BA : /DLH-RlNTEKLB3/2022

PEMBAHASAN DOKUMEN PERMOHONAN RINCIAN TEKNIS TEMPAT PENYIMPANAN SEM

ENTARA LIMBAH B3

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Dua bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (22-07-
2022), di Kantor Dinas Lingkungan Hidup (DLH) Kota Sukabumi, Jl. Pemuda No. 71 Citamiang Kota
Sukabumi, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Intansi Tandatangan

Jarry Nugraha, AMKL., S.KOM. Dinas Lingkungan Hidup
Kota Sukabumi

Telah melakukan pembahasan dokumen permohonan Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3, terhad
ap:

Perusahaan : PT. Selamat Lestari Mandiri

Bidang Usaha : Showroom dan Bengkel Mobil
Alamat Kantor : Jl. KH. Ahmad Sanusi No. 111, Kel. Sukakarya, Kec.
Warudoyong, Kota Sukabumi, Jawa Barat 43135
Lokasi Kegiatan : Jl. Tegal Wangi Kel. Sukakarya, Kec. Warudoyong, Kota
Sukabumi, Jawa Barat 43135
Pihak Perusahaan

Nama/Jabatan : Sulani Indrawati / Direktur

Verifikasi dokumen terhadap permohonan izin dilakukan sebagai rangkaian dari kegiatan proses pe
rmohonan Rincian Teknis Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 PT. Selamat Lestari
Mandiri. Catatan atau verifikasi dokumen akan disajikan dalam Lampiran Berita Acara menjadi bagi
an yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
 LAMPIRAN BERITA ACARA
PEMBAHASAN DOKUMEN PERMOHONAN RINCIAN TEKNIS PENYIMPANAN LIMBAH B3
PT. SELAMAT LESTARI MANDIRI

A. UMUM
PT. Selamat Lestari Mandiri yang beralamat di Jl. KH. Ahmad Sanusi No. 111, Kel.
Sukakarya, Kec. Warudoyong, Kota Sukabumi, Jawa Barat telah mengajukan Permohonan R
incian Teknis Limbah B3 kepada Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Sukabumi, Jenis limba
h B3 yang akan disimpan di TPS LB3 sesuai dengan permohonan sebagaimana dimaksud se
banyak Enam (6) jenis kode Limbah B3 yang tercantum dalam dokumen yang dimohonkan
sebagaimana yang telampir.

B. KELENGKAPAN PERSYARATAN
Kelengkapan persyaratan Rincian Teknis yang telah/belum disampaikan, antara Iain:
N Uraian Validasi Keterangan
o.
1. Data Pemohon
A. Surat Permohonan Terlampir surat dengan nomor :
009/SLM/Kel/VII/2022

B. Identitas Pemrakarsa
a. Nama Sulani Indrawati
b. Jabatan Direktur
c. Alamat Jl. Jend Sudirman No. 76 Kel.
Gunungpuyuh, Kec. Gunungpuyuh
Kota Sukabumi

d. Nomor Telp/Fax 082310736469

e. Alamat e-mail Sugeng.baktislamet-
toyota@gmail.com
C. Identitas Pemrakarsa
a. Nama Perusahaan PT. Selamat Lestari Mandiri
b. Bidang Usaha Showroom dan Bengkel Mobil
c. Alamat kantor Jl. KH. Ahmad Sanusi No. 111, Kel.
Sukakarya, Kec. Warudoyong, Kota
Sukabumi, Jawa Barat 43135

d. Nomor Telp./Fax 0266-221800

 e. Lokasi Kegiatan (Alamat: Jalan, Jl. Tegal Wangi Kel. Sukakarya, Kec.
RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Warudoyong, Kota Sukabumi, Jawa
Kabupaten/Kota) Barat 43135

N Uraian Validasi Keterangan

o.
2 Deskripsi Kegiatan
A. Dokumen Perizinan
a. NIB 9120001102283
b. Surat kesesuaian ruang 650/559/TR/DPUPRKP2/ 2018
17 September 2018

c. NPWP Perusahaan -
d. Izin penyimpanan limbah B3 -
(eksisting)

B. Bahan baku dan bahan penolong

a. Nama bahan Terlampir
b. Pemakaian/bulan Terlampir Pemakaian perhari
c. Bentuk fisik Terlampir
d. Sifat bahan Terlampir
C. Diagram Proses Utama dan Penununjan -
g

D. Narasi/uraian proses utama produksi da -

n penunjang

3. Nama, sumber, karakteristik dan jumlah limbah B3 yang akan dikumpulkan

Tabel yang memuat Kode, Nama, Katego Jenis Limbah: Enam (6) Kode
ri, Sumber, Karakteristik, Jumlah/Bulan Limbah B3 yaitu B105d (Oli
Bekas), B110d (Kain Majun
Pelumas), B104d (Botol Bekas
Pelumas), B107d (Limbah
Elektronik), A102d (Acu), B108d
(IPAL)
4. Dokumen penjelasan tentang rencana TPS Limbah B3 yang akan dibangun sesuai
peraturan perundang-undangan
A. Lokasi TPS Limbah B3
a. Titik koordinat LS/LU dan BT loka -6°91'52" LU/LS
si Kegiatan Penyimpanan Limbah 106°90'52" BT
B3
b. Peta administrasi Kabupaten/Kota Terlampir
 yang menunjukkan lokasi rencana
usaha dan/atau kegiatan
c. Siteplan lokasi TPS Limbah B3 -
d. Penjelasan/dokumen terkait lokasi b -
ebas banjir dan rawan bencana alam
dan/atau dapat direkayasa dengan te
knologi untuk perindungan dan peng
elolaan LH disertai dengan peta yang
menunjukkan bahwa lokasi tidak mas
uk ke dalam Wilayah rawan banjir da
n rawan bencana, surat penyataan b
ebas banjir dan surat penyataan beb
as bencana

B. Desain konstruksi dan rancang bangunan Fasililtas Tempat Penyimpanan Limbah B3

a. Deskripsi tempat penyimpanan limba -
h B3 (bentuk fasilitas penyimpanan)
b. DED Tampak Depan Terlampir
c. DED Tampak Samping Terlampir
d. DED Potongan -
e. Dimensi tempat penyimpanan (panja -
ng, lebar, tinggi; luas/kapasitas; volu
me)

f. Material yang digunakan untuk -

membangun fasilitas Penyimpanan
Limbah B3 disesuaikan dengan kar
akteristjk limbah B3 yang akan diku
mpulkan;
g. Kondisi lantai kedap air, tidak bergel Lantai dengan kemiringan 1%
ombang dan kemiringan lantai;

h. Ventilasi dan fasilitas penerangan, Fasilitas Penerangan : 2 Buah

Lampu LED 30 watt

i. Saluran ceceran yang menuju bak p -

engumpul.

j. dimensi bak pengumpul limbah -

B3 sehingga dapat menampung
ceceran dan/atau air bekas pem
bersihan dan/atau air hujan yan
g bersentuhan dengan limbah B
3.
 k. saluran air hujan yang terpisah. -
l. kondisi atap tempat penyimpanan s -
ementara.
m. penggunaan papan nama, simbol & l Ada
abel limbah B3.
n. Denah/layout lokasi tampak atas Terlampir
o. Kapasitas maksimum penyimpanan lim -
bah B3
C. Peralatan penanggulangan kedaruratan
a. SOP Tanggap Darurat (mencakup pen Terlampir
anganan tumpahan, kebakaran, dsb)

b. Peralatan penanggulangan keada APAR, Tempat Pembersihan

an darurat (minimal: APAR, Kotak berupa bak, Kotak P3K, dan Alat
P3K, eyewash/safety shower, spifl penangkal petir
kit, APD)
c. Dokumen Program Kedaruratan (j -
ika ada)
5. Dokumen yang menjelaskan tata cara penyimpanan dan pengemasan Limbah B3
a. SOP Penyimpanan dan Pengemasan Terlampir
Limbah B3
b. Penjelasan Pengemasan Limbah Terlampir
B3 sesuai dengan peraturan per
undangundan an
c. Jenis Kemasan Terlampir

d. Kapasitas kemasan -

e. Penjelasan mengenai simbol dan lab Terlampir

el
6. SDM Pengelola Limbah B3
a. Struktur organisasi -
b. Tenaga kerja yang memiliki kompet -
ensi di bidang Pengelolaan Limbah B
3
7. Rencana Pengelolaan Lanjutan Limbah B3
a. Nama pihak ketiga (jika sudah ada) -

b. Jenis pengelolaan limbah B3 oleh p -

ihak ketiga (pengumpul/ pengolah/
pemanfaat/ penimbun)
c. MOU dengan pihak ketiga Pengelola -
an Limbah B3 (jika sudah ada)
No. Uraian Validasi Keterangan
8. Surat pernyataan pemenuhan persyaratan lingkungan hidup
a. Memfungsłkan tempat Penyimpanan -
Limbah B3 sebagai tempat
Penyimpanan Limbah B3
b. Menyimpan Limbah B3 yang dihasilk
an ke dalam tempat Penyimpanan Li
mbah B3
c. Melakukan pengemasan Limbah B
3 sesuai dengan karakteristik Limb
ah B3 (dikecualikan untuk penyim
panan Limbah B3 kategori 2 dan s
umber sfesifik khusus)
d. Melekatkan Label Limbah B3 dan Sim
bol Limbah pada kemasan Limbah B3
(dikecualikan untuk penyimpanan Li
mbah B3 kategori 2 dan sumber sfesi
fik khusus)
9. Surat Pernyataan Kewajiban pemenuhan rincian teknis Penyimpanan Limbah B3
a. Melakukan identifikasi Limbah B3 ya -
ng dihasilkan
b. Melakukan pencatatan nama dan ju
mlah Limbah B3 yang dihasilkan
c. Melakukan Penyimpanan Limbah B3
sesuai dengan ketentuan
d. Melakukan Pemanfaatan Limbah B3,
Pengolahan Limbah B3, dan/atau Pe
nimbunan Limbah B3 yang dilakukan
sendiri atau menyerahkan kepada Pe
ngumpul Limbah B3, Pemanfaat Lim
bah B3, Pengolah Limbah B3, dan/at
au Penimbun Limbah B3
e. menyusun dan menyampaikan lapor
an Penyimpanan Limbah B3

C. Tindak lanjut :
A. Mohon dilengkapi lampiran-lampiran perihal :
- NIB
- SKRK
- NPWP
- Surat Pernyataan terakit lokasi bebas banjir dan becana alam
- Surat Pernyataan Pemenuhan Persyaratan Lingkungan Hidup
- Surat Pernyataan Kewajiban Pemenuhan Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3
B. Diagram Proses Utama, Narasi Proses Utama, Deskripsi Tempat Penyimpanan LB3 dan
Fasilitasnya, Desain Potongan Bangunan, Dimensi bak pengumpul, Saluran ceceran ke bak
pengumpul, Saluran air hujan terpisah, kondisi atap, Kapasitas maksimum penyimpanan LB3
, Kapasitas Kemasan, dan SDM Pengelolaan Limbah B3 belum ada