PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP

KABUPATEN SIDOARJO

Jalan Pahlawan No. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217

Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472
Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id
http : //www.dpmptsp.sidoarjokab.go.id

PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN

IZIN
PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN
BERBAHAYA
DAN BERACUN (LIMBAH B3)UNTUK
PENGHASIL/JASA

1. Nama Perusahaan : ___________________________________

2. Alamat Perusahaan : ___________________________________

3. Nama Pemilik : ___________________________________

4. Alamat Pemilik : ___________________________________

5. NIB : ___________________________________
 KOP PERUSAHAAN

Sidoarjo,

Nomor : ………. Kepada :

Lampiran : ………. Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal & PTSP
Perihal : Permohonan Persetujuan Kabupaten Sidoarjo
Pemenuhan Komitmen Izin di
Pengelolaan Limbah B3 SIDOARJO
Untuk Penghasil.

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Operasional Pengelolaan Limbah B3 untuk
Penghasil dengan data-data berikut:
A. Keterangan tentang pemohon
1) Nama :
2) Alamat :
3) Jabatan :

B. Keterangan tentang perusahaan

1) Nama :
2) Jenis Usaha :
3) NPWP :
4) Alamat :
5) Telp/Fax./Email :

C. Keterangan tentang Izin Pengelolaan Limbah B3 yang Diajukan:

1) Jenis Izin : Penyimpanan/Pengumpulan Skala Kabupaten
2) Sifat Izin : Baru/Perpanjangan
3) Jenis/Karakteristik Limbah:

D. Keterangan tentang Lokasi/Tempat

1) Luas :
2) Lokasi/Jalan :
3) Desa/Kelurahan :
4) Kecamatan :
5) Status Tanah :

E. Kelengkapan Dokumen yang Dilampirkan:

1) Nomor Induk Berusaha atau NIB (OSS)
2) Izin Usaha dan Izin Komersial/Operasional (OSS)
3) Izin Lokasi/Persetujuan Pemanfaatan Ruang dan IMB
4) Izin Lingkungan atau yang disetarakan dan Dokumen Lingkungan (Penetapam
Kelayakan Lingkungan/Rekomendasi UKL-UPL)
 5) Asuransi Pollution Legal Liability Policy (untuk Izin Pengumpulan Limbah B3)
6) Rekomendasi Teknis dari Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan Kabupaten Sidoarjo
7) Fotocopy kontrak kerja dengan pihak ke II (Pengumpul/Pemanfaat/Pengolah Limbah B3) yang
telah mendapatkan izin dan copy Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Penyimpanan
Limbah B3 yang akan diperpanjang (untuk sifat izin Perpanjangan).
8) Fotocopy Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Penyimpanan Limbah B3 yang akan
diperpanjang ( untuk perpanjangan).

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan apabila ternyata tidak benar, maka
kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang undangan yang berlaku.

Pemohon
Materai 6000 dan stempel

Direktur
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Nomor Telp :

Selaku penanggung jawab atas pemenuhan komitmen dari :

Nama Perusahaan/ Usaha :
Alamat Perusahaan/Usaha :
Nomor Telp.perusahaan :
Jenis Usaha/sifat usaha :

Akan melaksanakan Pemenuhan Komitmen sebagai berikut :

- Data Terlampir

Dengan target waktu penyelesaian komitmen : ……. Hari*

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia dengan sungguh-sungguh untuk
menyelesaikan seluruh pemenuhan komitmen tersebut di atas, dalam jangka waktu yang telah
ditentukan, termasuk apabila dikemudian hari yang belum tercantum dalam surat pernyataan ini. Kami
bersedia bertanggungjawab atas kerugian yang di timbulkan yang diakibatkan dari usaha dan/atau
kegiatan, serta bersedia untuk dicabut izin usaha dan izin komersial atau operasional oleh pejabat
berwenang.

Sidoarjo ,……………………………
Yang menyatakan,

Cap / Stempel Perusahaan &

Materai Rp. 6000,-

(..........................................)
 Dokumen Teknis Pemenuhan Komitmen lzin Operasional PLB3 untuk Penghasil berupa
kegiatan Penyimpanan LB3/ Usaha Jasa Pengumpul LB3 Skala Kabupaten

sesuai Lampiran Permen LHK No. 95 Tahun 2018

No Persyaratan Keterangan
1 lokasi (nama tempat I letak, luas dan titik  Nama lokasi kegiatan sesuai dengan nama
koordinat. wilayah atau daerah yang menunjukkan
keberadaan lokasi kegiatan penyimpanan
Limbah B3 sesuai dengan dokumen
lingkungan . .
 Letak & titik koordinat (sesuai peta dan
skala yang digunakan) untuk menunjukkan
batas-batas lokasi kegiatan penyimpanan
dengan dilengkapi koordinat lokasi (lintang
dan bujur)
 .Luas lokasi penyimpanan ditunjukkan dalam
satuan meter persegi yang terukur secara sah.
2 Uraian tentang sumber, jenis dan kode Diisi dengan Informasi mengenai sumber,
Limbah B3 yang akan karakteristik, dan kode Limbah B3 yang
disimpan/dikumpulkan akan disimpan/dikumpulkan dengan merujuk
ke Lampiran I Peraturan Pemerintah Nomor
1 0 1 Tahun 2014
tentang Pengelolaan Limbah B3.
3 Karakteristik perjenis limbah B3 yang Diisi dengan informasi tentang karakteristik
akan disimpan/dikumpulkan. Limbah B3 (mudah menyala, mudah
meledak, korosif, dst) Berdasarkan identifikasi
dari penghasil Limbah B3
4 Uraian tata cara pengemasan dan Menjelaskan mengenai tata cara pengemasan
pemberian simbol label (jenis kemasan, pewadahan dll) terhadap
Limbah B3. Limbah B3 yang disimpan/dikumpulkan
sesuai karakteristik Limbah B3 yang telah
diketahui identifikasinya serta pemberian
symbol label limbah B3 sesuai peraturan
Perundang-undangan.
5 Rancang bangun tempat  IMelampirkan rancang bangun fasilitas
penyimpanan/pengumpulan Limbah B3 penyimpanan yang akan dibangun. Rancang
bangun paling sedikit harus menjelaskan
tentang dimensi tempat penyimpanan
(panjang, lebar, tinggi, luas/ kapasitas,
volume) .
 Material yang digunakan untuk membangun
fasilitas tempat penyimpanan disesuaikan
dengan karakteristik Limbah B3 yang akan
disimpan/dikumpulkan
 IKondisi lantai kedap air dan kemiringan
lantai.
 V entilasi dan fasilitas penerangan.
 Saluran air yang menuju bak pengumpul .
 Dimensi bak pengumpul Limbah B3
sehingga dapat menampung ceceran dan/atau
air bekas pembersihan dan/atau air hujan
yang bersentuhan dengan Limbah B3.
 Saluran air hujan yang terpisah.
 Kondisi atap tempat penyimpanan.
 Penggunaan papan nama, simbol & label
Limbah B3 disertai Dokumentasi Fasilitas
tempat penyimpanan Limbah B3
6 Uraian tentang tata cara
penyimpanan/pengumpulan limbah B3
dan Proses perpindahan Limba B3
(Penerimaan dan Pengiriman)
7 Diagram Alir dan
narasi lengkap proses
penyimpanan/pengumpulan
Limbah B3.
Diisi dengan informasi tentang tata cara
penyimpanan Limbah B3 yang akan
dilakukan (Standar Operating
Procedure/SOP), misal penggunaan
pallet, jarak antar kemasan dll).
Diisi dengan diagram alir kegiatan
penyimpanan Limbah B3 dan lengkap
dengan neraca massa!mass balance.

8 Uraian jenis dan Oiisi dengan jenis peralatan dan

spesifikasi teknis spesifikasi teknis peralatan
Penyimpanan/Pengumpulan penyimpanan Limbah B3.
Limbah B3 dan Peraturan yang di
gunakan
gunakan
9 Sistem Diisi dengan Standar Operasional
tanggap darurat. Prosedur (SOP) tanggap darurat terdiri
dari dokumen Standar Operasional
Prosedur (SOP) Tanggap darurat beserta
dokumentasi dari jenis-jenis peralatan
tanggap darurat di lokasi kegiatan.
Dokumen Standar Operasional Prosedur
(SOP) dan Foto dilampirkan.
10 Tata letak (layout) Melampirkan tata letak (layout) serta
saluran drainase penjelasan mengenai tata letak saluran
untuk penyimpanan drainase untuk penyimpanan Limbah B3
Limbah B3 fasa cair. fasa cair di lokasi kegiatan.
.
11 Kontrak kerjasama  Diisi dengan surat kerjasama sesuai
dengan pihak jenis Limbah B3 yang disimpan
pemanfaat atau dengan izin pengolah dan/atau
pengolah Limbah B3 pemanfaat dan/atau penimbun.
 Dokumen dilampirkan.
 PAKTA INTEGRITAS
PENGURUSAN PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO

Yang bertanda tangan di bawah ini,saya :

Nama :
Jabatan dalam Lembaga/Institusi :
Nama Lembaga/Institusi :
Alamat :

Adalah benar merupakan pegawai/karyawan sebagai pemegang kuasa pengurusan izin dari
Lembaga/Institusi/Perusahaan tersebut di atas yang untuk selanjutnya bertindak atas nama
Lembaga/Institusi/Perusahaan sebagai permohonan izin.

Dalam rangka mewujudkan pelayanan prima pada DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo Pemohon Izin
menyatakan bersedia untuk :

1. Tidak menjanjikan dana atau memberikan dana atau akan memberikan kepada
petugas/pejabat DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo segala bentuk pemberian/gratifikasi atas
layanan jasa yang dimohonkan kepada DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo.
2. Tidak menggunakan jasa perantara/calo dalam hal pengurusan izin.
3. Tidak melakukan segala bentuk pembayaran tidak sah kepada DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo
dalam pengurusan perizinan,kecuali diatur dalam peraturan perundang-undangan.
4. Mematuhi standar operasional prosedur (SOP) yang berlaku dalem pengurusan perizinan.
5. Menyatakan dalam segala data, dokumen, informasi keterangan atas pengajuan permohonan
yang saya serahkan adalah benar dan tidak dalam status sengketa dengan pihak lain. Apabila
tidak benar/sesuai, maka prodak hukum yang dikeluarkan berdasarkan permohonan ini adalah
tidak sah dengan sendirinya.
6. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi PAKTA INTEGRITAS ini, saya atas nama
pribadi, lembaga/institusi/perusahaan bersedia diproses berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

PAKTA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Sidoarjo
Pada tanggal ………..,20….
Saya yang membuat pernyataan Pemohon

Cap / Stempel Perusahaan &

Materai Rp. 6000,-

(..........................................)