201,9

Kepada Yth Kepala Dinas pendidikan provinsi

1. Aceh 9. Nusa Tenggara Barat
2. Bali 1.0. Nusa Tenggara Timur
3. Jambi 11. Papua
4. Jawa Barat 12. Papua Barat
5. Jawa Tengah 13. Sulawesi Selatan
6. Jawa Timur 14. Sumatera Barat
7. Kalimantan Tengah 15. Sumatera Utara
8. Maluku

Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota:

1. Kab. Bandung 9. Kab. Sleman
2. Kab. Banjar 10. Ka b. Su kabu mi
3. Kab. Banyuwangi 11.. Kab. Sumedang
4. Kab. Bogor 12. Kota Ambon
5. Kab. Garut 13. Kota Band ung
6. Kab. Gunung Kidul 14. Kota Gorontalo
7. Kab. Kediri 15. Kota Tarakan
8. Kab. Sintang
 Lampiran 2. Surat No. 235lB12 /PPl2}t9

. Daftar Nama Peserta yang mengikuti pelatihan

A. Science Teachers Training for lmproving Competence of Development of Digital Content using MOOCs
Framework short course di Darwin, Australia.

Nama Jenjang/ Mapel I nstansi Kabupaten/ Kota Provinsi

1. Zainal Abidin, S.Pd SMA/Kimia SMAN 1 Mengwi Kab. Badung Bali
2 Agung Vendi Setyawan, SDN Tamanan 2
SD/Guru Kelas Kab. Sleman D. l. Yogyakarta
S. Pd.SD. Kalasan Sleman
3 SDN No.89
Zefrin, M.Pd SD/Guru Kelas Sipatana Kota Kota Gorontalo Gorontalo
Gorontalo
4 Wagiyanti, S.Si SMA/Fisika SMAN 5 Merangin Kab. Merangin Jambi
5 Fajar Sidiq Setiawan, SDN Sukamakmur
Guru Kelas Kab. Bogor
M.Pd. 02 Kab. Bogor
6 SMPN 7
Santy Nurmalasari, S.Pd. sMP/rPA Kab. Sumedang
Sumedang Jawa Barat
1 Abdul Azis Rahman, SMPN 2
sMP/rPA Kab. Sukabumi
M.Pd. Kadudampit
8 Dida Firgiawan, M.Pd SMA/Biologi SMAN 8 Bandung Kota Bandung
9 SMAN 2
Nikmatil Hasanah, S.Pd. SMA/Kimia Kab. Situbondo
Situbondo
Jawa Timur
10 Akhmad Darmawan,
SMA/Biologi SMAN L Muncar Kab. Banyuwangi
S.Pd., M.P.
tt Tri Novita lndriyati Guru Kelas
SDN 29 ldai
Kab, Sintang
Kalimantan
Si nta ng Ba rat
t2 SMAN 1
Arifin, S.Si SMA/Fisika Kab. Dompu NTB
Manggelewa
13 Arif Darmadiansah,
SMA/Bioloei SMAN Probur Kab. Alor NTT
S.Pd,
t4 SMA Negeri 16
Gema Eferko Putri, S.Pd SMA/Fisika Kota Padang
Pada ng
Sumatera Barat
15 Yunis Eka Putra, S.Pd., SMAN 12
SMA/Kimia Kab. Sijunjung
M.Pd. Sijunjung
B. Training of lndonesian Science Teachers on lnquiry Based Education and,STEM Learning di Hiroshima,
Jepa
Nama Jenjang/ I nstansi Kabupaten/ Kota Provinsi
Mapel
t Kyky Syafredi, S.Pd., M.Pd SMA/Fisika SMAN 1 Langsa Kota Langsa Aceh
2 SMA lT Darul Ulum
Mira Fitriana, S.Si SMA/Biologi Kab. Aceh Besar
Umar Faruq
3 lmam Wicaksono, S.Si., M.Pd sM P/r PA SMPN 3 Panggang Kab. Gunung Kidul Yogya ka rta
4 SD/Guru SDN 1 Tarogong Jawa Barat
Ariana Kab. Garut
K€las Ga rut
5 SD/G u ru
Haviz Kurniawan SDN 53 Bandung Kota Bandung
Kelas
6 SMPN 1
Devi Ronawati SM P/I PA Kab. Bandung
Cangkuang
7 SMA Pesantren
Dra. lis Dewi Kurnia, M.M SMA/Kimia Kab. Tasikmalaya
Cintawana
8 SMA Jawa
Endang Trisniati, S.Pd SMA/Kimia Muhammadiyah Kab. Magelang Tengah
Borobudur
9 Wiwik lndah Kusumaningrum,
SMA/Kimia SMAN 9 Semarang Kota Semarang
S.Pd, M.Pd
10 Hafit Juliardi, S,Si sMP/rPA SMPN 1 Genteng Kab. Banyuwangi Jawa Timur
11 SD/Guru
Endah Wahyuningsih,S.Pd.l SDN Jambangan Kab. Kediri
Kelas
t2 SD/Guru SDN 09 Sungai Kalimantan
Julia Roli Sennang Banurea Kab. Sintang
Kelas Seria Ba rat
13 SMP Negeri 3 Kalimantan
Candi Alison, S.Pd., M.Pd SMP/IPA Kab. Banjar
Mataraman Selatan
1.4 SMA Negeri 1 Kalimantan
Yeprina Prihatini Asie, S.Pd SMA/Fisika Kota Palangkaraya
Pa la ngka raya Tengah
15 SMAN 2 PAngkalan Kab. Kotawaringin
Evita Waindriyani, S.Pd SMA/Biologi
Bun Ba rat
t6 Kab. Kotawaringin
Christina Eka Armawati SMA/Biologi SMAN l Sampit
Timur
1.7 SMP NegeriT Kalimantan
Ernawati, S.Si SM P/I PA Kota Tarakan
Tarakan Uta ra
18 SMP Negeri 17 Maluku
lzac Ronald Sarioa, S.Pd SM P/I PA Kota Ambon
Ambon
19 Wandi Yusuf Bugis SMA/Biologi SMAN l Tayando Kota Tual
20 HilmiSetia Hati, S.Pd SMA/Fisika SMAN 2 Selong Kab. Lombok Timur NTB
21. Suprapto, S.Pd., M.Si. SMA/Biologi SMAN 3 Jayapura Kota Jayapura Pa pua
22 SMA Negeri9 Kab Papua
Sakka Jamaluddin, S.Pd SMA/Fisika Kab. Sorong
Sorong Ba rat
23 SMAN 2 Kab. Pangkejene Sulawesi
Suriani, S.Pd., M.Pd. SMA/Fisika
Pangkajene Kepulauan Selata n
24 SMA/Kimia Sumatera
Wiranda, S.Pd, M.Si
SMAN 2 Padang Kota Padang Barat
25 SMA/Kimia SMA Negeri l Sei Kab. Batu Bara Sumatera
Eva Kusuma Dewi, S.Si., M.Si.
Su ka Utara
Lampiran 3. Surat No. 235/812 /pp/201.9

Berkas/Dokumen yang harus dipenuhi :'

A. Kirim via email (dalam bentuk scan/softfile)

I
2. Paftar.Riwayat Hidup (format terlampir);
Kesediaan Diseminasi (format tertampir);
3 Surat Ijin Dinas (format terlampir);
4' Surat Perkiraan Biaya (format ferlampir. isi bagian A saja, biayadikosongkan,
dan di-ttd);
1 Kartu?egawai (bagi PNS) yang dile[alisir olei atasan;
s,urat Tuga; dari Dinas pendidikan piovinsi/Kabupaten/Kota;
9
7. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
8. Kartu Keluarga (KK);
9. Akta Lahir;
10. Akta Nikah (bagi yang sudah menikah);
11. Ijazah Pendidikan Terakhir;
12. NPWP
13. Paspor
LI.Ua,
yang masih berlaku minimal I tahun kedepan;
14. Dinas_jika ada (baik yang masih berlaku atau yang sudah tidak berlaku)
lupt_gt
15. Pas Photo terbaru (untuk paspor Dinas):
a. Berwarna, ukuran 4 x 6 berlatar belakang putih
b. Tidak boleh terlihat gigi
c. Tidak boleh berkacamata
d' Pria mengenakan kemeja, jas dan dasi, dan tidak diperkenankan memakai topi atau
pecl
e. Wanita mengenakan pakaian rapi dan sopan.
f. Bagi wanitayangmemakai jilbab, jilbabtidak diperkenakan berwarna putih
g. Bagi wanita yang tidak memakai jilbab, telinga harus terlihat
t6 Pas Photo terbaru (untuk visa): (Ukuran foto pilih salah satu saja sesuai dengan negara
tujuan tempat pelatihan)
a. Berwarna dan berlatar belakang putih, 80oh tampak wajah
b. . ukur4n 3,5 x 4,5 (Australia)
c. ukuran 4,5 x 4,5 (Jepang)

Catatan:
1. Persyaratan di atas mohon dikirim berupafile format jpg, png atau pdf
2. File dikirim melalui email dengan subject 'onama gurujrogram pelatihan" contoh
aldo_iblstem atau aldo_mooc, kirim ke p4tkipa@kemdikbud.go.id
3. Kelengkapan administrasi diberi nama per file.
Contoh : - aldojasporjpg
- aldo_KKjpg
- aldo_KTPjpg
B. Kirim via Pos
Daftar.Riwayat Hidup (format terlampir);
I
2. Kesediaan Diseminasi (format terlambir)l
3 Surat Ijin Dinas (format terlampir);
4' Surat Perkiraan Biaya (format ttrlampir isi bagian
4 r^j1, biaya dikosongkan,
Kartu Ppgaw{ (bagi pNS) yang dilJgalisir - ---e---'- dan di-ttd);
t6. Fotocopy
Surat Tugas pendidikan;-
dari Dinas
oieh atasan;

7 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTp);

q Fotocopy Kartu Keluarga (KK);
9. Fotocopy Akta Lahir;
10. Fotocopy Akta Nikah (bagi yang sudah menikah)
;
1 1. Fotocopy ljazah Pendidikan Terakhir;
12. Fotocopy NPWP

llrJuu asli (bukan fotocopy) yang masih berlaku minimal I tahun kedepan;
13. Paspor
14. Pasp_or Dinas asli (bukan fotocopy) baili yang masih berlaku atau yang sudah ildat Uertat<u;
15. Pas Photo terbaru :
a. Berwarna, ukuran 4 x 6 sebanyak 4lembar berratar belakang putih
b. Tidak boleh terlihat gigi
c. Tidak boleh berkacamata
d. Pria mengenakan kemeja, jas dan dasi, dan tidak diperkenankan memakai topi atau
pecl
e. Wanita mengenakan pakaian rapi dan sopan,
f. Bagi wanita yang memakai jilbab, jilbab tidak diperkenakan berwarna putih
g, Bagi wanitayangtidak memakai jilbab, telinga harus terlihat
16.Pas Photo terbaru : (Ukuran foto pilih saiah satu saja sesuai dengan negara tujuan tempat
pelatihan)
a, Berwarna dan berlatar belakang putih, 80Yo tampak wajah
b. ukuran 3,5 x 4,5 sebanyak 2 lembar (Australia)
c. ukuran 4,5 x 4,5 sebanyak 2 lembar (Jepang)
Lampiran 4. surat No. 23518!2/pp/2019

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DISEMINASI HASIL PELATIHAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N ama

NIP

Jabatan

lnsta nsi

Nomer HP
Alamat Email

dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi mendiseminasikan hasil pelatihan yang telah
d iikuti di masing-masing kabu paten/kotanya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-bena rnya dengan mem pertimbangka n segala
konseku ensinya.

2019

NIP,
Lampiran 5. Surat No. 235/812 /PP/201.9

DAFTAR RIWAYAT HIDUP T

PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI

A. Data Pemohon
Nama Lengkap (xPakai Gelar)
NIP
No. KTP *(fotokopi terlampir)
Jabatan

lnstansi
Alamat Instansi

No Paspor
Alamat Email
No. HP

B. Data Kegiatan
Jenis Kegiatan

Nama Kegiatan

Penyelenggara Kegiatan

Waktu Kegiatan

Negara Tujuan

Kota Tujuan

*(clata diatas harus diisi, apabila tidak lengkap tidak akan di proses)

.....2019

Yang bersangkutan,
Lampiran 6. Surat No. 235/872/PP/2079

Kop Dinas Pendidikan

SURAT IJIN MENGIKUTI PELATIHAN LUAR NEGERI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N ama

NIP

Jabatan

lnstansi
Nomer HP
Alamat Email
Yang merupakan Kepala Dinas Pendidikan Provin si/Kab/Kota, dari
:

Nama

NIP

lnsta nsi

proses pelatihan ke Luar Negeri yang

Mengijinkan nama tersebut diatas untuk mengikuti seluruh
2019'
diadakan oleh PPPPTK lPA, Ditjen GTK, Kemendikbud tahun
mempertimbangkan segala
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebena r-ben arnya dengan
konsekuensinya.

........2019

NIP
Lampiran 7. Surat No. 235/812 /PP/201.9

SURAT PERNYATAAN PERKIRAAN BI.{YA

PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI

A. Biaya Pemerintah
Nama Pemohon
Nama Kegiatan

Nama Instansi PPPPTK IPA

Jumlah Biaya APBN

B. Biaya Donor
Nama Instansi

C. Komponen Biaya
No. Jenis Biaya Cheklist Pemerintah Cheklist Donor Cheklist Biaya Sendiri
L
2.
Penginapan

Uang Harian
D
Uang Harian 30%

4. Transportasi Lokal

5. Uang Saku
Biaya Pendidikan
D E
6.

7. Registrasi/Pendaft aran D
8. Tiket Penerbangan (PP) D
9. Ti|<et Penerbangan -
t]
Keberangkatan
D
10, Tiket Penerbangan -
Kepulangan
t]
l1 Asuransi Perjalanan D
t2 Asuransi Kesehatan
D D
l3 Biaya Lainnya
D D
....2019
Yang bersangkutan ,

( )

*NB : (A) diisi apabila dibiayai oleh pemerintalt Saja:

(A,B,C) diisi apabita pembiayaan campuriln (Pemerintalt dan Donor)