CHECK LIST DATA / KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERMOHONAN

IZIN PENGELOLAAN LIMBAH B3 UNTUK KEGIATAN PENYIMPANAN LIMBAH B3

Pada hari : _______________ tanggal : ______ bulan : _________________ tahun : _______, telah dilaksanakan
pemeriksaan berkas permohonan Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Penyimpanan Limbah B3 dari :
1. Nama Pemohon : ............................................................................................................................
2. Alamat : .........................................................................................................................
3. Nama Perusahaan : ............................................................................................................................
4. Alamat : ............................................................................................................................
5. Status perusahaan : ...........................................................................................................................
5. No tlp/Fax : ............................................................................................................................
6. Jenis Usaha/Kegiatan : ............................................................................................................................
7. Lokasi Kegiatan : ............................................................................................................................

Adapun kelengkapan berkas yang telah diperiksa sebagai berikut:

Ada
Tidak
No Data Tidak Keterangan
Sesuai Diperlukan
Sesuai
1. Formulir Permohonan
2. Fotokopi KTP Pemohon
3. Fotokopi NPWP
4. Fotokopi Akta Pendirian Badan
Hukum/Badan Usaha dan pengesahannya
5. Surat kuasa/surat penunjukan, jika identitas
pemohon tidak sama dengan penanggung
jawab
6. Surat Pernyataan Pemenuhan Komitmen
7. Izin-izin yang telah diperoleh
a. Nomor Induk Berusaha (NIB)
b. Fotokopi Izin Pemanfaatan Ruang
c. Fotokopi Izin Lokasi
d. Fotokopi Izin Lingkungan/Rekomendasi
Amdal/UKL & UPL

e. Izin Pengelolaan Limbah B3 dengan

Komitmen yang dikeluarkan lembaga
OSS
f. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan
g. Fotokopi SIUP
h. Fotokopi Izin terkait lainnya (IU)
8. Persyaratan Teknis / Informasi kegiatan
a. Keterangan tentang
lokasi (nama tempat / letak, luas dan
titik koordinat.
b. Uraian tentang
sumber, jenis dan kode Limbah B3
yang akan disimpan.
c. Karakteristik per jenis limbah B3
yang akan disimpan.
d. Pemberian simbol &
label Limbah B3 pada setiap
kemasan limbah B3.
e. Rancang bangun tempat
peyimpanan Limbah B3.
f. Uraian tentang tata cara
penyimpanan
limbah B3 (SOP Penyimpanan
limbah B3)
g. Sistem
tanggap darurat.

h. Tata letak (layout)

saluran drainase untuk
 Ada
Tidak
No Data Tidak Keterangan
Sesuai Diperlukan
Sesuai
penyimpanan Limbah B3 fasa cair.
i. Kontrak kerjasama
dengan pihak ketiga
(Pengumpul, Pengolah,
Pemanfaat)
j. Rekomendasi dari
DLH Gresik tentang Izin Pengelolaan
Limbah B3 untuk Kegiatan
Penyimpanan Limbah B3 (Bagi
Perpanjangan Izin)

Kesimpulan : [ ] Berkas belum lengkap dan belum dapat diproses karena kurang persyaratan
berdasarkan tabel Check List

[ ] Berkas lengkap dan dapat diproses lebih lanjut

Gresik, ..........................20........
Pemohon Penerima/Pemeriksa Berkas

( ................................... ) ( ..................................... )